楊 軍，翟曉靜，李瑞國，李思海，彭棟梁

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，婦科腹腔鏡手術(shù)逐年增多，且多用CO2做人工氣腹。手術(shù)及氣腹可激活患者體內(nèi)各種代謝、內(nèi)分泌、炎癥反應(yīng)，從而引起患者術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、肩痛等并發(fā)癥[1]。近年來，利用中西醫(yī)綜合措施進(jìn)行圍手術(shù)期疼痛管理、降低應(yīng)激等促進(jìn)患者快速康復(fù)成為研究熱點[1-4]。本研究觀察耳針對全麻腹腔鏡下子宮切除術(shù)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為耳針組和對照組，每組40例。兩組患者年齡、體重指數(shù)及合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，入選患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 麻醉ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡36～55歲；體質(zhì)量40～85 kg；無耳針治療經(jīng)歷；無阿片類藥物成癮性；無出血、凝血功能異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 阿片類及肌松類藥物過敏者；外耳疑有感染者；合并精神及神經(jīng)類疾病者；耳穴埋針時出現(xiàn)心慌、頭暈、出冷汗、面色蒼白等表現(xiàn)者；吸毒者。

2 麻醉與治療方法

2.1 麻醉方法 術(shù)前2 h飲用300～500 mL 5%葡萄糖水，術(shù)中以2∶1輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液及聚明膠肽注射液，輸注速度為8～10 mL/(kg·h)。監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧(SpO2)和BIS監(jiān)護(hù)儀，兩組麻醉前用藥和誘導(dǎo)用藥相同。SLIpA喉罩置入后，機械通氣，維持SpO297%以上，呼氣末二氧化碳(PetCO2)35～45 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，每隔40～45 min追加阿曲庫銨10 mg。采用瑞芬太尼、丙泊酚麻醉維持，術(shù)中維持BIS值為45～55，BP、HR波動幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。術(shù)中采用頭低腳高25°，氣腹壓10～12 mm Hg。術(shù)畢前10 min停丙泊酚、5 min停瑞芬太尼。術(shù)畢給予丙帕他莫注射液1 mg靜脈輸注。

2.2 治療方法

(1)耳針組 術(shù)前1 d由針灸科副主任醫(yī)師選取神門、皮質(zhì)下、交感、子宮、盆腔、肩等耳穴，皮膚消毒后，用無菌止血鉗將撳針(北京中研太和醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152270876，規(guī)格0.25 mm×1.30 mm)依次刺入選取穴位并用無菌膠布貼牢。在埋針后每日早(6∶30)、中(11∶30)、晚(16∶30)及睡覺(21∶30)時行耳穴按壓治療，每次按壓5～10 min，以出現(xiàn)酸、痛為度。術(shù)中每隔30 min按壓5 min，蘇醒后局部消毒，用0.5 cm×0.5 cm的醫(yī)用膠布將王不留行籽貼壓在平喘點(對耳屏尖后)上并按壓5～10 min。兩耳交替，至術(shù)后2周停止。耳針及膠布每4 d更換1 次。術(shù)后第1日行間斷膝胸臥位，靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)48 h。配方：將托烷司瓊0.1 mg/kg、地佐辛注射液0.4 mg/kg加入0.9% 氯化鈉注射液至100 mL，滴注速度為2 mL/h，每滴注1 mL 后，停止 15 min。

(2)對照組 在相應(yīng)耳穴做假耳針處理。其余治療同耳針組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)與方法 采用VAS評分評估疼痛程度。0 分為無痛，10分為劇痛。記錄蘇醒即刻、術(shù)后0.5、12、24、48、72 h的疼痛評分、不同時間段內(nèi)(術(shù)后0～12、12～24、24～36、36～48 h)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。肩痛的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

3.3 結(jié)果

(1)一般情況比較 兩組患者ASA分級構(gòu)成比、術(shù)中出血量、麻醉時間、手術(shù)時間等方面比較無顯著差異(P>0.05)。

(2)丙泊酚、瑞芬太尼用量和喉罩拔出時間比較 耳針組丙泊酚、瑞芬太尼用量少于對照組(P<0.05)，喉罩拔出時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮肌瘤切除術(shù)患者丙泊酚、瑞芬太尼用量和喉罩拔出時間比較

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

(3)VAS疼痛評分比較 兩組術(shù)后VAS評分均隨時間而降低(P<0.05)；耳針組蘇醒即刻、術(shù)后0.5、12、24 h的VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組子宮肌瘤切除術(shù)患者VAS疼痛評分比較(分，

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

(4)術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較 與0～12 h比較，兩組術(shù)后各時段鎮(zhèn)痛泵按壓有效次數(shù)均減少(P<0.05)；耳針組各時間段內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均少于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組子宮肌瘤切除術(shù)患者術(shù)后各時段鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較(次，

