韓怡，胡乃中

（1.安徽醫(yī)科大學阜陽醫(yī)院 消化內(nèi)科，安徽 阜陽 236000；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

失代償期肝硬化因其高發(fā)病率和高死亡率，一直是備受關(guān)注的世界性難題，肝移植是其公認唯一根治手段，如何有效預(yù)測該類患者的預(yù)后以指導臨床治療方案的選擇，優(yōu)化有限肝源的分配成為臨床關(guān)注的重點。2000年[1]提出的用于預(yù)測經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）后患者預(yù)后的終末期肝病模型（model of end-stage liver disease,MELD）評分系統(tǒng)經(jīng)過數(shù)十年的臨床和科研驗證被認為對各種類型的終末期肝病患者同樣具有很好的預(yù)后預(yù)測能力，但同時也發(fā)現(xiàn)，除MELD評分所涉及臨床指標外，其他臨床指標也可能是臨床預(yù)后的獨立危險因素，如血清鈉、腹水、消化道出血等[2-4]，由此而生的MELD和血清鈉相結(jié)合的模型，如終末期肝病模型與血清鈉比值（MELD/SNaratio,MESO）[5]、綜合終末期肝病模型評分（integrated MELD,iMELD）等[6]也被用于失代償期肝硬化預(yù)后的預(yù)測，而新舊預(yù)測模型對于失代償期肝硬化患者預(yù)后評估能力孰優(yōu)孰劣，有待臨床研究進一步明確。本研究采用MELD、MESO、iMELD預(yù)測模型分別預(yù)測失代償期肝硬化患者短期預(yù)后，并比較3者的預(yù)測能力。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月-2015年12月安徽阜陽腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科符合《2015年慢性乙型病毒性肝炎防治指南》[7]的失代償期肝硬化診斷標準的患者123例，排除合并心、肺、腎臟基礎(chǔ)疾病5例、病歷資料和隨訪結(jié)果不完整的6例，最終112例患者納入研究。其中，男性78例、女性34例；年齡31～84歲，平均（52.23±11.92）歲；乙肝后肝硬化100例，丙肝肝硬化3例，混合性肝硬化2例（乙肝、酒精性2例），酒精性肝硬化6例，原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化1例；低鈉血癥（血清鈉＜135 mmol/L）患者24例。

1.2 研究方法

根據(jù)收集的相關(guān)臨床指標分別計算每例患者的MELD、MESO、iMELD分值，并按3和6個月是否存活，分為死亡組和生存組。MELD=9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+3.8×ln[膽紅素（mg/dl）]+11.2×ln（INR）+6.4×（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他原因為 1）[1]；MESO 指數(shù) =MELD/S-Na（mmol/L）×10[5]；iMELD=MELD+0.3×年齡-0.7×血清鈉（mmol/L）+100[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier比較生存率，繪制3種評分系統(tǒng)對患者3和6個月預(yù)后預(yù)測的ROC曲線，以AUC來衡量各評分系統(tǒng)預(yù)測肝硬化預(yù)后的準確性，AUC的比較采用正態(tài)性的Z檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般人口學資料的比較

隨訪3個月，死亡6例；隨訪6個月，死亡24例，3和6個月兩組間各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

2.2 3和6個月生存組與死亡組間MELD、MESO、iMELD的比較

與3個月生存組比較，3個月死亡組MELD、MESO、iMELD分值均較相應(yīng)生存組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與6個月生存組比較，MELD、MESO、iMELD分值均較相應(yīng)生存組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 MELD、MESO、iMELD評分預(yù)測能力的比較

MELD、MESO、iMELD評分對失代償期肝硬化患者3和6個月預(yù)后預(yù)測的ROC曲線下面積分別為0.927、0.950和 0.959，以及 0.668、0.694和 0.750，MELD＜MESO，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MESO＜iMELD，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在預(yù)測3個月預(yù)后時，優(yōu)勢更加明顯，隨著隨訪時間延長至6個月，AUC下降，提示預(yù)測準確性下降。見圖1、2。

