劉 剛 魏蓮花▲ 鄒鳳梅 楊永清 陳曉青

1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730020

由于碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物具有廣泛的抗菌譜、良好的抗菌活性及穩(wěn)定性，長(zhǎng)期以來(lái)，被認(rèn)為是治療革蘭陰性菌感染、尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended-spectrum β-Lactamses，ESBLs）及高產(chǎn)AmpC 酶革蘭陰性菌感染的最后一道防線(xiàn)[1-2]。隨著該藥物在臨床各科的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)了碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥細(xì)菌引起感染的報(bào)道[3]，尤其是耐碳青霉烯類(lèi)藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢出率逐漸升高。CRE細(xì)菌引起的感染除了比較嚴(yán)重外，由于抗菌藥物選擇比較困難而使抗感染治療也較困難。給臨床及時(shí)提供菌株的抗菌藥物耐藥情況與耐藥基因的分布特征，可以提高患者的治愈情況等方面發(fā)揮重要的作用。本研究對(duì)我院的CRE分布及耐藥特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床治療該類(lèi)細(xì)菌感染提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌來(lái)源

從本院臨床各科室送檢標(biāo)本中分離的腸桿菌科細(xì)菌為本研究主要菌株，質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC 25922。

培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片：藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基用所有的抗菌藥敏紙片采用英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥物敏感性試驗(yàn) 采用CLSI推薦的瓊脂紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行，按2016版CLSI M100-S26標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果[4]。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析處理 采用WHONET5.6軟件對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)CRE細(xì)菌科室分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)畫(huà)圖處理。

2 結(jié)果

2.1 CRE細(xì)菌分布情況

2.1.1 CRE細(xì)菌檢出率 從2011年開(kāi)始，到2016年對(duì)我院分離出的9667株腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，篩選出657株CRE（對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南中任一種耐藥者），剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。見(jiàn)表1。

表1 2011 ～ 2016年CRE細(xì)菌檢出率（%）

2.1.2 CRE細(xì)菌分布 在657株CRE菌株中，腸桿菌屬280株（陰溝腸桿菌261株、產(chǎn)氣腸桿菌17株、河生腸桿菌1株、阪崎腸桿菌1株）最多占42.6%（280/657）；其次克雷伯菌屬138株（肺炎克雷伯菌119株、產(chǎn)酸克雷伯菌19株），占21.0%（138/657）；第三是是大腸埃希菌117株，占17.8%（117/657）。其他細(xì)菌依次為摩根摩根菌53株、枸櫞酸桿菌屬25株（弗勞地枸櫞酸桿菌21株、布氏枸櫞酸桿菌4株）、變形桿菌屬30株（奇異變形桿菌20株、普通變形桿菌10株）、沙雷菌屬9株（粘質(zhì)沙雷菌6株、液化沙雷菌3株）、成團(tuán)泛菌4株、小腸結(jié)腸耶爾森菌1株，占18.6%（122/657）。

2.1.3 CRE細(xì)菌標(biāo)本類(lèi)型分布 657株CRE菌株分布于不同類(lèi)型的臨床標(biāo)本中，以痰液呼吸道標(biāo)本為主，其次為膿液和分泌物標(biāo)本，第三為尿液標(biāo)本，三者占總數(shù)的79.3%（521/657）。見(jiàn)表2。

表2 657株CRE菌株標(biāo)本類(lèi)型構(gòu)成比（%）

2.1.4 CRE細(xì)菌臨床科室分布 657株CRE菌株分布在29個(gè)臨床科室中，幾乎分布在各個(gè)臨床科室中，見(jiàn)圖1。

圖1 657株CRE細(xì)菌科室分布（%）

2.1.5 CRE細(xì)菌年齡分布 657株CRE菌株隨著年齡的增大，菌株數(shù)量也隨之增加，其中≤20歲13.7%（90/657）、21 ～ 40 歲 14.5%（95/657）、41 ～60歲 31.2%（205/657）、≥ 61歲 40.6%（267/657）。

2.2 CRE菌株藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果

CRE菌株對(duì)大多數(shù)臨床常用抗菌藥物呈高度耐藥，其細(xì)菌種屬不同，耐藥表型不同，耐藥性也不同。 2011～2016年CRE菌株中最多的3個(gè)菌屬和其他腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn)。見(jiàn)表3。

