陳素珍 林秀如 黃 蕤 翁云欽 鮑小燕

（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院，福建 福州350025）

目前，中國慢性乙型肝炎患者約為2000萬人[1]，其中近25%～30%慢性乙型肝炎患者可發(fā)展為肝硬化，15%肝硬化可發(fā)展為失代償期肝硬化[2]，出現(xiàn)上消化道出血，肝性腦病，腹水等并發(fā)癥。由于病程漫長反復(fù)，患者不僅遭受身體上的痛苦，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，而且還受到不同于其他慢性病的歧視[3]，不利于患者健康的恢復(fù)。而護(hù)理需求是了解患者有能力支付的護(hù)理資源愿望。包括購買力與使用護(hù)理資源愿望兩個(gè)條件[4]。本研究旨在了解患者的護(hù)理需求及影響因素，為制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象：采用方便抽樣選擇于2016年7月至2017年7月三級(jí)甲等傳染病醫(yī)院收治的120例乙型肝炎肝硬化腹水患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)篩選符合《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南更新版》的標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡：18～70歲，神志清醒、感覺及語言表達(dá)能力正常，有一定的閱讀能力，能完成量表的填寫工作；③既往和現(xiàn)在無重大精神疾患和意識(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并酒精性肝病、其他病毒性肝病、肝癌、吸毒者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬及患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：經(jīng)檢索，國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的乙型肝炎肝硬化腹水患者的護(hù)理需求調(diào)查表，故根據(jù)健康促進(jìn)模式[6]、參考文獻(xiàn)[4,7]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，自行設(shè)計(jì)乙型肝炎肝硬化腹水患者的護(hù)理需求調(diào)查表，問卷分三部分：①一般資料，包括性別、年齡、文化程度、月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型等；②患者疾病資料，包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、Child-Pugh分級(jí)等；③護(hù)理需求因子，包括治療性護(hù)理、宣教性護(hù)理、心理護(hù)理、健康促進(jìn)四個(gè)維度，飲食營養(yǎng)宣教、藥物指導(dǎo)、檢查指導(dǎo)、操作指導(dǎo)、心理護(hù)理、疾病知識(shí)宣教、病情動(dòng)態(tài)變化、入院指導(dǎo)支持、出院指導(dǎo)支持、出院隨訪等共10個(gè)條目，采用四級(jí)評(píng)分法：非常需要=3分，一般=2分，無所謂=1分，不需要=0分。并請臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理，流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)共5位專家，均為副高及以上職稱對問卷內(nèi)容進(jìn)行審核修訂與評(píng)定，測量內(nèi)容效度，CVI為0.92。經(jīng)10例小樣本預(yù)試驗(yàn)，調(diào)查表內(nèi)部一致性Cronbach's α值為0.872。④指導(dǎo)方式的選擇：專業(yè)咨詢、面對面指導(dǎo)、公共課、書與宣傳冊、宣傳欄、微信、提問時(shí)回答即可、其他。

1.2.2 調(diào)查方法：由研究者本人向患者發(fā)放調(diào)查表，用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明調(diào)查目的、內(nèi)容和填寫方法，患者知情同意后以不記名方式填寫。調(diào)查用時(shí)10分鐘左右，本次研究共發(fā)放調(diào)查表120份，回收有效問卷120份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用R語言進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用 s描述計(jì)量資料，頻數(shù)、構(gòu)成比描述計(jì)數(shù)資料；采用成組t檢驗(yàn)或單因素方差分析比較不同特征患者護(hù)理需求得分情況；采用多元逐步線性回歸分析乙型肝炎肝硬化腹水患者護(hù)理需求的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的基本資料：120例研究對象中，年齡為18～70（51.47±11.83）歲，男93例（78%），女27例（23%）；學(xué)歷：小學(xué)49例（41%）中學(xué)或高中60例（50%），大學(xué)及以上11例（9%）；BMI：低于正常值（＜18.5）7例（6%），正常63例（53%），高于正常值（≥24）50例（42%）；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)43例（36%），B級(jí)49例（41%）C級(jí)28例（23%）。見表1。

2.2 患者的護(hù)理需求情況：乙型肝炎肝硬化腹水患者的護(hù)理需求平均得分為（2.33±0.81），護(hù)理需求各因子得分情況及排序見表2。

2.3 指導(dǎo)方式：專業(yè)咨詢26例（22%）、面對面指導(dǎo)104例（87%）、公共課14例（12%）、書與宣傳冊52例（43%）、宣傳欄12例（10%）、微信42例（35%）、提問時(shí)回答即可14例（12%）、其他：每天下午心理輔導(dǎo)2例（2%）。

