岑澤民 樓鈳楠 錢海 王英 林素 丁科權 張瑤雯 胡德興 周軍波

應用經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療急性冠脈綜合征的目的是盡早開通阻塞動脈，改善癥狀及預后[1-4]，但是PCI術中可能存在無復流或慢血流現象。由于微循環(huán)障礙，心肌不能有效再灌注，導致手術收益降低[5-6]。臨床常用處理無復流方案為介入術中經指引導管將藥物注入冠狀動脈，常見藥物有糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，血管擴張藥物等。近來有學者提出經微導管或刺破球囊局部給藥，提高靶血管局部藥物濃度，收到良好療效，現將我院經驗報道如下。

1 臨床資料

例1 患者男性，52歲。因“劍突下悶脹感2d”入院。實驗室檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）34.6U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）31.200ng/mL，臨床診斷“急性非ST段抬高性心肌梗死”，行冠狀動脈造影。術前常規(guī)口服阿司匹林片0.3g，氯吡格雷片0.3g。橈動脈置管后常規(guī)應用肝素100μg/kg。冠狀動脈造影提示右冠狀動脈中段存在嚴重狹窄（90%），左前降支近中段存在嚴重狹窄（95%），旋支近中段同樣存在嚴重狹窄（70%），術前血流為TIMI3級。行左前降支介入治療。應用EBU3.5指引導管，Runthrough導絲通過病變至左前降支遠段。經2.5mm×15mm Sprinter球囊6atm預擴張，植入3.5mm×18mm Firebird藥物涂層支架1枚，擴張壓力14atm。支架植入后前降支血流慢，TIMI2級，未見明顯血栓。隨后將預擴張球囊刺破，通過刺破球囊給予硝酸甘油，具體方法如下：（1）球囊于病變處擴張后負壓撤出，在體外加壓至球囊充盈，一般4atm以下壓力即可，也可應用普通注射器加壓至球囊充盈。（2）2ml注射器針頭于球囊遠端接近末梢處穿刺數處，穿刺時注意保護球囊結構，避免撕裂球囊損傷血管。（3）體外測試，以注射器抽取藥液并充盈球囊，觀察刺破情況，保證破口水流通暢，并排除球囊內氣泡。最后輕輕捏扁球囊，不進行負壓操作。（4）將球囊經導絲送入靶血管位置，局部注入硝酸甘油200μg。注射完畢后撤出球囊。血流恢復TIMI3級。該患者1個月后擇期行右冠支架植入術治療，術中截圖見圖1（封三）。

例2 患者男性，81歲。因“胸悶、胸痛2d伴黑矇1次”入院。心電圖提示：（1）竇性心律；（2）下壁、前側壁異常Q波伴ST段抬高。心肌標志物：CK 1 132U/L，CK-MB 92.0U/L，cTnI 57.100ng/ml，腦鈉肽（BNP）525.0ng/L，臨床診斷：急性下壁、前壁心肌梗死。行冠狀動脈造影，提示右冠狀動脈近段-中段長病變。左前降支近段中度狹窄（40%），近中段閉塞，對角支近段中重狹窄（70%），旋支遠段重度狹窄（80%）。經病情告知，行左前降支介入治療。使用EBU3.75指引導管，嘗試Runthrough導絲，能順利通過病變并進入左前降支遠段。經2.0mm×20mm Sprinter球囊6atm預擴張，前降支血流有恢復，復查造影示前降支近中段仍存在嚴重病變，中段嚴重狹窄（80%），另取2.5mm×20mm球囊8atm預擴張，中段狹窄處植入1枚2.5mm×28mm Boston Scientific藥物涂層支架，擴張壓力12atm，近中段狹窄處植入1枚2.75mm×28mm波士頓Scientific藥物涂層支架，擴張壓力14atm，取支架球囊于支架相接處16atm擴張，狹窄處恢復正常外形，復查造影示前降支血流偏慢，TIMI2級，以前述方法自制2.0mm×20mm Sprinter刺破球囊，順利通過病變并于前降支病變遠段推注硝酸甘油200μg，血流恢復TIMI3級。術中截圖見圖2（封三）。

例3 患者男性，59歲，因“反復胸悶、胸痛10d，加重1d”入院。實驗室檢查心肌標志物：CK 588U/L，CK-MB73.6U/L，cTnI 4.660ng/ml，心電圖：竇性心律，下壁、前壁ST段壓低。臨床診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死，予以冠狀動脈造影術檢查。提示：右冠狀動脈正常，血流好，為TIMI 3級。左主干未見狹窄，左前降支近段、近中段輕度狹窄（20%～30%），旋支中段嚴重狹窄（90%），血流好，為TIMI 3級，經病情告知，行旋支PCI術。應用JL3.5指引導管，Runthrough導絲通過病變至旋支遠段，經2.5mm×20mm Sprinter球囊8atm預擴張并植入1枚3.0mm×24mm美敦力藥物涂層支架，擴張壓力14atm。術后旋支血流緩慢，TIMI2級，可見造影劑滯留。立即以前述方法自制2.5mm×20mm Sprinter刺破球囊，通過病變并進入支架內，并注射硝酸甘油200μg，血流恢復TIMI3級。術中截圖見圖3（封三）。