3 討論

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在治療腸桿菌科細(xì)菌重癥感染中起重要作用，1998～2004年美國(guó)的SENTRY監(jiān)測(cè)中，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥腸桿菌科細(xì)菌[5]。但2005年后，對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細(xì)菌在美國(guó)、法國(guó)、希臘、南美和澳大利亞等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)報(bào)道逐漸增多[6]，及時(shí)掌握該類(lèi)細(xì)菌的耐藥動(dòng)態(tài)勢(shì)在必行。

表3 2011 ～ 2016年不同種屬CRE對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

本研究顯示，2011～2016年，共檢出657株CRE菌株（6.8%），CRE菌株的菌屬呈現(xiàn)多樣化，涉及腸桿菌科細(xì)菌中的9個(gè)種屬。陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為CRE菌株分離最多的3個(gè)種，占75.6%；CRE細(xì)菌分布在不同臨床標(biāo)本中，以痰液為主，其次為膿液、分泌物，第三為尿液，三者占總數(shù)的79.3%。說(shuō)明CRE主要見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)感染性疾病標(biāo)本中；而人體皮膚、軟組織黏膜受到損傷時(shí)，機(jī)體自身防御屏障的抵抗能力下降，使得CRE細(xì)菌易致感染。

CRE細(xì)菌分布在各個(gè)臨床科室中，依次為燒傷科、呼吸科、神經(jīng)外科、普外科、泌尿外科、兒科、骨科、ICU等各科室中。分析查閱病歷，這些CRE細(xì)菌的主要分布科室大部分患者病情都比較嚴(yán)重，需要長(zhǎng)時(shí)間的住院治療；多次進(jìn)行了侵入性的治療操作，比如氣管切開(kāi)、留取導(dǎo)尿管、插入呼吸機(jī)、留置靜脈導(dǎo)管等；長(zhǎng)時(shí)間的使用治療譜范圍廣的抗菌藥物、免疫抑制劑或者腎上腺皮質(zhì)激素等，甚至是出現(xiàn)了抗菌藥物的濫用，使得人體內(nèi)的正常菌群受到了抑制，內(nèi)部的微生態(tài)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)了菌群失調(diào)的現(xiàn)象，或者腸桿菌科細(xì)菌發(fā)生了位置轉(zhuǎn)移[7-8]。

CRE細(xì)菌從年齡分布來(lái)看，隨著年齡的增大，CRE菌株的檢出率也隨之增加。有研究顯示，兒童患者的耐藥率較低，而成人和老年患者的耐藥率較高，可能是成人和老年患者體內(nèi)對(duì)抗菌藥物敏感的菌株不斷被殺死，但不易被殺死的菌株逐漸在體內(nèi)大量的繁殖，并逐漸對(duì)抗菌藥物的活性減弱，最終形成耐藥[9]。

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物作為目前最強(qiáng)的抗革蘭陰性抗菌藥物，在臨床上應(yīng)用廣泛[10]。但是，伴隨著臨床使用，耐藥的問(wèn)題也隨之而來(lái)。碳青霉烯類(lèi)耐藥菌在全球范圍廣泛傳播，并且檢出率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)[11]。而CRE菌株往往對(duì)多種臨床常用的抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥。本研究顯示，657株CRE菌株除對(duì)阿米卡星、美洛培南和亞胺培南磷霉素的耐藥率分別為13.2%，14.9%和18.4%小于20%外，β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物的耐藥率基本上都大于70%。其他常見(jiàn)抗菌藥在40%～60%之間。所以在臨床治療有CRE菌株引起的感染時(shí)，需要臨床醫(yī)生根據(jù)抗菌藥物的敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果科學(xué)選用抗菌藥物，不然聯(lián)合用藥的效果并不明顯。亞胺培南、美羅培南均出現(xiàn)了不同程度的耐藥性，但其耐藥率均較低，耐藥率分別為18.4%、14.9%，碳青霉烯類(lèi)藥物依然可以作為治療多重耐藥菌感染的首選藥物，或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合使用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物和其它敏感藥物[12]。所以給臨床及時(shí)提供菌株的抗菌藥物耐藥情況與耐藥基因的分布特征，可以提高患者的治愈情況等方面發(fā)揮重要的作用。

CRE菌株中耐藥基因可以在菌株之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移傳遞，采取及時(shí)、有效的預(yù)防措施時(shí)非常重要的。首先，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的感染相關(guān)知識(shí)，提高自身的防護(hù)意識(shí)，特別注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的消毒隔離制度[13]；其次，對(duì)臨床檢測(cè)確定為CRE菌株的患者，要早匯報(bào)、早隔離，減少交叉?zhèn)魅?，并且要進(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)測(cè)；還要對(duì)全院各科室細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，這些措施都有助于減少CRE菌株的流行播散[14]。

