張琦琦

【摘 要】目前，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在中國(guó)的覆蓋面，醫(yī)療服務(wù)成本（效率，成本控制），質(zhì)量和公平等方面還有待進(jìn)一步提高。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)存在特殊性，市場(chǎng)也會(huì)在特定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)失靈現(xiàn)象，我們只有通過政府的適當(dāng)干預(yù)才能確保醫(yī)療服務(wù)的整體社會(huì)公平。但是，政府進(jìn)行干預(yù)畢竟是從宏觀層面，而且只是暫時(shí)的非根本性的，所以不會(huì)絕對(duì)有效，偶爾對(duì)市場(chǎng)形式把握不準(zhǔn)也會(huì)造成社會(huì)福利損失。鑒于此，本文根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)理論和實(shí)踐，對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提出了相關(guān)建議，目的就是更好地發(fā)揮政府的調(diào)控作用和市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)作用。在中國(guó)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)資源的利用效率，而引入市場(chǎng)機(jī)制是有效途徑。同時(shí)加強(qiáng)政府在保護(hù)消費(fèi)者利益方面的作用，為弱勢(shì)群體提供最終保險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；政府；市場(chǎng)；效率公平

一、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)軌歷程及現(xiàn)狀

自20世紀(jì)80年代公共醫(yī)療體系和勞保醫(yī)療體系改革以來，中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系從無(wú)到有，被保險(xiǎn)人群由小到大，待遇水平由低到高，已進(jìn)入全民醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家的隊(duì)伍，醫(yī)療保障體系逐步建立和完善。但是，應(yīng)該指出的是，目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度還存在一些問題。主要表現(xiàn)在處理公平與效率，政府與市場(chǎng)，保險(xiǎn)與福利，醫(yī)療與健康關(guān)系方面以及保障方式、管理體系等方面。人們的期望不能滿足人們對(duì)美好生活的需求，兩者之間存在很大差異。

二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中政府和市場(chǎng)的作用

目前，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度采用政府社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)籌集資金和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的模式。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和非國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域經(jīng)營(yíng)的余地不大。他們最多只能充當(dāng)一種“補(bǔ)充”保險(xiǎn)和服務(wù)。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的基本來源是服務(wù)費(fèi)，在這方面，它們已經(jīng)商業(yè)化，但醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏足夠的競(jìng)爭(zhēng)。

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用最終都要由企業(yè)和員工共同承擔(dān)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)具有福利性質(zhì)，他們更多地被視為福利的受益者，作為買方和消費(fèi)者的權(quán)利尚未得到充分體現(xiàn)。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，公司和員工絕大多數(shù)時(shí)候都是處于被動(dòng)狀態(tài)，缺乏自主選擇權(quán)。向公眾披露醫(yī)療保險(xiǎn)和服務(wù)的基本信息缺乏規(guī)定，而且很不充分。

可以說，我們面臨的挑戰(zhàn)是如何充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的作用，同時(shí)提高政府作為消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)者的角色，為弱勢(shì)人群提供最終的保障。

三、轉(zhuǎn)變政府職能

（一）堅(jiān)持“小政府、大社會(huì)”的原則

首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式多種多樣，市場(chǎng)功能發(fā)揮的程度是我們選擇模式的標(biāo)準(zhǔn)。資金由政府保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)的作用下自由競(jìng)爭(zhēng)的模式就是一種典型。再者，政府可以和民營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，前者負(fù)責(zé)籌集資金，后者負(fù)責(zé)基金的管理和運(yùn)作，以訂立合同的方式要求其提供服務(wù)。

具體來說，我們必須充分利用市場(chǎng)機(jī)制。市場(chǎng)所能做的一切，應(yīng)該盡可能地由市場(chǎng)來完成，而不是由政府來決定。政府主要作用是在市場(chǎng)失靈時(shí)進(jìn)行宏觀調(diào)控，彌補(bǔ)市場(chǎng)的失衡。

（二）政事分開 保護(hù)消費(fèi)者

一直以來，政府充當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第一管理者和決策者，保護(hù)醫(yī)院的公共利益似乎成了政府的首要任務(wù)。這種做法必須徹底改變。

