陳艷 林相彬 陳衛(wèi)挺 陳英姿★ 陳仁輝

臨床上對顱內(nèi)壓（ICP）的監(jiān)測非常重要，早期發(fā)現(xiàn)和治療能減少繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，尤其是對于嚴重創(chuàng)傷性顱腦損傷患者。目前顱內(nèi)壓測量的金標準是通過在側(cè)腦室或腦實質(zhì)有創(chuàng)留置測壓導(dǎo)管，通過導(dǎo)管測量和監(jiān)測顱內(nèi)壓力［1］。床旁超聲測量視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）是評估和預(yù)測顱內(nèi)壓增高的一種無創(chuàng)的技術(shù)，尤其是對于ICP測量無法進行的情況下，是一種良好的替代方法，增高的ICP引起蛛網(wǎng)膜下腔周圍的視神經(jīng)鞘擴大，超聲能較容易識別擴大的腦脊髓液腔。然而，目前國內(nèi)相關(guān)研究較少有關(guān)于創(chuàng)傷性顱腦損傷患者超聲測量ONSD與ICP之間關(guān)系，且診斷ICP增高的ONSD閾值未有統(tǒng)一結(jié)論，主要資料都來自國外，而中國人ONSD參考范圍可能與國外存有差異。因此，本研究主要目的為探討超聲測量ONSD直徑與通過側(cè)腦室置管直接測量ICP的相關(guān)性，同時尋找ONSD測量的閾值來預(yù)測ICP增高。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究為前瞻性觀察性研究，本院自2016年3月1日至2017年7月1日收入連續(xù)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者61例，其中男36例，女25例；年齡19～84歲，平均（51±11）歲。納入標準：年齡≥18周歲；入院診斷為創(chuàng)傷性顱腦損傷；有ICP監(jiān)測手術(shù)指征（參照重癥神經(jīng)外科患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測指征與規(guī)范化治療）［2］，并經(jīng)家屬知情同意。排除標準：有眼部外傷﹑視神經(jīng)炎﹑青光眼﹑視神經(jīng)腫瘤等眼部病變；頭顱CT檢查提示有實質(zhì)性病變；既往有顱腦手術(shù)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）ICP監(jiān)測：所有患者均在全身麻醉（全麻）下經(jīng)側(cè)腦室前角放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭手術(shù)［3］。顱內(nèi)壓監(jiān)測儀器使用數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（Codman ICP EXPRESS，美國強生公司）和MICROSRTMICP傳導(dǎo)器（美國強生公司）。（2）ONSD測量：術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，所有患者予以丙泊酚鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜目標RASS評分0～-1分，30min內(nèi)由操作者對患者進行ONSD測量，超聲操作者均由經(jīng)過相關(guān)超聲上崗培訓的同一護士完成?；颊咂脚P位，雙眼瞼閉合，使用GE LogiQ e 便攜式超聲診斷儀高頻探頭頻率10MHz，醫(yī)用透明膜覆蓋在眼瞼上，涂上充足的醫(yī)用耦合劑，參照相關(guān)研究對視神經(jīng)鞘直徑測量的標準操作［4］，清晰顯示視神經(jīng)長軸切面，可觀察到視神經(jīng)鞘為條狀低回聲，自視乳頭向后行走入顱內(nèi)，測量視乳頭后3mm的ONSD寬度，精確測量至0.1mm，測量過程中輕柔，避免重按壓，防止損傷患者的眼球及減少誤差，見圖1。雙眼分別測量3次，并取6次測量的平均值。測量ONSD的同時由專職人員記錄每次ICP值，同樣計算6次ICP的平均值。超聲下不能清晰獲得視神經(jīng)鞘圖像的患者予以排除。

圖1 超聲檢測ONSD切面

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以n或%描述，計量資料服從正態(tài)分布者以（）表示，不服從正態(tài)分布者采用中位數(shù)表示。繪制ICP和ONSD數(shù)據(jù)的散點圖，對ONSD和ICP的采用非參數(shù)Spearman相關(guān)性分析。繪制ONSD和ICP的受試者特征（ROC）曲線，評價ONSD對診斷ICP增高的最佳閾值。

2 結(jié)果

2.1 超聲測量ONSD與ICP測量結(jié)果 61例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中，ONSD的平均值為（5.2±0.6）mm，ICP的 平 均 值 為（18.0±9.4）mmHg。 其 中ICP＞20mmHg的22例，ICP≤20mmHg的39例。

2.2 ONSD與ICP相關(guān)性分析 采用非參數(shù)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，ONSD與ICP有顯著的相關(guān)性，R=0.842，P＜0.001。但兩者并非呈直接的線性相關(guān)，隨著ICP的增加ONSD并非無限的擴大，至一定值開始到達平臺期，本研究人群最大ONSD值為6.4mm。以ICP為因變量，ONSD為自變量進行線性回歸統(tǒng)計，t=13.95，P＜0.001，回歸方程為Y=-58.05+14.74X。見圖2。

