周新華，康　璇，張翠萍

(1新疆烏魯木齊市第四人民醫(yī)院老年科，烏魯木齊　830001；2新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院護理部,烏魯木齊　830011)

·護理園地·

烏魯木齊三甲醫(yī)院腫瘤科護士對姑息照護認知的質性研究

周新華1，康璇2，張翠萍2

(1新疆烏魯木齊市第四人民醫(yī)院老年科，烏魯木齊830001；2新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院護理部,烏魯木齊830011)

摘要：目的了解烏魯木齊市三甲專科醫(yī)院腫瘤科護士對姑息照護的認知和態(tài)度。方法2017年9-11月，對烏魯木齊市三甲?？漆t(yī)院腫瘤科18名護士以質性研究的現(xiàn)象學方法為指導，進行半結構式訪談并對訪談結果進行分析。結果提煉出5個主題：腫瘤科護士對姑息照護理念的認知；對患者姑息照護措施；對家屬姑息照護措施；患者病情告知矛盾狀態(tài)；姑息照護實施面臨的問題。結論腫瘤科護士姑息照護理念的實施態(tài)度積極,能夠告知患者的自身病情，應加強姑息照護理念的推廣。

關鍵詞：腫瘤科；護士；姑息照護；認知；質性研究

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

文章編號：1009-5551(2018)05-0653-05

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.028

基金項目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金(2015211C129)

作者簡介：周新華(1983-)，女，在讀碩士，主管護師，研究方向：臨床護理。

通信作者：張翠萍，女，本科，主任護師，碩士生導師，研究方向：臨床護理，E-mail:1095312443@qq.com。

本文引用：周新華，康璇，張翠萍.烏魯木齊三甲醫(yī)院腫瘤科護士對姑息照護認知的質性研究[J].新疆醫(yī)科大學學報,2018,41(5):653-657.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.028

Qualitativeresearchoncognitionofpalliativecareamongnursesinoncologydepartmentofa3-AGradehospitalinUrumqi

ZHOUXinhua1,KANGXuan2,ZHANGCuiping2

(1DepartmentofGeriatrics,UrumqiNo.4People′sHospital,Urumqi830001,China;2DepartmentofNursing,theAffiliatedTumorHospital,XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

Abstract:ObjectiveTo understand the cognition and attitude of oncology nurses to palliative care in a 3-A Grade specialized hospital in Urumqi.MethodsFrom September to November 2017,18 nurses in oncology department in a 3-A Grade specialized hospital in Urumqi,guided by the phenomenological method of qualitative research.Semi-structured interviews were conducted and interview results were analyzed.ResultsFive themes were extracted from the results:cognition of nurses in the department of oncology for palliative care;measures for palliative care of patients;measures for palliative care of family members;the state of contradiction in informing the state of disease to patients;problems faced by the implementation of palliative care.ConclusionNurses in oncology department have a positive attitude towards palliative care,are able to inform the patients of their own conditions of disease,so need to strengthen the promotion of the concept of palliative care.

Keywords:oncology department;nurses;palliative care;cognition;qualitative research

我國腫瘤發(fā)病率逐年上升,給其家庭及社會都帶來沉重的負擔[1]。對于大多數(shù)不可治愈的腫瘤患者來說，最大限度改善癥狀，提升生活質量已成為腫瘤患者治療策略的共識。世界衛(wèi)生組織(WHO)對姑息照護的定義：姑息照護是一種臨床護理方法，對面臨威脅生命疾患的病人及其親人的痛苦提供整體照護，通過各種臨床措施進行早期識別，積極和整體的評估，以預防和緩解身心的痛苦，聚焦在緩解疼痛和控制其他的痛苦癥狀，包括軀體的、心理的、社會的和心靈的痛苦癥狀，以改善患者和家屬的生命質量[2]。腫瘤科護士作為姑息照護團隊中的核心成員，發(fā)揮著至關重要的作用。由于目前國內(nèi)護理教育在姑息照護專業(yè)上的缺失[3-4]，導致大部分從事姑息照護、臨終關懷或安寧療護的護士缺乏專業(yè)化、系統(tǒng)性的教育。為了解烏魯木齊市三甲?？漆t(yī)院腫瘤科護士對姑息照護的認知和態(tài)度，本研究對烏魯木齊市三甲腫瘤?？漆t(yī)院的5個腫瘤病區(qū)護士進行深入訪談，用于彌補前期量性研究的不足，為姑息照護在腫瘤患者治療實施和推廣提供指導意見。