2 討論

在冠狀動脈介入治療中，由粥樣硬化斑塊碎屑、血栓碎片、血小板血栓組成的微小血栓可隨著球囊擴張、支架植入等操作進入心肌微循環(huán)，進而影響心肌灌注，引起無復流或慢血流現象。Rezkalla等[7]總結提出，無復流相關危險因素與常見心血管疾病危險因素類似，如高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病及其它炎癥過程。PCI術前評估危險因素可能有利于預防無復流。

一般認為預防無復流的主要措施包括：（1）縮短D2B（到達醫(yī)院至第一次球囊擴張）時間；（2）控制血壓；（3）控制血糖；（4）他汀藥物治療；（5）預防性冠狀動脈內血管擴張藥物應用；（6）如可見血栓負荷重，進行血栓抽吸。Rezkalla等[7]同時提出，無復流主要的治療藥物包括：腺苷、硝普鈉、尼卡地平等鈣離子拮抗劑及維拉帕米等。

傳統(tǒng)經指引導管冠狀動脈內給藥治療具有一定的局限性。藥物更易作用于非狹窄血管，需要藥物作用的靶血管或許不能達到有效濃度。如注入的是擴張血管藥物，可能導致其他非狹窄血管得到擴張，從而相對減少靶血管的血流。刺破球囊局部給藥類似于經微導管局部給藥，可精確控制給藥靶點，增加靶血管局部藥物濃度，增強藥效。有術者報道介入操作中應用替羅非班時改用刺破球囊于靶血管處局部注入而非常規(guī)經指引導管應用，控制冠狀動脈血栓效果良好[8]。

筆者推測，相對于微導管給藥，經刺破球囊給藥的優(yōu)點主要有：（1）成本較低，無需術中另取微導管，所需材料對于基層醫(yī)院或新開展導管治療的醫(yī)院而言較易獲??；（2）給藥時可保持球囊擴張狀態(tài)，并可適度加壓擴張，給藥同時有一定的病變擴張效果；（3）由于球囊擴張阻止反流，如刺破點位于球囊遠端，可進一步增加靶血管遠端藥物濃度。刺破球囊的缺點主要有：（1）制作刺破球囊需要一定時間；（2）應用時需確保球囊內無氣泡，不能應用負壓，可能不能通過狹窄病變；（3）刺破球囊操作難以標準化，術中精細操作難以進行質量控制。

雖然筆者推測經刺破球囊至靶血管局部給藥可增強藥效，但是由于急性冠脈綜合征患者病情緊急危重，常需急診手術，較難設計大型隨機對照臨床試驗與傳統(tǒng)經指引導管給藥相比較。學界難以得出確定性結論，介入治療指南也難以給出確定推薦意見。本研究3例患者效果良好，未見明顯并發(fā)癥，但觀察例數少，可在后續(xù)觀察中進一步增加例數，并按照給予不同藥物、目的、病變類型等進行分類分析。如條件允許，可嘗試進行相關的臨床研究進一步明確經刺破球囊給藥/經微導管局部給藥的療效。

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）[J].中華心血管病雜志,2017,45（5）∶359-376.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.05.003.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 [J].中華心血管病雜志,2015,43（5）∶380-393.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2015.05.003.

[3]Amsterdam EA,Wenger NK,Brindis RG,et al.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation A-cute Coronary Syndromes:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2014,64 （24）∶e139-e228.doi：10.1016/j.jacc.2014.09.017.

[4]O'Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61（4）∶e78-e140.doi：10.1016/j.jacc.2012.11.019.

[5]陳翔，馬麗萍.經微導管冠狀動脈遠端注射硝酸甘油治療無復流的研究[J].浙江臨床醫(yī)學,2016,18（11）∶2020-2022.

[6]許立慶，劉志，李博宇，等.冠狀動脈血栓內注射溶栓藥對急性心肌梗死療效的影響 [J].中華保健醫(yī)學雜志,2012,14（4）∶283-285.doi：10.3969/j.issn.1674-3245.2012.04.008.

[7]Rezkalla SH,Stankowski RV,Hanna J,et al.Management of No-Reflow Phenomenon in the Catheterization Laboratory[J].JACC Cardiovasc Interv,2017,10（3）∶215-223.doi：10.1016/j.jcin.2016.11.059.

[8]周兵，丁永廣，李兵.經人工破損球囊給予替羅非班治療冠狀動脈血栓的應用研究 [J].廣州醫(yī)藥,2014,45（6）∶32-34.doi：10.3969/j.issn.1000-8535.2014.06.011.