李 穎, 周忠清，張?jiān)栖?/p>

首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院1.重癥監(jiān)護(hù)室；2.神經(jīng)外科八病區(qū)，北京 100010

顱咽管瘤(craniopharyngioma，CP)屬于顱內(nèi)最常見(jiàn)的先天性、原發(fā)性良性占位病變，但具有侵襲性，多發(fā)于兒童三腦室以下至鞍區(qū)膈以上部位，臨床多采用手術(shù)治療[1]。由于CP解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不易完成手術(shù)全切，且術(shù)中易造成下丘腦-垂體柄-垂體軸結(jié)構(gòu)功能損傷，從而導(dǎo)致下丘腦術(shù)后內(nèi)分泌失調(diào)，抗利尿激素代謝紊亂，血容量不足、血壓降低，血漿滲透壓出現(xiàn)代償性升高，同時(shí)，腎小球增加對(duì)水分的吸收，最終導(dǎo)致血鈉代謝紊亂[2-3]。糾正水電解質(zhì)紊亂，提高治療效果，是神經(jīng)外科醫(yī)師術(shù)后必須面對(duì)又亟需解決的難題。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于CP手術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生規(guī)律及影響因素的研究較少。本研究對(duì)接受顯微外科手術(shù)治療的CP患者術(shù)后血鈉代謝紊亂情況及影響因素進(jìn)行分析，旨在為降低CP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高治療效果提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年12月至2017年6月接受顯微手術(shù)切除的CP患者196例，根據(jù)顱咽管瘤QST外科分型[4]進(jìn)行分組。其中，鞍膈下型(Q型)組35例，鞍上腦室底外型(S型)組39例，鞍上腦室底內(nèi)型(T型)122例。Q型組患者男性17例，女性18例；平均年齡(41.08±9.76)歲；平均病程(16.74±7.31)個(gè)月；最大瘤體直徑(2.99±0.82)cm。S型組患者男性21例，女性18例；平均年齡(40.82±6.98)歲；平均病程(17.15±9.42)個(gè)月；最大瘤體直徑(3.26±0.97)cm。T型組患者男性67例，女性55例；平均年齡(42.13±7.24)歲；平均病程(16.49±7.88)個(gè)月；最大瘤體直徑(3.31±1.15)cm。3組患者性別、年齡、病程及最大瘤體直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為CP；(2)首次發(fā)病；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重的腎功能不全者；(2)合并糖尿病、心肌梗死、冠心病、高血壓等嚴(yán)重疾病者；(3)圍術(shù)期死亡或嚴(yán)重顱內(nèi)感染者；(4)長(zhǎng)期服用利尿劑患者。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查 患者術(shù)前接受內(nèi)分泌和電解質(zhì)檢查，并行頭顱CT及磁共振檢查確定腫瘤大小、發(fā)病部位。按照Yasargil分類法將CP腫瘤分為小型(直徑<2 cm)、中型(2～4 cm)、大型(4～6 cm)及巨大型(直徑>6 cm)。

1.2.2 顯微外科手術(shù) 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查、腫瘤類型及患者具體情況分別采用不同的手術(shù)路徑，包括額縱裂、改良翼點(diǎn)、額底、經(jīng)額部-胼胝體-透明隔4種入路方式?；颊呓?jīng)氣管插管+靜吸復(fù)合麻醉后，盡量采取全切除(切除全部腫瘤及囊壁，術(shù)后經(jīng)影像學(xué)復(fù)查未見(jiàn)腫瘤及鈣化陰影)、次切除(切除95%以上腫瘤病灶)或大部分切除(切除60%～95%以上腫瘤病灶)。

1.2.3 術(shù)后觀察 記錄術(shù)后24 h尿量及每小時(shí)尿量；檢測(cè)尿滲透壓及尿鈉含量；檢測(cè)血滲透壓及血鈉含量，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血鈉代謝紊亂診斷[5]：(1)低血鈉癥，血鈉<135 mmol/L(嚴(yán)重低血鈉癥，血鈉<120 mmol/L)；(2)高血鈉癥，血鈉>150 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前及術(shù)后血鈉紊亂情況比較 Q型組患者術(shù)前血鈉紊亂發(fā)生率為31.4%(11/35),明顯高于S型組的12.8%(5/39)及T型組的3.3%(4/122)，且組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后低血鈉癥發(fā)生率，Q型組為34.3%(12/35)，T型組為43.4%(53/122)，均高于S型組的15.4%(6/39),且組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后高血鈉癥發(fā)生率，Q型組為8.6%(3/35)，T型組為4.9%(6/122)，均低于S型組的28.2%(11/39),且組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后交替性血鈉紊亂發(fā)生率，Q型組為22.9%(8/35),S型組為23.1%(9/39)，均高于T型組的4.9%(6/122),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后血鈉紊亂情況比較/例(百分率/%)