政府的主要職能在于監(jiān)督和保障，即對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行保護(hù)。首先，確保充分和標(biāo)準(zhǔn)化的信息披露。著力規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)成本，費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量信息的披露，為消費(fèi)者選擇醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)提供更多有用的信息，并為商業(yè)保險(xiǎn)干預(yù)計(jì)算提供依據(jù)。其次，政府的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也存在道德風(fēng)險(xiǎn)和腐敗的可能，其管理成本和效率需要大眾監(jiān)督。

（三）加大企業(yè)和職工的決策權(quán)

目前，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及三方，即作為投保人和個(gè)人雇員的企業(yè)，作為保險(xiǎn)人的政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)作與三方的相互制約是分不開的。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)者在于企業(yè)和職工，應(yīng)該允許和鼓勵(lì)他們最大程度地參與關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的討論。防止因政府不當(dāng)干預(yù)或其他偏離當(dāng)?shù)蒯t(yī)療改革的行為造成的公司和工人的不必要的負(fù)擔(dān)。

（四）幫助弱勢(shì)人群 提高服務(wù)公平性

城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)中的不平等現(xiàn)象嚴(yán)重，如果不進(jìn)行整頓，就很難保證醫(yī)療財(cái)政和服務(wù)的公平。特別是目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋的人群，需要逐步將弱勢(shì)群體醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保國(guó)家行使保險(xiǎn)和救濟(jì)的職能，這也有利于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的公平競(jìng)爭(zhēng)。

四、市場(chǎng)機(jī)制不可或缺

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的根本在于促進(jìn)自由競(jìng)爭(zhēng)，提高服務(wù)和效率。通過引入競(jìng)爭(zhēng)來遏制醫(yī)療費(fèi)用的上漲，解決信息不對(duì)稱和激勵(lì)機(jī)制等問題更為重要，主要途徑就是引入不同支付方式和不同所有制與不同組織形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)。

（一）改革付費(fèi) 制約成本

醫(yī)療服務(wù)的成本控制關(guān)鍵在于供應(yīng)方面。中國(guó)現(xiàn)行的“按服務(wù)付費(fèi)”支付方式將產(chǎn)生誘導(dǎo)需求。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的支付方式與藥品補(bǔ)償機(jī)制的結(jié)合已成為近年來我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速上漲和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)成本高昂的主要原因。因此，改革付費(fèi)方式，增加競(jìng)爭(zhēng)是制約成本的關(guān)鍵。

（二）鼓勵(lì)營(yíng)利性機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)

為提高效率，降低成本，還應(yīng)鼓勵(lì)不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，這有助于在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域引入更有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

對(duì)于符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，我們鼓勵(lì)其參與競(jìng)爭(zhēng)，提供服務(wù)，并控制低于社會(huì)平均水平的服務(wù)成本。否則，不同所有權(quán)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)將無(wú)法談?wù)摗?/p>

（三）補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用

目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中起著補(bǔ)充作用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是近年來最常見的，通常附加于養(yǎng)老金，人壽保險(xiǎn)或意外傷害保險(xiǎn)。補(bǔ)充保險(xiǎn)只給付城鎮(zhèn)醫(yī)保支付外的保險(xiǎn)費(fèi)用。

事實(shí)上，商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展完全可以涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，政府可以將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理交付給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。由商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)院共同合作，管理和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用。這樣，政府的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就可以擺脫特定的日常管理工作，更加注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督和對(duì)消費(fèi)者利益的保護(hù)。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革是個(gè)全球性的話題，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革同樣任重而道遠(yuǎn)。堅(jiān)定改革的方向至關(guān)重要。要始終圍繞建立中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷，始終把握醫(yī)保政策的精髓，始終如一地堅(jiān)持并不斷完善，為全面建設(shè)小康社會(huì)提供堅(jiān)強(qiáng)的保障。建設(shè)現(xiàn)代化的社會(huì)主義國(guó)家，為人民的美好生活的提供保障。

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