表1 隨訪3個月兩組一般人口學資料比較

表2 隨訪6個月兩組一般人口學資料比較 （n=112）

表3 兩組 MELD、MESO、iMELD 比較 （n=112，±s）

表3 兩組 MELD、MESO、iMELD 比較 （n=112，±s）

MELD分值 MESO分值 iMELD分值3個月 6個月 3個月 6個月 3個月 6個月生存組 17.90±4.38 17.72±4.52 1.30±0.33 1.29±0.34 18.79±9.65 17.79±9.66死亡組 30.07±6.93 21.63±6.69 2.27±0.68 1.59±0.56 44.50±16.74 28.87±13.99 t值 6.394 6.703 6.232 5.425 6.073 4.492 P值 0.011 0.009 0.012 0.019 0.013 0.034組別

圖1 MELD、MESO、iMELD預(yù)測失代償期肝硬化3個月死亡風險的ROC曲線

圖2 MELD、MESO、iMELD預(yù)測失代償期肝硬化6個月死亡風險的ROC曲線

3 討論

由肌酐、凝血酶原時間國際標準化比（international normalized ratio,INR）及膽紅素這3項客觀實驗室指標及肝硬化病因這一項臨床指標所組成的MELD評分系統(tǒng)，因其數(shù)值的連續(xù)性、指標的客觀性克服傳統(tǒng)的終末期肝病儲備肝功能評估系統(tǒng)（CTP）評分系統(tǒng)的主觀性強及“平頂”現(xiàn)象而被廣泛證實優(yōu)于傳統(tǒng)的CTP評分系統(tǒng)，并于2002年2月被美國器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（UNOS）正式頒布作為篩選肝移植患者的標準。本研究顯示MELD預(yù)測失代償期肝硬化患者3個月死亡風險的AUC為0.927，提示MELD對于3個月死亡風險具有良好的評估效能，也證實既往研究結(jié)果。

但對于某些存在持續(xù)性腹水和低鈉血癥的肝硬化患者，盡管MELD評分低，但卻有高死亡率[8]，提示MELD評分對此類終末期肝病患者的預(yù)后評估存在不足，低鈉血癥可能是潛在的死亡危險因素，有研究建議聯(lián)合MELD和血清鈉以增加其對該類人群的預(yù)后預(yù)測評估的準確性[9-11]。有學者[12]將MELD和血清鈉聯(lián)合，預(yù)測終末期肝病患者的生存率，更能反映疾病危重程度。此外，還有學者[13]通過加入血清鈉的評分系統(tǒng)能更準確的預(yù)測等待肝移植的患者的病死率。2007年HUO等[5]提出MESO（MELD to S-Na ratio）的概念，并推算出其在臨界值為1.6時，對6和12個月以及更長時間的肝硬化病死率均有較好的預(yù)測能力。本組研究中MESO對失代償期肝硬化患者3個月死亡風險的ROC曲線的AUC為0.950，也表明MESO評分對肝硬化患者短期生存率顯示良好的預(yù)測能力，且與MELD的AUC比較，優(yōu)于MELD，差異有統(tǒng)計學意義。

而肝硬化患者中年齡大者常合并有其他疾病，眾多基礎(chǔ)疾病也增加肝硬化患者的病死率[14]。故LUCA等[15]提出了“integrated MELD（iMELD）”，結(jié)果顯示iMELD對肝硬化患者3和6個月及1年病死率的預(yù)測較MELD均明顯提高，尤其是在MELD分值＞15時優(yōu)勢作用更加明顯，而本研究亦證實這一點，應(yīng)用iMELD預(yù)測3個月死亡風險，AUC可高達0.959，且優(yōu)于MESO。

但3項評分系統(tǒng)的AUC隨著預(yù)測時間的延長明顯下降，均在0.7以下，提示預(yù)測能力下降，臨床預(yù)測價值較差，與既往相關(guān)研究中提及對于6個月預(yù)后均具有較好的預(yù)測能力不符，考慮與該研究樣本量有限有關(guān)，同時血清鈉水平在短時間內(nèi)的波動也造成了遠期預(yù)后預(yù)測的不確定性，具體原因有待大量樣本的相關(guān)研究進一步證實。

綜上所述，MELD、MESO、iMELD均對失代償性肝硬化患者短期預(yù)后具有良好的預(yù)測能力，且加入血清鈉后的改良MELD可以提高該模型對短期預(yù)后的預(yù)測能力。

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