孫嫻超 黃玥 劉嵐

例1 患者男性，54歲。4d前在家中受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽咳痰。3d前開始反復(fù)出現(xiàn)胸悶，陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)不等，無(wú)胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉。到我院急診科就診，體檢：血壓107/67mmHg，脈搏 62 次/min，呼吸 20 次/min；肌鈣蛋白59.50ng/ml，腦鈉肽500.10pg/ml。該患者入院后予急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示：左主干未見狹窄，左前降支遠(yuǎn)端30%狹窄，左旋支遠(yuǎn)端30%狹窄，右冠狀動(dòng)脈未見狹窄。臨床診斷：重癥心肌炎。入院第1天心電圖檢查（圖1）示P-P間期規(guī)則，頻率100次/min，P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，aVR倒置；R-R間期規(guī)則，頻率59次/min；P-R間期不固定；各導(dǎo)聯(lián)QRS時(shí)間149ms；ST段：V1呈下斜型抬高 0.1mV，V2呈水平型抬高0.25mV，V3～V5呈上斜型抬高0.3～0.1mV。T 波：Ⅱ、Ⅲ、aVF 倒置；V1淺倒置、V2終末倒置、V3～V5直立。心電圖診斷：（1）竇性-心動(dòng)過速（107 次/min）；（2）三度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）加速室性逸搏心律；（4）前間壁、前壁ST段呈損傷型上抬高。入院后臨床給予休息、注意飲食營(yíng)養(yǎng)，降壓、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌代謝、抗病毒治療。入院第5天心電圖檢查（圖2）提示：QRS波群呈3種形態(tài)，第1種形態(tài)QRS波群寬大畸形，時(shí)間120ms，R-R間期規(guī)則，頻率96次/min，QRS波群前時(shí)見P波，但P-R間期不固定，呈房室分離現(xiàn)象，考慮為陣發(fā)性室性心動(dòng)過速；第2種QRS形態(tài)正常（圖 2↑），為竇性?shī)Z獲，合并有 ST 段：V1～V5呈弓背型抬高 0.2～0.7mV。T 波：Ⅱ、Ⅲ、aVF 直立；V1～V4直立，V5倒置。第3種QRS形態(tài)介于前兩種之間，為室性融合波群（圖 2*）。心電圖診斷：（1）竇性心律（75次/min）；（2）異位心律-加速室性逸搏心律（96 次/min）；（3）異常Q波伴ST段呈弓背型抬高改變。患者經(jīng)過2周的住院治療后，無(wú)胸悶，氣急，無(wú)胸痛，醫(yī)生給予出院。出院前復(fù)查心電圖（圖3）檢查：P-QRS-T規(guī)則出現(xiàn)，Ⅰ、ⅡP波直立，aVR倒置，P-R間期固定為164ms，各導(dǎo)聯(lián) QRS 時(shí)間為 153ms；QRS 形態(tài)：V1、V2呈 qR 型、V3～V5呈 qRs型。另見部分 V1～V4QRS 波群及T波的振幅逐搏交替性變化，波幅相差≥0.1mV。心電圖診斷：（1）竇性心動(dòng)過速；（2）非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；（3）前間壁異常Q波；（4）ST-T改變；（5）間歇性QRS-T波電交替現(xiàn)象。

圖1 例1患者入院第1天的心電圖

圖2 例1患者入院第5天的心電圖

例2 患者女性，29歲。持續(xù)性腹部脹痛12h急診入院。體檢：血壓162/113mmHg，脈搏89次/min，呼吸20次/min。血清學(xué)檢查：肌酸肌酶同工酶（CK-MB）38U/L，肌鈣蛋白161ng/ml。心電圖檢查（圖4）示竇性心動(dòng)過速（心率111次/min），P-R間期126ms，QRS波群在Ⅰ、aVL呈rs型，Ⅱ呈Rs型，Ⅲ、aVF呈qRs型，V1呈 QS 型，V2呈 rS 型，V3～V5呈 Rs型；ST 段在V1～V5呈近似弓背型抬高 0.1～0.3mV，T 波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6倒置，其中 V2～V6T 波倒置深度達(dá)0.7～1.7mV；Q-T 間期 430ms（患者心率為 107 次/min，該心率時(shí)最長(zhǎng)Q-T間期為340ms，延長(zhǎng)了90ms）。心電圖診斷：（1）竇性心動(dòng)過速；（2）廣泛前壁ST段呈弓背型抬高，請(qǐng)結(jié)合臨床；（3）廣泛導(dǎo)聯(lián)T波改變明顯；（4）Q-T間期延長(zhǎng)。超聲心動(dòng)圖檢查示左心室壁偏厚，室間隔近心尖部運(yùn)動(dòng)稍減弱、左心室舒張功能減低。該患者入院后予急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果為左主干、左前降支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈均未見狹窄，排除了急性心肌梗死診斷。住院期間給予營(yíng)養(yǎng)心肌治療10d，患者自訴無(wú)不適，要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，而自動(dòng)出院。出院診斷：重癥心肌炎。