注：與S型比較，①P<0.05;與T型比較，②P<0.05

2.2 術(shù)后14 d血鈉紊亂發(fā)生情況分析 196例患者中，術(shù)后2 d血鈉紊亂發(fā)生率最高；術(shù)后7～8 d時(shí)，血鈉紊亂發(fā)生小高峰；最低血鈉出現(xiàn)中位時(shí)間點(diǎn)為第8天。見(jiàn)圖1。

2.3 術(shù)后血鈉紊亂與臨床特征相關(guān)性分析 單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生與患者年齡、性別、QST腫瘤分型無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)；與腫瘤體積、術(shù)前尿崩、術(shù)前血鈉代謝紊亂發(fā)生情況呈相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后血鈉紊亂與手術(shù)因素相關(guān)性分析 單因素分析顯示，術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生與手術(shù)入路方式無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)；與垂體柄保留情況及腫瘤切除程度呈相關(guān)性(P<0.05)。見(jiàn)表3。

圖1 術(shù)后14 d血鈉紊亂發(fā)生情況分析

表2 術(shù)后血鈉紊亂與臨床特征相關(guān)性分析/例(百分率/%)

表3 術(shù)后血鈉紊亂與手術(shù)因素相關(guān)性分析/例(百分率/%)

2.5 術(shù)后血鈉紊亂多因素分析 對(duì)CP患者腫瘤體積、術(shù)前尿崩、術(shù)前血鈉代謝紊亂、垂體柄保留情況及腫瘤切除程度進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前尿崩、術(shù)前血鈉代謝紊亂、垂體柄保留情況及腫瘤切除程度為血鈉代謝紊亂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后血鈉紊亂Logistic多因素回歸分析

3 討論

CP雖然屬于良性腫瘤，但多發(fā)于下丘腦及垂體部位，對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能會(huì)產(chǎn)生一定影響。目前，外科手術(shù)治療是臨床上常選擇的治療手段，但由于CP發(fā)生部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作難度系數(shù)高，術(shù)中易損傷下丘腦、腦垂體及周?chē)＝M織，從而導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)分泌失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[6]。血鈉代謝紊亂是CP患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一[7]，探討其發(fā)生規(guī)律及影響因素，對(duì)提高治療效果、預(yù)防及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都具有重要意義。

血鈉代謝紊亂的發(fā)生機(jī)制與CP術(shù)后抗利尿激素水平波動(dòng)有關(guān)[8]。一般在術(shù)后前3 d，因手術(shù)創(chuàng)傷影響，下丘腦、垂體組織水腫，抗利尿激素分泌受抑制，血鈉水平會(huì)暫時(shí)性升高；而術(shù)后3～8 d，下丘腦、垂體組織水腫逐漸消失，抗利尿激素與尿量水平逐漸恢復(fù)，患者則會(huì)逐漸表現(xiàn)出低血鈉癥[9-10]。而后，多數(shù)患者血鈉水平會(huì)慢慢恢復(fù)至正常，但也有部分患者發(fā)生永久性尿崩癥[11]。目前，QST分型是我國(guó)臨床上常使用的分型方法之一，在手術(shù)方案的確定及手術(shù)入路方式的選擇方面具有重要的指導(dǎo)意義[4,12]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)前血鈉紊亂發(fā)生率及術(shù)后各種類型血鈉紊亂發(fā)生率均存在不同程度的差異，這可能與不同分型腫瘤所處位置不同及周?chē)M織結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。本研究通過(guò)分析CP患者術(shù)后血鈉代謝紊亂的影響因素發(fā)現(xiàn)，術(shù)前尿崩、術(shù)前血鈉代謝紊亂、垂體柄保留情況及腫瘤切除程度與CP患者術(shù)后發(fā)生血鈉代謝紊亂呈相關(guān)性，是術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前明確腫瘤的大小、位置、影像學(xué)分型及周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)，選擇合理的手術(shù)入路和切除方式，并密切監(jiān)測(cè)患者水電解質(zhì)水平和激素水平，及時(shí)給予預(yù)防和糾正紊亂情況，對(duì)于降低術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生率具有重要作用[13-15]。手術(shù)中尤其需注意保護(hù)三腦室腹前區(qū)與垂體柄，建議沿蛛網(wǎng)膜層分離腫瘤與下丘腦組織，并盡量減少電凝的使用頻率，以免因溫度過(guò)高損傷局部正常腦組織。

綜上所述，CP術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生率較高，臨床醫(yī)師應(yīng)密切注意患者術(shù)后狀態(tài)；術(shù)前尿崩、術(shù)前血鈉代謝紊亂、垂體柄保留情況及腫瘤切除程度與CP患者術(shù)后發(fā)生血鈉代謝紊亂密切相關(guān)，是術(shù)后血鈉代謝紊亂發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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(收稿日期：2018-01-08)