1　資料與方法

1.1一般資料于2017年9-11月以烏魯木齊市三甲?？漆t(yī)院5個腫瘤病區(qū)護士為訪談對象，共訪談18名護士，均為女性，年齡28～47歲，平均年齡(35±6.44)歲，工作年限5～27 a，平均工作年限(14.2±6.54)a,見表1。

表1　18 例訪談對象的一般資料

1.2納入標準(1)科室在職護士；(2)自愿參加；(3)從事腫瘤護理專業(yè)年限≥5 a。

1.3排除標準(1)進修學習人員；(2)調查期間不在崗者。

1.4研究方法

1.4.1質性研究方法采取立意取樣方法，資料重復達到飽和為標準，以面對面半結構式深度訪談方式收集資料。訪談前向調查對象解釋此次研究的目的，同時簽署知情同意書。訪談提綱包括：(1)對姑息照護理念如何理解？(2)姑息照護相關知識和技能如何獲得？(3)所護理的腫瘤患者實施哪些姑息照護措施？(4)在對患者實施姑息照護的過程中什么內(nèi)容最重要？(5)當腫瘤患者離世后，為患者家屬提供哪些幫助？(6)對姑息照護學科的發(fā)展和前景如何看待？本研究通過醫(yī)院護理部的批準，在訪談前向訪談對象介紹本課題的情況和研究可能帶來的獲益和風險，告知訪談對象與工作和業(yè)務能力無關，為防止侵犯研究訪談對象隱私，均以編號代替訪談對象的姓名，訪談全程錄音，同時注意被采訪者停頓、語氣、面部表情等非語言信息，并及時記錄。在整個訪談過程中，研究者始終保持中立的態(tài)度。訪談平均用時40min，最短用時30min，最長用時 80min。

1.4.2資料分析在訪談結束后24h內(nèi)，將錄音內(nèi)容及時轉錄為文字，資料分析采用克萊茨現(xiàn)象學資料7步分析法[5]：(1)詳細記錄并仔細閱讀訪談資料；(2)摘錄出姑息照護相關的陳述；(3)歸納和提煉姑息照護相關主題詞；(4)對姑息照護有意義主題詞進行編碼；(5)根據(jù)姑息照護主題詞編碼進行分析；(6)由2名研究人員反復閱讀錄音轉錄稿，并對所有資料進行對比分析并歸納相應的訪談內(nèi)容；(7)資料整理完成后，返回被訪談者求證內(nèi)容的真實性。

1.4.3質量控制方法研究資料收集過程中，為保證資料的真實性，由研究團隊共同確定具有代表性的研究對象，在資料整理階段由一名研究者先進行轉錄，再由另一名研究者復核，所有訪談資料整理后返回訪談對象核對。

2　結果

2.1腫瘤科護士對姑息照護理念的認知減輕和緩解軀體及心理的不適癥狀，提高患者的舒適度，提升生命質量是所有訪談對象的共識。N1護士認為，姑息照護對于腫瘤患者而言，對癥支持和舒適護理使患者能夠有尊嚴地走完最后的人生旅程。N2護士認為，不是針對腫瘤的治療，而是針對癥狀處理。N5護士認為，姑息照護和抗腫瘤治療并不矛盾，姑息照護是以減輕和緩解患者的痛苦癥狀為主。N9護士認為，姑息照護措施使患者在生命的最后階段無痛苦、舒適。N11護士認為，身體舒適、心理舒適、靈性平安。N17護士認為，精髓是以心靈溫暖心靈、陪伴、照護。N18護士認為，大部分腫瘤患者在情感方面，可能不會直接對家人和朋友表達愛、感謝、歉意、告別。通過姑息照護措施的實施，腫瘤患者能夠將內(nèi)心想法表達出來，能夠積極面對今后的生活。

