張滿萍 石紅榮 丁菊妃 王曉珊 陳智英

中重度顱腦損傷的病死率較高，而肺部感染是導(dǎo)致其死亡的主要原因。中重度顱腦損傷患者多伴有昏迷﹑咳嗽反射減退甚至消失，常導(dǎo)致痰液不能有效排出誘發(fā)呼吸道阻塞，導(dǎo)致氣道高壓，顱內(nèi)缺氧，窒息，使病情加重甚至死亡。氣管切開患者的氣道濕化有許多學(xué)者進(jìn)行了研究［1-3］，但未行氣管切開的中重度顱腦損傷患者的氣道濕化相關(guān)報(bào)道較少，而這類患者常既有鼻飼管，又要吸氧，如果是單純的鼻導(dǎo)管吸氧，患者雙側(cè)鼻腔均有不同程度的堵塞，患者常張口呼吸，張口呼吸時(shí)氣體未經(jīng)濕化過濾直接經(jīng)口腔進(jìn)入下呼吸道，導(dǎo)致口腔﹑咽喉及下呼吸道干燥，引起氣管上皮細(xì)胞損傷，發(fā)生呼吸道黏膜糜爛﹑細(xì)菌感染﹑氣道分泌物增多﹑氣道阻塞﹑甚至窒息［4］。作者采取持續(xù)或間斷氧氣霧化吸入治療中重度顱腦損傷氣道黏膜干燥患者，并對并發(fā)癥﹑氣道分泌物的粘稠程度以及住院時(shí)間等進(jìn)行評價(jià)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年6月本院外科ICU與神經(jīng)外科的非氣管插管與氣管切開的中重度顱腦損傷患者140例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）中重度顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～12 分。（3）有鼻飼管的非氣管插管與非氣管切開。（4）患者（或家屬）獲得知情同意，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的臟器損傷或器官疾病。（2）高血壓易出血患者。（3）已確診肺部感染者。（4）家屬不同意參加本研究或同時(shí)參加多項(xiàng)研究者。（5）排除肺水腫﹑氣道高反應(yīng)等疾病。該研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)﹑對照﹑開放性試驗(yàn)。140例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各70例。觀察組中男 36 例，女 34 例；，年齡 28～76 歲，平均（53.21±9.23）歲；GCS評分5～12分，平均（8.36±1.13）分。對照組男 38 例，女 32 例；年齡 33～71 歲，平均（52.68±8.87）歲；GCS評分5～12分，平均（8.33±1.06）分。兩組患者年齡﹑性別和GCS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 患者統(tǒng)一取30℃～45℃體位，對照組采用普通鼻塞法，氧流量2～3L/min；觀察組采用持續(xù)或間斷氧氣霧化吸入，氧氣霧化吸入裝置內(nèi)加生理鹽水，每次10ml，氧流量4～7L/min，因氧流量大小不同，10ml生理鹽水約可霧化吸入15～30min；根據(jù)痰液粘稠度調(diào)節(jié)氧流量與加生理鹽水頻率，痰液粘稠者氧流量6～7L/min，加生理鹽水2～3次/h；痰液稀薄則氧流量4L/min，霧化1次/2h，每次約30min。中途出現(xiàn)肺部感染，結(jié)合細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，對照組采用敏感抗生素+生理鹽水10ml氧氣霧化吸入治療，2次/d，15～30min/次；觀察組抗生素加入生理鹽水250ml中，加入氧氣霧化吸入裝置中霧化吸入，結(jié)合痰液粘稠度持續(xù)或間斷氧氣霧化吸入。

1.3 評價(jià)指標(biāo) （1）結(jié)局指標(biāo)：比較兩組的痰痂形成﹑氣道黏膜出血﹑刺激性咳嗽﹑肺部感染的發(fā)生率。（2）痰液粘稠度［5］：根據(jù)痰液性狀﹑顏色﹑能否咳出以及吸痰后吸痰管內(nèi)壁痰液滯留情況將痰液粘稠度分為3級：Ⅰ度：稀液，米湯或白色泡沫樣，可輕易咳出，吸痰管內(nèi)壁無痰液滯留；Ⅱ度：中度黏痰，較Ⅰ度黏稠，要用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度：重度黏稠，明顯黏稠，呈黃色并伴有血痂，不易咳出，吸痰時(shí)吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，吸痰管內(nèi)壁上大量痰液滯留且不易用水沖凈。（3）其他指標(biāo)：比較兩組的住院時(shí)間﹑醫(yī)療費(fèi)用等治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組結(jié)局指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組結(jié)局指標(biāo)比較［n（%）］