抗菌藥物的不合理使用，以及醫(yī)院缺乏有效的感染防控措施，均易導(dǎo)致耐藥株在醫(yī)院內(nèi)播散。研究表明，患者免疫缺陷、長(zhǎng)期住院、侵襲性診療操作，以及廣譜抗菌藥物的應(yīng)用是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)多重耐藥或泛耐藥感染或定植的高危因素[15]。

由于經(jīng)費(fèi)有限，我們沒(méi)有對(duì)本院臨床分離的CRE菌株的來(lái)源、傳播途徑和導(dǎo)致感染或定植的危險(xiǎn)因素等展開(kāi)研究。兒科病房（6.1%，40/657）、門(mén)急診（5.5%，36/657）CRE菌株在醫(yī)院科室分布靠前，可能提示克隆菌株在病房環(huán)境內(nèi)的流行播散，這將對(duì)患者的治療和預(yù)后構(gòu)成嚴(yán)重威脅[16]。下一步課題組將進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，進(jìn)而采取有效的醫(yī)院感染控制措施，遏制耐藥菌株的播散。

[1] 吳俊，趙子文.耐碳青霉烯類(lèi)革蘭陰性菌感染的治療藥物與聯(lián)合抗菌策略進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（9）：2152-2156.

[2] 鄒穎，徐曉剛，郭慶蘭，等.革蘭陰性桿菌血流感染的病原菌分布、耐藥性及碳青霉烯酶基因的檢測(cè)與分析[J].中國(guó)感染與化療雜志，2016，16（2）：214-220.

[3] Potron A，Poirel L，Nordmann P.Emerging broad-spectrum resistance in Pseudoomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii:Mechanisms and epidemiology[J].Int J Antimicrob Agents，2015，45（6）：568-585.

[4] Solter E，Adler A，Rubinovitch B Israeli National Policy for Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae Screening，Carrier Isolation and Discontinuation of Isolation[J].Israel Ministry of Health，2017，10（15）：1-5.

[5] Pfaller MA，Sader HS，F(xiàn)ritsche TR，et al.Antimicrobial activity of cefepime tested against ceftazidime-resistant Gram-negative clinical strains from North American Hospitals：report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998-2004)[J].Diagn Microbiol Infect Dis， 2007，57（4）：471.

[6] Vivek Bhat，Sudeep Gupta，Rohini Kelkar，et al.Bacteriological profile and antibiotic susceptibility patterns of clinical isolates in a tertiary care cancer center[J]. Indian Journal of Medical & Paediatric Oncology，2016，37（1）：20-25.

[7] 汪玥，孫自鏞，陳中舉，等.碳青霉烯類(lèi)耐藥的腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35（4）：339-344.

[8] 戴佳原，徐勝勇，徐軍，等.急診科病原菌的類(lèi)型及耐藥性分析 [J].臨床急診雜志，2017，18（11）：830-834.

[9] 崔元俠.老年患者使用抗菌藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素研究[J].中國(guó)處方藥，2016，14（7）：34-35.

[10] 劉濤，臧遠(yuǎn)勝，修清玉.碳青霉烯類(lèi)抗生素研究進(jìn)展[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2013，32（12）：927-931.

[11] F- P Hu，Y Guo，D-M Zhu，et al.Resistance trends among clinical isolates in China reported from CHINET surveillance of bacterial resistance，2005–2014[J].Clinical Microbiology and Infection，2016，22（1）：S9-S14.

[12] 高杰，李英，王文英.兒科患者感染大腸埃希菌耐藥性及其對(duì)碳青霉烯類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)藥物耐藥機(jī)制研究 [J].中國(guó)病原生物學(xué)雜志，2016，11（2）：164-168.

[13] Namias N，Solomkin JS，Jensen EH，et al.Randomized，multicenter，double-blind study of efficacy，safety，and tolerability of intravenous ertapenem versus piperacillin/tazobactam in treatment of complicated intra-abdominal infections in hospitalized adults[J].Surgical Infections，2007，8（1）：15-28.

[14] 陸文香，許倩，鐘橋，等.耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌臨床感染現(xiàn)狀分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（13）：1861-1863.

[15] Patel G，Huprikar S，F(xiàn)actor SH，et al.Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniaeinfection and theimpact of antimicrobial and adjunctive therapies[J]Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29（12）：1099-1106．

[16] Rolain JM，Parod P，Cornaglia G.New Delhi metalloblactamase(NDM-1)：towards a new pandemia[J].Clin Microbiol Infect，2010，16（12）：1699-1701.