魏鵬長(zhǎng)

（德昌縣疾病預(yù)防控制中心艾滋病科，四川 德昌 615500）

當(dāng)艾滋病病毒感染的傳播途徑發(fā)生轉(zhuǎn)變以異性傳播為首要傳播途徑時(shí)，女性感染者人數(shù)的增加必然導(dǎo)致母嬰傳播危險(xiǎn)性的增加。艾滋病母嬰傳播是指艾滋病病毒感染的婦女在懷孕分娩和產(chǎn)后、哺乳等過(guò)程中將艾滋病病毒傳染給胎兒或嬰兒，導(dǎo)致胎兒或嬰兒感染艾滋病病毒的傳播方式[1]。15歲以下的兒童感染艾滋病病毒90%是通過(guò)母嬰傳播途徑感染。在未采取任何干預(yù)措施的情況下，艾滋病母嬰傳播率為25%～48%[2]。截止到2016年12月，我縣共報(bào)告現(xiàn)住址德昌的兒童艾滋病病毒感染病例是10例，占總病例的1.2%。最大12歲，最小6個(gè)月齡。這些患兒時(shí)刻面臨著死亡的危險(xiǎn)，母嬰阻斷勢(shì)在必行。2014年9月至2016年12月，我縣共對(duì)26例艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦進(jìn)行母嬰阻斷治療，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 資料來(lái)源：資料來(lái)自《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中的子系統(tǒng)《艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)》以及母嬰阻斷中心的個(gè)案調(diào)查。為了真實(shí)、準(zhǔn)確的反映出母嬰阻斷情況，我縣最小6個(gè)月齡的艾滋病病毒陽(yáng)性嬰兒不在本次研究范圍之內(nèi)，父母在外省務(wù)工，返回進(jìn)行母嬰阻斷護(hù)理干預(yù)前被查出艾滋病病毒陽(yáng)性。

1.1.2 研究對(duì)象：26例艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦平均年齡28歲，最小17歲，以彝族農(nóng)民為主。文化主要是小學(xué)及文盲。異性傳播25例，注射吸毒傳播1例?；疾r(shí)間最長(zhǎng)的達(dá)8年，最短的分娩時(shí)被確診艾滋病病毒感染陽(yáng)性。病程階段：艾滋病病毒感染者22例，艾滋病患者 4例。初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。全部為住院分娩。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)收集的資料用Excel2003軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用描述的方法進(jìn)行分析。個(gè)案調(diào)查采用面對(duì)面隨訪(fǎng)，全程追蹤。

1.2.2 艾滋病病毒感染陽(yáng)性孕產(chǎn)婦從懷孕的第14周開(kāi)始免費(fèi)進(jìn)行三聯(lián)抗病毒治療的聯(lián)合治療，治療方案為：齊多夫定300 mg+拉米夫定150 mg+克力芝300 mg，每天2次，直至分娩。新生兒用藥治療方案：分娩嬰兒則應(yīng)盡早（6 h內(nèi)，最遲不超過(guò)12 h）開(kāi)始應(yīng)用單劑量奈韋拉平糖漿以及4周齊多夫定糖漿進(jìn)行預(yù)防性用藥。

1.2.3 新生兒在出生42 d及3個(gè)月齡后要進(jìn)行HIV-DNA檢測(cè)，兩次都為陰性者則可排出艾滋病病毒感染，1歲半時(shí)再行免疫蛋白印跡實(shí)驗(yàn)。檢測(cè)為陽(yáng)性者，后期母嬰阻斷失敗，繼續(xù)接受抗病毒治療。

1.3 觀察指標(biāo)：服藥后CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量的變化；42 d及3個(gè)月齡后兩次HIV-DNA檢測(cè)（嬰兒艾滋病病毒感染早期診斷檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性指至少兩次檢測(cè)時(shí)間間隔超過(guò)2周的早期核酸檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果）及1歲半免疫蛋白印跡實(shí)驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 用藥時(shí)間及效果觀察：26例艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦中服藥時(shí)間為6個(gè)月的有7例；6個(gè)月以下3個(gè)月以上的有4例；3個(gè)月以下到分娩前服藥的有7例；產(chǎn)后開(kāi)始服藥的有4例；不愿服藥的有4例。22例服藥病例中檢測(cè)過(guò)1次CD4+T淋巴細(xì)胞的有10例，檢測(cè)過(guò)2次CD4+T淋巴細(xì)胞的有12例。服藥后，CD4+T淋巴細(xì)胞的值有不同程度的提高，見(jiàn)圖1。

2.2 新生兒情況：新生兒出生后繼續(xù)按用藥原則進(jìn)行預(yù)防性的服藥，全部進(jìn)行人工喂養(yǎng)。26例新嬰兒完成了42 d的第1次HIV-DNA的檢測(cè)，22例嬰兒完成了3個(gè)月齡后的第2次HIV-DNA檢測(cè)，均為陰性。10例幼兒完成了1歲半的免疫蛋白印跡實(shí)驗(yàn)，結(jié)果均為陰性，見(jiàn)圖2。

