侯澤宇，程曉明，李濤浪，曾峰，黃亮亮，唐應(yīng)麒，朱婷婷，田蕤

（1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 2.甲狀腺乳腺外科，3.影像科，4.病理科，貴州 遵義 563000）

1 臨床資料

患者，女性，50歲，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位性病變2 d。雙腎CT（平掃+增強(qiáng)）：左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)32 mm×44 mm軟組織腫塊影，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，考慮左腎癌。腹部彩超：左腎實(shí)性占位病變。左腎靜脈及下腔靜脈彩超未查及明顯異常。于泌尿外科行經(jīng)腹膜后腹腔鏡左腎腫瘤根治性切除術(shù)，術(shù)后病理示顆粒性腎細(xì)胞癌（T1aNxM0），輸尿管斷端、血管及周圍脂肪組織未見(jiàn)腫瘤組織累及，術(shù)后病理見(jiàn)圖1，免疫組織化學(xué)：Vimentin（+）、CD10（+）、CK低分子（+）、CK高分子（-）、CK廣譜（+）、EMA（+）、RCC（+）。術(shù)后1個(gè)月于腫瘤科復(fù)查及進(jìn)一步治療，查體：視診乳房局部皮膚無(wú)酒窩征及橘皮樣外觀、無(wú)乳頭溢液，觸診左乳頭上方可捫及一大小約45 mm×30 mm腫塊，質(zhì)硬，可活動(dòng)，左側(cè)腋窩下可捫及一大小約20 mm×20 mm淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)可，右乳及右腋窩未查及明顯異常。乳腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)：左乳外上、內(nèi)上象限及乳暈區(qū)見(jiàn)一不規(guī)則腫塊，邊界不清，增強(qiáng)后可見(jiàn)不均勻向心性強(qiáng)化，范圍約54 mm×42 mm×39 mm，考慮乳腺癌（BI-RADS 5類）；左側(cè)腋窩見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)（BI-RADS 4A類）（見(jiàn)圖2）。行左乳腫塊空心針穿刺活檢病理檢查：左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2級(jí)，并可見(jiàn)中級(jí)別導(dǎo)管原位癌成分，ER（原位癌成分+）（弱，陽(yáng)性率約15%）、浸潤(rùn)癌成分（-），HER2陽(yáng)性（IHC3+），Ki-67（約 15%+）（見(jiàn)圖 3）。于甲乳外科行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)中冷凍切片報(bào)告：前哨淋巴結(jié)（1/7）枚轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理：左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2級(jí)，大部分為高級(jí)別導(dǎo)管原位癌（并累及乳頭間質(zhì)，送檢皮緣、基底及淋巴結(jié)未見(jiàn)癌組織浸潤(rùn)），免疫組織化學(xué)：Ki-67（15%）、P53（+）、HER-2（+++）；ER（-）、PR（-）、E-Cadherin（+）、nm23（++）、pS2（弱 +）（見(jiàn)圖4）。患者左乳癌HER-2基因陽(yáng)性，但拒絕靶向治療，術(shù)后予EC-T方案（表柔比星130 mg+環(huán)磷酰胺700 mg序貫多西他賽140 mg）4～4療程，目前內(nèi)分泌治療中。

圖1 左腎顆粒細(xì)胞癌

圖2 雙乳MRI顯像（箭頭指示為左乳腫塊）

圖3 左乳腫塊空心針穿刺活檢病理示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（HE×400）

圖4 術(shù)后左乳病理

2 討論

雙重癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與遺傳因素、機(jī)體免疫功能缺陷、基因突變、化學(xué)及物理等多因素有關(guān)[1]：①宿主因素：首次出現(xiàn)的原發(fā)腫瘤提示個(gè)體的免疫監(jiān)視、免疫防御等功能的減退，第二原發(fā)腫瘤的出現(xiàn)可能在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生。已患癌癥人群出現(xiàn)第二原發(fā)癌比未患癌癥人群的首次原發(fā)癌的概率高10倍左右[2]。女性生殖系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生與其內(nèi)分泌失調(diào)相關(guān)，文獻(xiàn)[3]曾報(bào)道17例腎細(xì)胞癌中，合并10例乳腺癌，提示都與雌激素相關(guān)。②遺傳因素：有腫瘤家族史的患者患雙重癌的發(fā)生率較高。但沒(méi)有惡性腫瘤家族史患者的高風(fēng)險(xiǎn)可能是由于兩類原發(fā)惡性腫瘤共處的機(jī)體環(huán)境或遺傳因素[4]。包括BRCA2，ATM，POLD1，PABL2，SMAD4等在內(nèi)的許多基因在雙重癌的發(fā)病中起重要作用[5]。③周圍環(huán)境污染及其不良的生活方式等因素也存在導(dǎo)致發(fā)生第二原發(fā)腫瘤的可能性[6]，如化療，暴露在輻射、高溫、霧霾、潮濕等環(huán)境中，出現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤的概率也會(huì)增加。

通過(guò)本病例應(yīng)認(rèn)識(shí)到：①鑒別第二原發(fā)癌與首發(fā)癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。第二原發(fā)癌常在首發(fā)癌治療后2年左右發(fā)生，也是多數(shù)臨床專家認(rèn)為首發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移階段，此時(shí)是加以區(qū)別的關(guān)鍵[7]。②治療措施應(yīng)以手術(shù)為主的綜合治療，針對(duì)不同臟器同時(shí)性或異時(shí)性，對(duì)不同部位的原發(fā)癌應(yīng)盡量行根治性手術(shù)，若患者條件不能同時(shí)行根治術(shù)，則應(yīng)選擇其惡性程度高的先行根治術(shù)治療，術(shù)后待患者一般情況改善后盡早行根治術(shù)。綜上所述，臨床醫(yī)生需警惕腎癌患者有發(fā)展為原發(fā)性惡性上皮組織或間葉組織腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[8]。近年雙重原發(fā)癌的發(fā)生率上升，對(duì)首次患原發(fā)腫瘤的患者治療后要密切監(jiān)測(cè)隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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