2.2對患者姑息照護措施

2.2.1癥狀控制與管理所有的訪談者一致認為，癥狀控制與管理是姑息照護措施最重要的部分。N2護士認為，最常見癥狀是疼痛。N9護士認為，癥狀控制是首要任務，患者伴隨癥狀未能有效控制，舒適和心理護理措施是無法實施。N11護士認為，疼痛僅是晚期腫瘤患者眾多不適癥狀之一，還伴隨很多難以忍受的癥狀。首先處理和控制癥狀，是提高患者生命質量的前提，也是姑息照護的精髓。

2.2.2舒適護理所有訪談者均認可，舒適護理很重要，加強基礎護理措施，舒適安全的活動環(huán)境等均是重要措施。N1護士認為，晚期腫瘤患者由于惡病質伴隨癥狀未有效控制等原因，執(zhí)行有效翻身很困難，對腫瘤科護士的護理工作日程，皮膚護理不僅是一項難點工作，更是一項重點工作。N9護士認為，有效地去實施舒適護理，護理人員的細心觀察，預見性給予相應地干預措施很重要，合理安排治療時間，減輕因治療因素帶來的負擔。N12護士認為，常規(guī)評估患者的靜脈通路的情況，選擇最佳靜脈輸液途徑，盡早建立適合患者身體狀況的靜脈通道，減少反復外周靜脈穿刺給患者增加的不必要地痛苦。

2.2.3心理護理在訪談過程中，所有的訪談被護士一致地認為，腫瘤疾患給患者帶來嚴重的軀體痛苦，造成極大的心理痛苦。N7護士認為，為腫瘤患者提供服務時，評估患者的心理狀況已成為姑息照護護理常規(guī)的一個重要組成部分。N12護士認為，幾乎所有的腫瘤患者和家屬都存在面對死亡的未知和恐懼時，鼓勵家屬給予患者陪伴、參與患者的生活照護，鼓勵患者和家屬相互表達心理的想法，實現(xiàn)患者和家屬的心愿，使患者離世時能夠無牽掛、家屬后續(xù)的生活能夠安心。

2.3對家屬姑息照護措施

2.3.1心理護理所有的訪談護士一致認為，腫瘤作為一個負性的生活事件，給患者家屬都造成了極大的心理壓力，在患者病情的知情權和決策權往往多由家屬負責和執(zhí)行，患者家屬在患者的治療護理措施中承擔著重要的角色。N9護士認為，由于中國人的文化傳統(tǒng)，家庭生活背景的不同，造成家屬對患者進行姑息照護理念的反應各異。N12護士認為，腫瘤科護士在接觸患者家屬的過程中，評估、收集患者家屬的心理反應資料以及其雙方交流溝通的狀態(tài)，給予家屬有效的心理壓力的疏導措施，有助于減輕家屬焦慮和恐懼的心理。N14護士認為，在臨床護理的過程中，腫瘤科應護士注重與家屬溝通，為家屬提供適當?shù)膱鏊蜋C會，宣泄和表達內(nèi)心的悲傷，傾聽家屬的訴說心理的感受，為家屬提供有效的情感支持。N16護士認為，護士會定期組織活動，以“愛”為主題的方式，鼓勵患者和家屬表達內(nèi)心的想法，實現(xiàn)彼此之間的心理愿望。

2.3.2溝通交流訪談者們一致認為，大多數(shù)情況下，家屬是醫(yī)護人員與患者之間溝通的橋梁，家屬在患者醫(yī)療活動中占有主導位置，與患者家屬建立有效的溝通和交流，對腫瘤患者治療和護理有積極促進的作用。N9護士認為，醫(yī)護人員尊重患者與家屬之間的約定，由家屬來決定是否告知患者病情，患者治療與護理實施的決策權與監(jiān)督權，大部分都由患者家屬代替履行，與家屬的溝通很重要。N15護士認為，腫瘤患者的家屬是患者的主要陪伴者，是患者與社會聯(lián)系的紐帶，做好與家屬的溝通，也是與患者溝通的一種有效方法。N18護士認為，家屬作為陪伴患者時間最長、最了解患者的人，與患者的溝通交流有家屬正向協(xié)助，心理護理措施的實施更為有效。