2.3 ONSD診斷ICP增高的ROC曲線 本研究以ICP＞20mmHg診斷ICP增高，對ONSD測量方法繪制ROC曲線，見圖3。ONSD測量方法的曲線下面積為0.946，可信區(qū)間是0.894～0.999。根據(jù)ROC曲線，選擇曲線上盡量靠近左上方，結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果得到Y(jié)ouden指數(shù)最大的切點為臨界點，確定5.1mm為ROC曲線上的最佳臨界點，此時敏感度為95.5%，特異度為79.5%。見圖3。

圖2 ONSD值與ICP值的散點圖

圖3 ONSD測量方法診斷ICP增高的ROC曲線

3 討論

對疑似顱內(nèi)壓增高 患者留置有創(chuàng)顱內(nèi)壓導(dǎo)管監(jiān)測ICP是目前臨床上常用的方法。相關(guān)研究認為顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)常規(guī)留置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，尤其是創(chuàng)傷性顱腦損傷患者［1，5］。在腦室內(nèi)或腦實質(zhì)內(nèi)留置有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測導(dǎo)管可精確測量ICP。然而，該監(jiān)測是一種有創(chuàng)方法，手術(shù)過程有一定風險。而且隨著留置時間的增長，顱內(nèi)感染風險增加。但由于缺乏可靠和可重復(fù)性的無創(chuàng)技術(shù)測量ICP，這種有創(chuàng)導(dǎo)管留置方法將被繼續(xù)使用于顱內(nèi)壓監(jiān)測。

近年來，床旁超聲以其方便﹑無創(chuàng)﹑快捷﹑經(jīng)濟﹑可重復(fù)性以及無輻射等優(yōu)點應(yīng)用的越來越普遍。國內(nèi)外有使用床旁超聲測量ONSD來判斷ICP增高的報道，研究結(jié)果均顯示超聲測量的ONSD值與ICP增高有相關(guān)性，且測量方法簡單。目前報道的文獻絕大多數(shù)來源于國外，且ONSD在不同種族間可能存在一定差異，研究結(jié)果是否適用于國內(nèi)人群尚不明確。

本研究結(jié)果顯示，ONSD與ICP具有明顯相關(guān)性，但兩者并非呈簡單的﹑直接的線性相關(guān)，隨著ICP的增加ONSD并非無限的擴大，至一定值開始到達平臺期。這是由于視神經(jīng)鞘擴張度是有限的，盡管ICP可以更高程度的增高。之前有研究認為ONSD最大值與增高的ICP值有漸近的關(guān)系，該ONSD最大值在本次研究人群中為6.4mm。因此，臨床上不能簡單認為ONSD值與ICP的增高持續(xù)成正比，而是在一定限度內(nèi)成正比。

目前國內(nèi)外對于超聲測量ONSD判斷ICP增高的閾值無統(tǒng)一結(jié)論，本次研究結(jié)果顯示，以ICP≥20mmHg作為ICP增高的診斷，當ONSD=5.1mm時，敏感度和特異度最高。與國外相關(guān)研究報道的最佳閾值接近［6］，此結(jié)果對于判斷患者ICP是否增高有重要的臨床指導(dǎo)價值。ICU臨床護理中主要使用觀察瞳孔變化來作為顱內(nèi)壓監(jiān)測的一個重要指標，但實際中瞳孔的變化常存在滯后性，并不能及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓。隨著床旁超聲的應(yīng)用，相信在不久將來ONSD的測量可以作為臨床顱腦監(jiān)護的常規(guī)指標。

當然，超聲測量ONSD亦存在一定不足，視神經(jīng)鞘寬度比較窄，因此誤差比較大。而且在超聲下視神經(jīng)鞘的高密度影與低密度影之間的取值存在一定主觀性，可能不同人去測量結(jié)果會有所不同。有文獻報告，ONSD值與人體血壓﹑身高體重﹑眼球大小﹑眼壓﹑性別﹑種族等有關(guān)，因此在超聲測量ONSD作為ICP增高的閾值時，需考慮這些因素的影響。由于以上原因的存在，一定程度上限制了超聲測量ONSD的臨床應(yīng)用。未來需進一步擴大樣本量進行相關(guān)研究來精確ICP增高時的ONSD閾值。

綜上所述，床旁超聲測量ONSD能可靠的預(yù)測ICP增高，且當ONSD值為5.1mm對診斷ICP增高具有較高的敏感度和特異度，值得在臨床應(yīng)用推廣。

［1］ Mattei TA．Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: who is still bold enough to keep sinning against the level I evidence? World Neurosurgery,2013,79(5-6):602-604．

［2］ 吳雪海,胡錦,高亮,等．重癥神經(jīng)外科患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測指征與規(guī)范化治療．中華急診醫(yī)學雜志,2013,22(12):1321-1323．

［3］ Smith M．Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury．Anesthesia & Analgesia,2008,106(1):240．

［4］ 楊惠青,劉大川,趙立蘋,等．球后視神經(jīng)直徑的超聲波測量．臨床眼科雜志,2011,19(1):19-21．

［5］ H?rtl R,Stieg PE．Intracranial pressure is still number 1 despite BEST:TRIP study．World Neurosurgery,2013,79(5-6):599．

［6］ Tsung JW,Blaivas M,Cooper A,et al．A rapid noninvasive method of detecting elevated intracranial pressure using bedside ocular ultrasound:application to 3 cases of head trauma in the pediatric emergency department．Pediatric Emergency Care,2005,21(2):94．