2.2 兩組痰液粘稠度比較 見表2。

表2 兩組痰液粘稠度比較［n（%）］

2.3 兩組住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較 見表3。

表3 兩組住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較（）

表3 兩組住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較（）

組別 n 住院時(shí)間（d） 醫(yī)療費(fèi)用（元）觀察組 70 13.24±4.58 14217.56±2815.28對照組 70 17.46±5.19 17584.62±3208.74 t值 5.101 6.605 P值 0.000 0.000

3 討論

中重度顱腦損傷患者在治療過程中大量使用利尿劑和脫水劑使氣道干燥，造成氣管內(nèi)分泌物粘稠﹑干燥﹑結(jié)痂，不易吸出或咳出，導(dǎo)致呼吸道再度梗阻﹑肺部感染﹑肺不張等并發(fā)癥［6］，從而加重病情，延長住院床日，甚至死亡。同時(shí)對于未行氣管插管或行氣管切開，既有鼻飼管，又有鼻導(dǎo)管吸氧的中重度顱腦損傷患者，由于張口呼吸，失去了上呼吸道對吸入氣體的清潔過濾﹑加溫和保濕功能，導(dǎo)致氣道干燥，易形成痰栓，引起呼吸道堵塞，影響通氣功能，增加肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。針對不同的氣道黏膜干燥程度，采取持續(xù)或間斷的氧氣霧化吸入，合理濕化氣道，稀釋痰液，利于痰液排出，保持氣道濕潤和暢通，對于防止呼吸道梗阻﹑肺部感染﹑肺不張等并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

本資料結(jié)果顯示，持續(xù)或間斷氧氣霧化吸入可以明顯降低痰液粘稠度，減少痰痂形成﹑氣道黏膜出血﹑刺激性咳嗽和肺部感染的發(fā)生率，優(yōu)于對照組。持續(xù)或間斷氧氣霧化吸入具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）將藥物變?yōu)橹睆剑?μm的顆粒，顆粒細(xì)小﹑霧量溫和，均勻分布于呼吸道的各個(gè)部分，降低了對呼吸道的刺激，嗆咳反應(yīng)發(fā)生率低。（2）使氣道處于濕化狀態(tài)，降低痰液粘稠度，利于咳出，避免形成痰痂而導(dǎo)致氣道梗阻，從而減少吸痰次數(shù)，降低氣道黏膜損傷出血的幾率。（3）氧流量與濕化液量可以結(jié)合病情需要與痰液粘稠度進(jìn)行調(diào)整，且操作簡單。（4）有效縮短住院時(shí)間。

綜上所述，與普通鼻塞法吸氧比較，持續(xù)或間斷氧氣霧化吸入能明顯改善中重度顱腦損傷氣道黏膜干燥患者的痰液粘稠度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用。但長時(shí)間氧氣霧化吸入可能會(huì)導(dǎo)致無效吸氧﹑氧中毒﹑呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生，且本資料中總濕化時(shí)間與濕化液量缺乏明確的量化指標(biāo)，人為性較大，仍有待于進(jìn)一步研究來證明。

［1］ 羅橋芳,陳晃媚,林躍純．持續(xù)氧氣霧化濕化氣道在神經(jīng)外科氣管切開脫機(jī)患者中的應(yīng)用．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,21(4):411-413．

［2］ 劉海生,郭強(qiáng)．復(fù)方異丙托溴銨霧化聯(lián)合氨溴索靜注治療老年顱腦外傷氣管切開患者的療效觀察．中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(7):740-742．

［3］ 鐘建榮,羅建華,俞志茹,等．氧驅(qū)霧化吸入與持續(xù)氣道濕化液泵入在ICU氣管切開患者中的臨床療效觀察．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,8(22):39-41．

［4］ 陳紅芳,李智會(huì),王慧清,等．口腔噴霧法用于腦卒中張口呼吸患者的效果觀察．護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(19):1752-1753．

［5］ 王愛鳳,王正梅,許晶晶,等．氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療顱腦損傷氣管切開患者時(shí)濕化瓶內(nèi)不加蒸餾水對治療效果的影響．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(19):3301-3303．

［6］ 黨娜,李娜．針對性氣道護(hù)理對重癥顱腦損傷患者排痰效果及相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率的影響．醫(yī)藥前沿,2017,7(2):225-226．