注：與對照組比較，△△P<0.01

(5)不良反應(yīng)比較 兩組患者鎮(zhèn)痛期間均無呼吸抑制發(fā)生。耳針組發(fā)生惡心嘔吐、尿潴留、肩痛的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組子宮肌瘤切除術(shù)患者術(shù)不良反應(yīng)比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

4 討論

《內(nèi)經(jīng)》載：“耳者，宗脈之所聚集也。”十二經(jīng)脈皆分布于耳郭周圍，陽經(jīng)徑直入耳中或布于耳周,陰經(jīng)則由絡(luò)脈或與陽經(jīng)相合間接上達(dá)于耳?，F(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，耳郭各部神經(jīng)分布皆不同，刺激不同耳穴可引起神經(jīng)沖動和身體不同部位反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)不同的肢體功能。神門、皮質(zhì)下具有調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮及抑制作用；交感有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的作用，對內(nèi)臟有較強的鎮(zhèn)痛和解痙作用[6]；平喘點具有改善患者一秒用力呼氣容積(FEV1)的作用[7]。耳針治療已廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期[ 1，4，8]，具有良好效果。

本研究結(jié)果顯示，耳針組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)低于對照組，蘇醒時VAS值低，提示預(yù)先耳穴埋針和持續(xù)耳穴按壓從中醫(yī)的角度可減輕術(shù)后氣血不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯的問題；從西醫(yī)角度提高了機體鎮(zhèn)痛物質(zhì)的產(chǎn)生與鎮(zhèn)痛效果的維持，從而避免了術(shù)后疼痛過敏的發(fā)生。同時，耳針組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量降低(P<0.05)，表明耳穴埋針與按壓貫徹于術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后的全程鎮(zhèn)痛模式有利于減少術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。

多種原因如鎮(zhèn)痛藥物、CO2氣腹、過長時間的禁食等皆能引起患者術(shù)后惡心嘔吐、眩暈嗜睡、尿潴留和呼吸抑制，鎮(zhèn)痛藥物為主要誘發(fā)因素[2]。耳針組因圍手術(shù)期的耳針操作具有鎮(zhèn)痛作用，減少了阿片類藥物用量，從而降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。另外，術(shù)前2 h飲用糖水、術(shù)后采用措施促進(jìn)CO2快速排出，有利于降低血漿胃動素[3]，耳針可調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，綜合措施降低了惡心嘔吐發(fā)生率[3-4]。術(shù)后肩痛的發(fā)生機制目前普遍認(rèn)為是由CO2氣體對膈肌、膈神經(jīng)的刺激引起，研究[9]證實限制氣腹壓力、術(shù)畢快速清除腹腔殘余CO2可有效降低術(shù)后肩痛發(fā)生率。本研究中，術(shù)后間斷采用膝胸臥位利于CO2氣體排出，平喘點按壓也可刺激呼吸中樞，改善呼吸功能，促進(jìn)CO2排出，降低CO2對膈肌、膈神經(jīng)的刺激[3]。此外，針刺可通過釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)達(dá)到抗傷害性刺激，抑制全身炎癥反應(yīng)[10]。結(jié)果表明，耳針組肩痛發(fā)生率降低，與耳針鎮(zhèn)痛機制密切相關(guān)。

綜上所述，耳針有利于提高全麻下腹腔鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者康復(fù)。但本研究樣本量較小，如需推廣，還需要大樣本、多中心的研究。

[1]沈利華.針刺輔助全身麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(11):2441-2442.

[2]王金法，鮑航行，蔡運火，等.耳針在全髖置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛應(yīng)用的病例對照研究[J].中國骨傷，2012,25(3):220-223.

[3]陶濤，陳婷，楊愛明，等.耳穴貼壓對全麻下婦科腹腔鏡術(shù)后患者血漿胃動素的影響[J].中國針灸，2017，37(2):171-174.

[4]張麗紅，曹春玲，李井柱，等.耳穴貼壓對婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國針灸，2013，33(4)：339-341.

[5]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社，1994:186-187.

[7]吳耀持.耳穴平喘點治療哮喘及其對 FEV1與PEF的影響[J].上海針灸雜志，2004，23(9)：7-8.

[8]于麗月，王愛民，許文博.脾胰耳穴磁珠貼壓法對2型糖尿病伴失眠患者的影響[J].中國醫(yī)藥，2013，8(9)：1323-1326.

[9]HUA J, GONG J, YAO L, et al. Low-pressure versus standard-pressure pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy:a systematic review and meta-analysis.[J]. American Journal of Surgery, 2014, 208(1):143-150.

[10]侯淵濤,馮藝.針刺鎮(zhèn)痛的fMRI機制研究進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2017,23(3):205-209.