2.4 單因素分析：經(jīng)過成組t檢驗(yàn)或方差分析，不同的職業(yè)、收入、陪護(hù)及Child-Pugh分級(jí)影響護(hù)理需求，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同的性別、籍貫、年齡、婚姻、學(xué)歷、醫(yī)療支付、BMI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.5 多因素分析：為深入了解影響患者護(hù)理需求的因素，分別以護(hù)理需求各維度為因變量，以表3中患者的不同特征作為自變量進(jìn)行多元逐步線性回歸分析。自變量都采用啞變量編碼方式，具體的變量賦值見表4。引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。結(jié)果見表5。

2.6 變量貢獻(xiàn)率：因醫(yī)療支付沒有在影響因素中出現(xiàn)，但在多因素分析中又呈現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為深入了解醫(yī)療支付這一變量，進(jìn)行貢獻(xiàn)率分析，結(jié)果顯示：貢獻(xiàn)率排序從高到低依次為Child-Pugh分級(jí)、醫(yī)療支付、收入、職業(yè)、陪護(hù)。見表6。

表1 研究對象的基本資料（n=120）

表2 護(hù)理需求各條目的得分情況及排序（分，x-±s）

3 討 論

3.1 護(hù)理對象人群特征的指導(dǎo)意義：患者年齡比例分布最多的是41～65（51.47±11.83）歲階段的中年已婚男性，中等學(xué)歷（高中或中專學(xué)歷）月收入（3千元以下）的農(nóng)民為主，陪護(hù)者主要為家屬，醫(yī)療保險(xiǎn)形式主要以新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民保為主，病情中等，BMI顯示大多正常，BMI偏高比偏低的患者更為多見，所以在實(shí)施醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中要充分考慮護(hù)理對象的人群特征，提供通俗易懂的宣教方式，干預(yù)方法以簡單、經(jīng)濟(jì)、易執(zhí)行為導(dǎo)向，充分調(diào)動(dòng)陪伴家屬的力量來輔助強(qiáng)化干預(yù)效果。

3.2 護(hù)理需求影響因素分析：從表2可以看出患者對臨床護(hù)士的護(hù)理需求程度高（2.33±0.81），其中治療性護(hù)理中的用藥指導(dǎo)需求最高（2.63±0.52），并且沒有1例患者認(rèn)為不需要，檢查指導(dǎo)排名第三，這與患者入院后急于通過使用藥物緩解癥狀，通過各項(xiàng)檢查明確疾病現(xiàn)況程度有關(guān)，另外患者對宣教性護(hù)理中的飲食營養(yǎng)宣教也處于高關(guān)心（2.62±0.57），雖然均值排序第二，但是選擇非常需要的例數(shù)最多，共78例，占65%。隨著疾病進(jìn)展，合成功能減弱，患者可發(fā)生糖原合成不足、低蛋白血癥、脂代謝異常等[8]，表現(xiàn)為低蛋白血癥性營養(yǎng)不良、高三酰甘油血癥等。研究結(jié)果也顯示48%的患者BMI異常，

表3 不同特征患者護(hù)理需求得分情況

表4 自變量賦值

表5 護(hù)理需求與一般資料多元逐步線性回歸分析結(jié)果（n=120）

表6 變量與貢獻(xiàn)率關(guān)系表

患者渴求通過飲食調(diào)整輔助疾病治療。

在本研究中，心理護(hù)理的需求最低，而且明顯低于其他護(hù)理需求，孫晶波曾應(yīng)用SCL-90癥狀自評(píng)量表[9]調(diào)查肝硬化患者，結(jié)果顯示患者抑郁、焦慮方面因子高于正常人[10]，這一觀點(diǎn)與Horne持有的觀點(diǎn)相同，認(rèn)為患者得慢性傳染性疾病后會(huì)陷入極度痛苦，出現(xiàn)明顯的焦慮與抑郁癥狀[11]。這一結(jié)果與本研究的低水平心理護(hù)理需求不相符，原因有兩點(diǎn)：①患者對心理護(hù)理的認(rèn)識(shí)不夠，重視度不高?；颊叱⑿睦碜o(hù)理狹隘地理解為心理咨詢，專業(yè)治療手段干預(yù)。而日常護(hù)理活動(dòng)中護(hù)士對其進(jìn)行的鼓勵(lì)、安慰卻錯(cuò)誤地排除到心理護(hù)理范疇以外。研究中無家屬陪護(hù)的患者心理護(hù)理需求低是因?yàn)樗麄儾∏檩^輕，可以自行照料，所以由病情變化所引發(fā)的焦慮也較少，偶爾的焦慮可自行緩解。②專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)有待完善。在我國護(hù)士普遍存在疲勞[12]，職業(yè)壓力大，患者表示臨床護(hù)士少，工作忙，只要護(hù)理態(tài)度好，責(zé)任心強(qiáng)，能及時(shí)解決患者提出的疑問與幫助即可。

