【作 者】路鶴晴，李斌，蘇琦

1 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海市，201204

2上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院，上海市，200233

0 引言

品管圈全稱(chēng)品質(zhì)管理圈，是一種可以持續(xù)改善質(zhì)量的管理模式，將工作人員解決問(wèn)題的能力以數(shù)據(jù)形式表現(xiàn)出來(lái)，極大地提高了醫(yī)院的質(zhì)量管理[1-2]。為貫徹執(zhí)行國(guó)務(wù)院第650號(hào)令《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》[3]和衛(wèi)生部第46號(hào)令《放射診療管理規(guī)定》[4]，提高X射線CT機(jī)的應(yīng)用質(zhì)量水平，上海市醫(yī)療設(shè)備器械管理質(zhì)量控制中心受上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)督所委托，于2015年和2016年開(kāi)展了對(duì)上海市二級(jí)乙等公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院新安裝與在用CT機(jī)的影像質(zhì)量進(jìn)行了質(zhì)量控制檢測(cè)與評(píng)價(jià)工作，檢測(cè)結(jié)果均不盡人意[5]。為了提高CT機(jī)質(zhì)量控制檢測(cè)的合格率，檢測(cè)小組成立了品管圈，對(duì)檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題點(diǎn)進(jìn)行解析并提出對(duì)策，于2017年再次實(shí)施，應(yīng)用效果顯著。

1 主題選定

我們的圈名為高峰圈，取諧音高分，代表此次品管圈活動(dòng)要改善的是CT圖像高對(duì)比度分辨率，同時(shí)寓意勇攀高峰，激勵(lì)臨床工程人員挖掘CT系統(tǒng)的最佳性能，服務(wù)臨床，勇攀醫(yī)學(xué)診斷質(zhì)量的高峰。

圈員由全體CT機(jī)質(zhì)量控制檢測(cè)小組成員組成，共計(jì)10人，圈長(zhǎng)1名[6]。從工作年限、學(xué)歷改善能力、主題改善能力三個(gè)維度，對(duì)全體成員進(jìn)行了圈能力評(píng)估，最終得出圈能力為80%。

然后，我們按照頭腦風(fēng)暴法投票選定品管圈活動(dòng)的主題——提高CT機(jī)應(yīng)用質(zhì)量檢測(cè)合格率。CT機(jī)應(yīng)用質(zhì)量檢測(cè)合格的定義是：使用Catphan 500 Plus 型CT 性能檢測(cè)模體，按照GB17589-2011《X射線計(jì)算機(jī)斷層攝影裝置質(zhì)量保證檢測(cè)規(guī)范》，對(duì)高對(duì)比度分辨率、低對(duì)比度分辨率、CT值（水）、均勻性、噪聲5個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)試，5個(gè)項(xiàng)目全部合格為整機(jī)合格。衡量指標(biāo)：CT機(jī)應(yīng)用質(zhì)量檢測(cè)合格率=檢測(cè)合格CT機(jī)臺(tái)數(shù)÷受檢CT機(jī)總臺(tái)數(shù)×100%。

2 方法

2.1 現(xiàn)狀把握

我們通過(guò)層別法，對(duì)上海61家二級(jí)乙等公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的新安裝與在用CT機(jī)質(zhì)量控制檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，共計(jì)檢查了64臺(tái)CT機(jī)，其中有38臺(tái)存在至少1項(xiàng)不合格項(xiàng)目。按檢測(cè)項(xiàng)目的不合格數(shù)量做柏拉圖，由此得出我們?cè)诟纳埔郧癈T機(jī)應(yīng)用質(zhì)量控制檢測(cè)合格率為40.6%。

根據(jù)柏拉圖[7]顯示，因高對(duì)比分辨率導(dǎo)致CT機(jī)應(yīng)用質(zhì)量控制檢測(cè)不合格的比例為80.5%，依據(jù)80/20原則確定改善重點(diǎn)為：提高CT機(jī)高對(duì)比分辨率的檢測(cè)合格率。

2.2 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)品管圈提供的計(jì)算公式，目標(biāo)值設(shè)定理由如下：

2.3 解析

2.3.1 魚(yú)骨圖

為了找出CT機(jī)應(yīng)用質(zhì)量檢測(cè)合格率低的根本原因，我們采用了魚(yú)骨圖工具進(jìn)行分析，魚(yú)骨圖見(jiàn)圖1。并根據(jù)要因評(píng)價(jià)表對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行打分，最高5分，最低1分，滿(mǎn)分50分，依據(jù)80/20法則，分?jǐn)?shù)達(dá)到40分的，為主要要因。

