王寶印，高紅霞，張文杰

威海市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，山東 威海 264200

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)作為臨床上一類發(fā)病率較高的急危重癥，可由多種因素引起，且具有較高的發(fā)病率及病死率[1]。目前，對(duì)于接受機(jī)械通氣患者中應(yīng)用肌松藥物已經(jīng)得到了認(rèn)可[2]。但從運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，可發(fā)現(xiàn)有部分患者在得到肌肉松弛后也會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，回心血量減少，血壓下降，反射性心率增快，以及咳嗽反射減弱等情況，甚至可能促進(jìn)增加ICU獲得性肌無力的發(fā)生等風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究針對(duì)急性呼吸衰竭患者在治療期間是否保留自主呼吸或使用肌松藥消除自主呼吸的影響情況進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取威海市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科自2015年5月至2017年5月收治的90例急性呼吸窘迫綜合征患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，發(fā)病時(shí)間在72 h內(nèi)，存在嚴(yán)重的低氧血癥并持續(xù)12 h以上，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；排除合并嚴(yán)重慢性心腦肺血管疾病者、肝腎功能障礙者、慢性阻塞性肺疾病者、溺水及中毒者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組與B組，每組各45例患者。A組：男性25例，女性20例；年齡34～56歲，平均年齡(47.6±3.2)歲；體質(zhì)量55～76 kg，平均體質(zhì)量(64.6±4.3)kg。B組：男性24例，女性21例；年齡35～58歲，平均年齡(49.3±3.3)歲；體質(zhì)量56～73 kg，平均體質(zhì)量(61.9± 4.3)kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，適度鎮(zhèn)靜，并針對(duì)原發(fā)病給予治療及對(duì)癥、支持治療。A組患者給予維庫溴胺0.08 mg/kg負(fù)荷量，繼以每小時(shí)0.06～0.10 mg/(kg·d)泵入，完全抑制自主呼吸。B組患者在充分鎮(zhèn)靜下給予維庫溴胺0.04 mg/(kg·d)維持泵入，依患者自主呼吸頻率調(diào)整藥物的維持推注速度，使患者的自主呼吸頻率維持在20～30次/min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前及治療后氣道峰壓、胸肺順應(yīng)性、PaO2/FiO2、肺損傷評(píng)分的變化。采用呼吸機(jī)自帶的測量工具對(duì)患者的氣道峰壓進(jìn)行測量；PaO2/FiO2的計(jì)算方法為動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度。肺損傷評(píng)分包括的評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括胸部X線影像、低氧血癥評(píng)分、呼吸末正壓及順應(yīng)性，滿分為4分，得分越高說明肺損傷越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后氣道峰壓、胸肺順應(yīng)性、PaO2/FiO2及肺損傷評(píng)分比較 治療前，兩組患者氣道峰壓、胸肺順應(yīng)性、PaO2/FiO2及肺損傷評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后72 h，兩組患者均出現(xiàn)氣道峰壓降低、胸肺順應(yīng)性升高、PaO2/FiO2升高、肺損傷評(píng)分降低，且B組治療后各指標(biāo)改善優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前與治療后72 h氣道峰壓、胸肺順應(yīng)性、PaO2/FiO2及肺損傷評(píng)分比較

注：1 cmH2O=0.098 kPa；與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者治療結(jié)局比較 A組3例患者死亡，B組患者4例死亡，兩組患者病死率比較(6.7%比8.9%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組出現(xiàn)2例氣胸，B組無氣胸，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

ARDS作為ICU內(nèi)一類發(fā)病率較高的重癥疾病，針對(duì)此類疾病患者的治療仍講機(jī)械通氣作為應(yīng)用的重點(diǎn)，其目的在于有效的改善患者的通氣及換氣過程[5]。但部分患者在使用機(jī)械通氣治療期間可伴隨出現(xiàn)不同程度的焦慮、人機(jī)對(duì)抗、呼吸肌耗氧及耗能增加等不良反應(yīng)，對(duì)患者的治療結(jié)果及預(yù)后可造成不良影響[6]。此時(shí)若只提供鎮(zhèn)靜治療，無法達(dá)到臨床效果，甚至?xí)鸲嗥鞴俟δ芩ソ?，影響預(yù)后[7]。目前，用于治療ARDS的藥物較多，部分藥物能夠改善某些臨床指標(biāo)，但無法促進(jìn)恢復(fù)預(yù)后，例如吸入二氧化碳或者是靜脈注射阿米三嗪等。呼吸機(jī)治療、高頻震蕩通氣雖然具有一定的療效，但同樣無法改善患者預(yù)后，甚至與傳統(tǒng)機(jī)械通氣比較，其均無法降低ARDS的病死率[8]。