乙型肝炎肝硬化腹水患者的影響因素有職業(yè)、收入、陪護(hù)及Child-Pugh分級(jí)。企業(yè)單位工作、收入高、自費(fèi)、無家屬陪護(hù)、Child-Pugh分級(jí)為A的患者護(hù)理需求得分較低，而省市醫(yī)保支付、Child-Pugh分級(jí)為C的患者護(hù)理需求得分較高。此外，醫(yī)療支付這一影響因素雖然在單因素中沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是經(jīng)多元逐步線性回歸分析后顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且根據(jù)貢獻(xiàn)率的分析結(jié)果醫(yī)療支付排序第二僅次于Child-Pugh分級(jí)，表明它對護(hù)理需求的影響作用還是比較明顯的。

3.3 指導(dǎo)方式的選擇：臨床工作中，患者比較喜歡的是面對面的指導(dǎo)方式，因?yàn)榉答伡皶r(shí)，溝通最有效。其次也接受書籍或宣傳冊，因?yàn)閭鞑ブR(shí)面比較廣。微信方式更受年輕人，文化程度較高患者的青睞，因?yàn)榉奖惚４妫⒖呻S時(shí)查看，尤其是網(wǎng)絡(luò)直播課，大家還可以網(wǎng)絡(luò)討論，不受地域與時(shí)間的影響。而實(shí)地的公共課受到身體因素等影響，患者常無法參加。還有部分患者，尤其是病情較重的患者，更希望能接受專業(yè)營養(yǎng)師或心理咨詢師的幫助。3.4 護(hù)理對策

3.4.1 提供篩查舉措，保障醫(yī)療安全：據(jù)結(jié)果顯示65%的患者持飲食營養(yǎng)宣教是非常需要的觀點(diǎn)，在心理護(hù)理方面，雖然總的需求分值低，但不排除極端焦慮、抑郁個(gè)案，根據(jù)“墨菲定律”定律引申的“100-1=0”的啟示[13]，為了更好的保障患者的安全，建議科室可配備臨床營養(yǎng)師及心理咨詢師進(jìn)行量表篩查，根據(jù)篩查結(jié)果制定相應(yīng)的干預(yù)措施，并定期維護(hù)。

3.4.2 培養(yǎng)專業(yè)性人才，完善護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)：擴(kuò)大護(hù)理人員隊(duì)伍，提高護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)專業(yè)隊(duì)伍，取得心理咨詢師、營養(yǎng)師、健康管理師等資格，負(fù)責(zé)病房患者的日常維護(hù)乃至出院后的隨訪服務(wù)。3.4.3 多元化健康宣教活動(dòng)的開展：建議醫(yī)護(hù)人員在健康宣教時(shí)可采用多元化健康教育[14]以適合不同特征護(hù)理對象的需求。科室可配備健康管理師，負(fù)責(zé)患者出入院時(shí)的生活幫助及健康宣教，建立微信圈，圈內(nèi)配有營養(yǎng)師、心理咨詢師、臨床專家、臨床藥師、護(hù)理人員以備為患者答疑解惑，并聘請專家開展直播間講座，在科室設(shè)置專欄宣傳，擺放書籍與刊物，以供有需要的患者傳閱或留用。

4 小 結(jié)

本研究采用量性研究方法探討分析了乙型肝炎肝硬化腹水患者的護(hù)理需求及影響因素，并提出建議。隨著信息時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療模式的改變，護(hù)理需求及舉措也發(fā)生改變。怎樣才能制定成熟準(zhǔn)確的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，需要有良好的調(diào)查與分析基礎(chǔ)，今后還可采用量性與質(zhì)性相結(jié)合的混合性研究對患者關(guān)注的飲食營養(yǎng)及心理護(hù)理方面展開系列研究，從而實(shí)現(xiàn)更好為患者服務(wù)的目標(biāo)。

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