圖3 例1患者出院前復(fù)查的心電圖

討論心肌炎是由感染性（病毒、細(xì)菌、螺旋體等微生物感染）、非感染性性（藥物或毒物、結(jié)締組織等）引起心肌局部或，彌漫性炎癥性病變[1]。心電圖檢查對(duì)心肌炎的診斷具有一定的價(jià)值。常見的心肌炎心電圖檢查可表現(xiàn)為以下形式：（1）非特異性ST-T改變（ST段壓低和T波倒置）；（2）傳導(dǎo)阻滯：以一度、二度房室傳導(dǎo)阻滯，心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯多見，大部分是可逆性的；（3）心律失常（以房性、室性期前收縮及短陣房性、室性心動(dòng)過速多見）；（4）少數(shù)重癥心肌炎患者可出現(xiàn)異常Q波、ST段呈損傷型抬高酷似急性心肌梗死圖形，預(yù)示心肌損害嚴(yán)重，須引起臨床醫(yī)生高度重視[2]。

成人急性重癥心肌炎是由細(xì)菌和病毒等直接侵犯心肌或由免疫機(jī)制產(chǎn)生的心肌實(shí)質(zhì)或間質(zhì)的炎癥，心肌細(xì)胞的溶解、間質(zhì)水腫、單核細(xì)胞浸潤(rùn)、變性和散在的壞死區(qū)域與纖維區(qū)域交替并存，病變彌漫且嚴(yán)重著，?？衫奂靶呐K的起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)。同時(shí)釋放大量的血管活性激肽及兒茶酚胺，使冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血及嚴(yán)重的血管炎，并可導(dǎo)致廣泛彌散的出血。由于心肌炎性病變影響心肌除極，心電圖表現(xiàn)為可逆性的病理性Q波和多變的ST段抬高，類似心肌梗死樣心電圖改變[3]。

圖4 例2患者的心電圖

本文例1患者，有感冒發(fā)熱病史，并出現(xiàn)胸悶癥狀；心肌酶譜和肌鈣蛋白均增高。入院第1天心電圖V2～V4可見ST段弓背型抬高。急診冠狀動(dòng)脈造影檢查后排除急性心肌梗死，臨床診斷為重癥心肌炎。入院第5天心電圖檢查為竇性心律，V1～V5見異常Q波伴ST段弓背型抬高。提示患者心肌損害嚴(yán)重。出院前復(fù)查心電圖檢查，QRS形態(tài)發(fā)生變化，V1～V2由QS型變?yōu)?qR 型，V3～V5q 波較入院第 5 天明顯變小。該患者就診時(shí)心電圖檢查出現(xiàn)異常Q波合并ST段呈弓背型抬高改變與ST段抬高型急性心肌梗死引起的心電圖改變非常相似，血清學(xué)檢查肌鈣蛋白陽(yáng)性，容易導(dǎo)致誤診為急性心肌梗死，但患者的心電圖檢查不符合急性心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變過程，故可排除。例2患者因持續(xù)性，劇烈腹部脹痛12h入院，心肌酶譜、肌鈣蛋白均升高，超聲心動(dòng)圖左心室壁偏厚，室間隔近心尖部運(yùn)動(dòng)稍減弱、左心室舒張功能減低。心電圖檢查示前間壁、前壁ST段弓背型抬高伴T波深倒置，疑為急性ST段抬高型急性心肌梗死，但冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果陰性，臨床診斷為重癥心肌炎。急性心肌炎臨床起病急緩不定，少數(shù)呈暴發(fā)性導(dǎo)致急性泵衰竭或猝死。病程多有自限性，但也可進(jìn)展為擴(kuò)張性心肌病。心內(nèi)膜下心肌活檢是診斷心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)[4]，但活檢屬于有創(chuàng)檢查，開展起來(lái)有一定的局限性[5]。重癥心肌炎患者病情兇險(xiǎn)，病死率高，需要及時(shí)診斷明確，并給予給予及時(shí)積極的治療,挽救患者的生命，減少并發(fā)癥的發(fā)生。心電圖檢查方便快捷，費(fèi)用低，對(duì)心肌炎的診斷及療效觀察、判斷預(yù)后有非常重要的價(jià)值。

[1]陳灝珠，鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2013∶282-283.

[2]何方田.臨床心電圖詳解與診斷.杭州∶浙江大學(xué)出版社，2013∶403-404.

[3]嚴(yán)章林.急性重癥心肌炎15例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2004,26（4）∶285.

[4]KindemannI,BarthC,Mahfoud F,et al.Update on myocarditis[J].J Am Coll Cardiol,2012.59(9)∶779-792.doi:10.1016/j.jacc.2011.09.074.

[5]王小穩(wěn).淫羊漿總黃酮對(duì)病毒性心肌炎小鼠血清免疫調(diào)節(jié)因子水平的影響[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012,47（1）∶60-63.