研究發(fā)現(xiàn)，使用肌松劑不僅不會(huì)增加ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間，也不會(huì)增加肌無力的發(fā)生率，可進(jìn)一步提高患者90 d之內(nèi)的存活率[9-10]。早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑治療嚴(yán)重膿毒癥合并ARDS患者，不僅能有效改善病情嚴(yán)重程度，而且能降低 21 d病死率，其原因可能是ARDS患者存在較強(qiáng)自主呼吸時(shí)，通常能夠在一定程度上增加跨肺壓，加重肺損傷[11-12]。根據(jù)上述不同方向理論基礎(chǔ)，本研究則對(duì)保留自主呼吸和使用肌松劑消除自主呼吸對(duì)急性呼吸窘迫征患者的預(yù)后的影響進(jìn)行了回顧性分析及臨床對(duì)照研究，為指導(dǎo)臨床工作提供合理的基礎(chǔ)。

總之，不完全肌松能夠有效幫助改善ARDS患者的肺功能，減少損傷，提高患者肺的順應(yīng)性，改善機(jī)體供氧情況；但在病死率方面未顯示出突出的優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn):

[1] 孟鵬飛,張定成,任志強(qiáng).重癥顱腦損傷并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)聯(lián)性分析[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2018,9(1):44-46.

[2] 何 鶯.ICU肺部感染者應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志,2017,45(2):169-171.

[3] 姜騰軒,崔 巖,王 玲,等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)在勞力性熱射病患者中應(yīng)用[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2016,4(5):290-293.

[4] 王愛田,高景利,李曉嵐,等.神經(jīng)肌肉阻滯劑對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后影響的薈萃分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(3):149-153.

[5] Dodoo-Schittko F,Brandstetter S,Brandl M,et al.DACAPO Study Group.German-wide prospective DACAPO cohort of survivors of the acute respiratory distress syndrome (ARDS):a cohort profile[J].BMJ Open,2018,8(4):e019342.

[6] Chen IC,Kor CT,Lin CH,et al.High-frequency power of heart rate variability can predict the outcome of thoracic surgical patients with acute respiratory distress syndrome on admission to the intensive care unit:a prospective,single-centric,case-controlled study[J].BMC Anesthesiol,2018,18(1):34.

[7] Gadre SK,Duggal A,Mireles-Cabodevila E,et al.Acute respiratory failure requiring mechanical ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD)[J].Medicine (Baltimore),2018,97(17):e0487.

[8] Cilloniz C,Ferrer M,Liapikou A,et al.Acute respiratory distress syndrome in mechanically ventilated patients with community-acquired pneumonia[J].Eur Respir J,2018,51(3).pii:1702215.

[9] Ishihara S,Kioka H,Ohtani T,et al.Successful treatment of severe combined post-and pre-capillary pulmonary hypertension in a patient with idiopathic restrictive cardiomyopathy[J].Pulm Circ,2018,8(3):2045894018770131.

[10] Yu B,Ferrari M,Schleifer G,et al.Development of a portable mini-generator to safely produce nitric oxide for the treatment of infants with pulmonary hypertension[J].Nitric Oxide,2018,75:70-76.

[11] 郭 龍,張春媚,高 勇,等.ARDS發(fā)病機(jī)制的相關(guān)信號(hào)通路研究進(jìn)展[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2017,21(9):1647-1650.

[12] 華天鳳,尹 路,李 惠,等.大劑量烏司他丁聯(lián)合肺保護(hù)性通氣對(duì)危重疾病合并急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者呼吸功能的影響[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2017,17(4):379-382.

(收稿日期：2018-02-27)