2.3.3教育培訓所有的訪談者一致認同，患者家屬參與患者的診療護理活動過程中，對提升患者生命質量起積極作用。N4護士認為，腫瘤是一種長期的慢性的疾病，隨著患者病情的變化和遷延，指導和培訓患者家屬積極主動參與患者的基礎護理活動，對減輕患者心理焦慮有積極的作用。N6護士認為，腫瘤患者在醫(yī)院住院期間，教會家屬有關疾病的病情觀察及應急處理，有助于家屬應對腫瘤患者出院后居家護理的照護處置。N12護士認為，大部分家屬不了解腫瘤患者的心理反應過程，腫瘤科護士很有必要對家屬進行患者疾病心理變化知識教育培訓和指導，家屬只有正確地認識到患者不同疾病階段的心理變化過程，與患者進行有效的交流和溝通，滿足患者的心理和軀體的需求。

2.3.4哀傷輔導哀傷輔導指協(xié)助人們在合理的時間內(nèi)引發(fā)正常的悲傷，并健康地完成悲傷，以增強重新開始正常生活的能力[6]。在訪談過程中所有的訪談護士一致的認為，根據(jù)臨床工作經(jīng)驗和所掌握理論與實踐的知識，給予患者家屬哀傷輔導措施。N7護士認為，通常會耐心傾聽家屬的傾訴，鼓勵家屬宣泄悲傷情緒。N9護士認為，做好患者家屬的心理支持工作，幫助其渡過心理哀傷期的階段。N16護士認為，在患者離世后，指導家屬處置患者臨終事務，是減輕哀傷的有效措施。N18護士認為，在腫瘤患者離世后，對家屬進行回訪，引導家屬宣泄悲傷情緒、重建有效的社會支持網(wǎng)絡、重塑生活意義。

2.4關于病情告知矛盾狀態(tài)所有的訪談者們一致認同，中國大眾人群受傳統(tǒng)儒家思想影響，很少公開地與患者談論病情相關的話題。病情相關信息的話題在腫瘤科是不可回避的話題，如何幫助患者和家屬坦然的面對腫瘤患者的病情告知是腫瘤科護士面臨的一個重要課題。N10護士認為，很少同患者談論病情相關的信息。N12護士認為，通常不選擇把真實病情告知患者，由于患者無法面對疾病結局及死亡這個自然過程。N14護士認為，很多患者不知道自己真實的病情，是否告知患者病情真相，是最常遇到的矛盾問題之一。N17護士認為，腫瘤科的醫(yī)護人員通常會去尊重患者家屬的意愿，對患者隱瞞真實的病情。N18護士認為，當在臨床工作中，腫瘤患者詢問病情相關信息時，醫(yī)護人員常常采用推脫和回避的態(tài)度。

2.5姑息照護實施面臨的問題

2.5.1姑息照護教育多數(shù)訪談者一致認同，在臨床實踐中有關姑息照護相關理論知識學習和教育實踐知識的缺乏。在學校理論教育學習過程中，未接受過姑息照護理論與實踐的系統(tǒng)學習。N1護士認為，在我院姑息治療科成立之前，對姑息照護這個概念模糊不清。N7護士認為，在臨床一線工作很多年，對姑息照護理念并沒有完整的概念，認為姑息照護就是臨終關懷。

2.5.2姑息照護理念的推廣訪談者們一致認為，隨著科學和信息技術的快速發(fā)展，積極的利用不同的宣傳平臺，推廣姑息照護的理念，提升生命教育理念，重視生命質量。腫瘤是一種慢性疾病，讓患者能夠活著有尊嚴、安詳?shù)碾x去，提高晚期疾病患者的生命質量。護理人員應最大限度提高患者尚存生命的生活質量，維護患者的人格與生命尊嚴。