圖2 26例艾滋病陽(yáng)性產(chǎn)婦護(hù)理干預(yù)及檢測(cè)情況表

3 討 論

3.1 孕產(chǎn)過(guò)程中的干預(yù)措施：艾滋病母嬰傳播可以發(fā)生在整個(gè)妊娠、分娩或哺乳的過(guò)程中?？共《局委熕幬锏膽?yīng)用+產(chǎn)科干預(yù)+人工喂養(yǎng)母嬰阻斷干預(yù)模式的有效性在26例艾滋病陽(yáng)性孕產(chǎn)婦中得到印證。第二次HIV-DAN檢測(cè)后的母嬰阻斷率為84.6%（22/26），證明母嬰阻斷護(hù)理干預(yù)是成功的?；仡櫚滩￡?yáng)性孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后這三個(gè)歷程至關(guān)重要，之前研究結(jié)果顯示[3]：宮內(nèi)傳播的比例為30%，嬰兒在產(chǎn)時(shí)發(fā)生感染的比例接近37%，產(chǎn)后喂養(yǎng)發(fā)生感染的比例為33%。①產(chǎn)前傳播：宮內(nèi)傳播即垂直傳播，病毒通過(guò)胎盤(pán)實(shí)現(xiàn)的，艾滋病病毒可直接感染絨毛膜細(xì)胞或通過(guò)破損缺口進(jìn)入胎兒循環(huán)所致。結(jié)果發(fā)現(xiàn)[4]，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)為200/mm3這個(gè)定值時(shí)，如果繼續(xù)降低細(xì)胞數(shù)，母嬰傳播率就會(huì)增加。孕婦懷孕14周時(shí)，進(jìn)行三聯(lián)抗病毒藥物的應(yīng)用，可抑制艾滋病病毒復(fù)制，減少病毒裁量，增強(qiáng)免疫功能，增加CD4

+T細(xì)胞數(shù)，可有效的阻斷宮內(nèi)傳播。②產(chǎn)時(shí)感染:提倡住院分娩。新生兒在出生后應(yīng)及時(shí)清除皮膚、黏膜、鼻腔、口腔等處的母血，羊水及分泌物，用吸耳球清理呼吸道，斷臍后盡快用流動(dòng)水沐浴5 min以上。盡量減少與母親血液和體液接觸的機(jī)會(huì)，減少受損傷的機(jī)會(huì)。處理完后，及時(shí)喂藥進(jìn)行預(yù)防性的治療。③產(chǎn)后感染：產(chǎn)后哺乳是HIV重要的傳播途徑，乳汁中艾滋病病毒檢出率高達(dá)58%[5]。提倡人工喂養(yǎng)，避免純母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。大量的研究表明[6]，混合喂養(yǎng)比純母乳喂養(yǎng)艾滋病病毒母嬰傳播危險(xiǎn)更大，原因可能是過(guò)早地給嬰兒添加食物可造成嬰兒腸道感染而增加了腸道的滲透性。因此，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬選擇正確合理的喂養(yǎng)方式，人工喂養(yǎng)是目前艾滋病病毒陽(yáng)性產(chǎn)婦的最佳喂養(yǎng)方式，免費(fèi)為其提供奶粉及相應(yīng)的關(guān)懷，給人工喂養(yǎng)提供后續(xù)的保障。

3.2 心理護(hù)理：孕產(chǎn)婦感染艾滋病涉及到嬰兒及家庭，其心理表現(xiàn)是復(fù)雜的，內(nèi)疚、憂(yōu)郁、孤獨(dú)、焦慮，此時(shí)，孕產(chǎn)期整個(gè)過(guò)程的心理護(hù)理就顯得尤為重要，護(hù)理人員給予患者理解、尊重、關(guān)懷、避免受到歧視。了解患者的需求，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理支持，提供個(gè)體化的用藥指導(dǎo)及人工喂養(yǎng)指導(dǎo)，與患者的配偶及家人進(jìn)行溝通，參與到督促服藥及護(hù)理干預(yù)中來(lái)，給予孕產(chǎn)婦足夠的重視與接納。這種親情的支持能增強(qiáng)孕產(chǎn)婦的安全感及歸屬感。樹(shù)立正確的信念，變被動(dòng)接受為主動(dòng)配合，主動(dòng)咨詢(xún)，對(duì)整個(gè)母嬰阻斷護(hù)理干預(yù)是有積極意義的。

3.2 做好職業(yè)防護(hù)：母嬰阻斷中的產(chǎn)科干預(yù)，這對(duì)護(hù)理人員來(lái)說(shuō)是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，減少職業(yè)暴露十分必要。加強(qiáng)培訓(xùn)，充分掌握艾滋病的相關(guān)知識(shí)，防止發(fā)生職業(yè)暴露及職業(yè)暴露后的處理方法，只有過(guò)硬的業(yè)務(wù)能力才能克服懼怕、畏難心理。增強(qiáng)個(gè)人防護(hù)意識(shí)，護(hù)理人員在操作前要仔細(xì)檢查皮膚、黏膜有無(wú)破損，如手指破損或身體不適應(yīng)及時(shí)更換護(hù)理人員[7]。充分利用各種防護(hù)用具和設(shè)備減少各種危險(xiǎn)，最大限度地保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦的安全。改善工作環(huán)境，減輕產(chǎn)科護(hù)理人員的工作壓力，這種壓力會(huì)影響行為的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性，降低因心理性危害而造成的職業(yè)損傷[8]。

經(jīng)過(guò)此次觀察證明：對(duì)艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦實(shí)施全面的護(hù)理干預(yù)，是能夠提高艾滋病陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量及控制降低新生兒艾滋病病毒陽(yáng)性感染率的。當(dāng)然，從資料和結(jié)果中我們也知道有分娩時(shí)才確診以及全程都不愿服藥的，如何加強(qiáng)基層三級(jí)預(yù)防保健的工作職能，提高艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦的篩查力度，對(duì)那些有抵觸情緒、不配合的艾滋病病毒陽(yáng)性孕產(chǎn)婦尋求心理專(zhuān)職醫(yī)師的幫助等，將是我們工作的重點(diǎn)及難點(diǎn)。另外，由于時(shí)間段短，樣本量小，觀察的內(nèi)容可能還有些局限，母嬰傳播情況還需進(jìn)一步的發(fā)現(xiàn)與探討。

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