2.5.3姑息照護的資源投入訪談者一致認為，政府應投入一定的資源，積極利用社區(qū)資源和平臺。N9護士認為，以醫(yī)院為單位開展姑息照護措施，醫(yī)療資源很有限，臨床醫(yī)護人員的力量不足。醫(yī)護人員應積極的開展以社區(qū)為依托促進和發(fā)展姑息照護服務機構，這樣不僅提高患者的生活質量，還減輕家屬的照顧負擔。N13護士認為，隨著人口的老齡化的發(fā)展，應該引起社會的重視，無論是腫瘤晚期患者，還是軀體疾病的患者，都可以收治到這樣機構。N15護士認為，腫瘤的發(fā)病率越來越高，腫瘤的患病人群應該受到極大的關注，有很多的腫瘤病人，不能夠享受這樣一個服務。N16護士認為，充分的利用社區(qū)醫(yī)療資源，社會資源更好的利用和分配。N18護士認為，姑息照護理念在我國起步較晚，僅有30多年的發(fā)展史，尚未完全被大眾所接受，需要有一個專業(yè)的團隊去實施和推廣。

3　討論

3.1腫瘤科護士姑息照護理念的實施態(tài)度積極腫瘤科護士對姑息照護理念的大部分觀點相似，認為姑息護理的理念是提高患者的生命質量，減輕患者的不適癥狀，使患者舒適，有尊嚴的走完人生的旅程。對姑息照護理念的實施有積極的態(tài)度，鼓勵和支持姑息照護措施的推廣和應用。晚期腫瘤患者的護理過程中，臨床護理人員關注和處理主要問題是針對患者的軀體癥狀，忽視了患者的心理需求。應重視患者的心理護理，積極的給予患者心理干預和幫助[7]。腫瘤疾患嚴重影響患者的生命質量，通過姑息照護措施的實施，顯著提高腫瘤患者的生活質量、改善患者的心理狀態(tài),提升護士工作的護理質量[8-9]?；颊呒覍僭谡疹櫮[瘤患者的過程中，承擔者過多的負擔和責任，通過開展姑息照護措施可以有效的節(jié)約衛(wèi)生資源和緩解家屬的照護負擔[10-11]。對于患者家屬哀傷輔導和居喪護理服務，醫(yī)院的力量是無法滿足家屬的需求，鼓勵社會力量幫助和支持，陪伴家屬渡過喪親的心理危機階段，對家屬進行情感支持、心理安撫，使家屬盡快走出悲傷情緒，回歸正常社會生活[12-13]。

3.2關于患者病情告知臨床實踐工作中，面臨著患者病情告知的矛盾，在法律、醫(yī)院規(guī)章制度允許情況下，滿足患者家屬的要求，尊重家屬的意愿向患者隱瞞病情。在病情告知方面，首先與患者及家屬建立良好的信任關系，向家屬解釋病情告知的目的及意義，在患者家屬的理解配合下，制定符合患者病情的告知計劃，不僅可以使患者了解病情信息，有效的提升患者的生命質量，而且可以避免不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我國《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定[14]：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。腫瘤患者了解真實的病情，能夠更好地為剩余的時間做合理的安排，提升生活質量[15-17]。

3.3加強姑息照護理念推廣國外學者研究發(fā)現(xiàn)[18]，姑息照護教育問題已經(jīng)成為醫(yī)學院校的突出矛盾。我國相關的姑息照護的教育課程內(nèi)容方面涉及比較少，僅有少數(shù)的幾所醫(yī)學院校開展了相關的課程學習。姑息照護學科作為一門新興學科，在國內(nèi)尚處于起步階段，大部分醫(yī)學院校還沒有將“姑息照護相關的課程”作為必修課，應加強姑息照護課程設置在理論教育和臨床實踐中的學習。為加快實施姑息治療和護理教育的最基本途徑，開設相關專業(yè)的獨立課程，是培養(yǎng)相關的專業(yè)人才，提升我國姑息照護水平的重要環(huán)節(jié)之一，對從事姑息照護的專業(yè)人員具有重要的意義，為晚期的腫瘤患者提供優(yōu)質照護服務。醫(yī)院采取積極有效措施，加大姑息治療科室的相關配置，增加一定比例的姑息治療和護理工作人員，保證姑息照護工作的順利開展。政府部門制定相關政策，加大推進力度完善相關機構設施。利用不同途徑的傳播媒介，積極推廣宣傳姑息護理相關知識，向全民普及姑息照護的內(nèi)涵理念，提高全社會對于姑息照護理念的認知。

[收稿日期：2017-11-09]

(本文編輯施洋)