圖1 魚(yú)骨圖Fig.1 Fishbone diagram

2.3.2 真因驗(yàn)證

在遴選出了造成高對(duì)比分辨率檢測(cè)合格率低的主要要因后，圈員們采用多種方法進(jìn)行了真因驗(yàn)證，以便能夠更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)根因，見(jiàn)圖2和圖3。

最終，我們共確定了3個(gè)真因：掃描條件設(shè)置兼容性不足，設(shè)備參數(shù)對(duì)結(jié)果影響不了解，對(duì)高分算法理解不深入以致無(wú)法快速找到最佳圖像重建參數(shù)。

圖2 臨床頭部掃描高對(duì)比算法設(shè)置與最優(yōu)高對(duì)比算法設(shè)置掃描結(jié)果差異分析Fig.2 Diあerence analysis of scanning results between high contrast algorithm setting for clinical head scan and optimal high contrast algorithm setting

圖3 高對(duì)比分辨率（高對(duì)比算法）影響因素分析Fig.3 Analysis of inf l uence factors of high contrast resolution(high contrast algorithm)

2.4 對(duì)策擬定

圈員針對(duì)查找出的真因運(yùn)用對(duì)策系統(tǒng)圖，進(jìn)行對(duì)策擬定，并依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力、上級(jí)政策為評(píng)價(jià)指標(biāo)，就每一項(xiàng)對(duì)策進(jìn)行打分，5分為優(yōu)，3分為可，1分為差，因圈員10人，單項(xiàng)對(duì)策滿(mǎn)分200分，仍然以80/20原則，項(xiàng)目評(píng)分大于等于160分的為最佳對(duì)策[8]。對(duì)策1：優(yōu)化臨床常用掃描協(xié)議，使之既能完成臨床掃描，又能進(jìn)行圖像檢測(cè)；對(duì)策2：對(duì)高分掃描各種參數(shù)進(jìn)行不同CT機(jī)型和軟件版本測(cè)試；對(duì)策3：組織檢測(cè)方和廠商的技術(shù)研討會(huì)，統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，共同編寫(xiě)圖像質(zhì)量檢測(cè)快速操作指南；對(duì)策4：通過(guò)醫(yī)工學(xué)會(huì)組織召開(kāi)CT機(jī)應(yīng)用質(zhì)量控制檢測(cè)的培訓(xùn)會(huì)；對(duì)策5：要求廠商開(kāi)發(fā)質(zhì)控相關(guān)課程，提高臨床服務(wù)工程師對(duì)圖像質(zhì)量檢測(cè)的知識(shí)水平；對(duì)策6：全面優(yōu)化上海地區(qū)醫(yī)院臨床掃描協(xié)議。

3 效果確認(rèn)

3.1 成果

通過(guò)前期的一系列對(duì)策實(shí)施，2017年上海地區(qū)二級(jí)乙等公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的CT質(zhì)量控制檢測(cè)共檢定了72臺(tái)，其中檢測(cè)結(jié)果為合格的有62臺(tái)，整體合格率為86.1%，目標(biāo)值為66.7%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率達(dá)173%，與改善前CT質(zhì)量控制檢測(cè)合格率（40.6%）相比，進(jìn)步率達(dá)110%。優(yōu)化臨床掃描協(xié)議后高分（高對(duì)比算法）檢測(cè)結(jié)果大幅度改善，同時(shí)輻射劑量顯著下降。從改善前后柏拉圖對(duì)比,我們可以有一個(gè)更直觀的認(rèn)識(shí)，見(jiàn)圖4。

圖4 改善前后柏拉圖對(duì)比Fig.4 Platon contrast before and after improvement

另外，通過(guò)此次品管圈活動(dòng)，我們?cè)谄饭苁址ā⒛哿?、自信心、溝通配合、?zé)任感、積極性等方面都有了顯著的提高，尤其是對(duì)品管手法有了更深的理解。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化

在確認(rèn)了所有的對(duì)策均切實(shí)有效以后，我們將所有的對(duì)策內(nèi)容進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化制定。通過(guò)醫(yī)工學(xué)會(huì)培訓(xùn)、廠商提供臨床指導(dǎo)等多種渠道，將得到優(yōu)化的CT掃描協(xié)議盡快地推廣出去；同時(shí)發(fā)布CT應(yīng)用質(zhì)量檢測(cè)快速指南，使更多的醫(yī)工同仁能參與到CT的圖像質(zhì)量質(zhì)控活動(dòng)中。

4 總結(jié)與討論

隨著醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例等相關(guān)制度的出臺(tái)，國(guó)家對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的監(jiān)管力度也不斷增強(qiáng)[9]。這就要求我們必須具備一套行之有效，又切實(shí)可行的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)時(shí)刻監(jiān)管我們的CT日常運(yùn)行情況，通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，我們發(fā)現(xiàn)了一些以往在CT應(yīng)用質(zhì)量檢測(cè)過(guò)程中的不足并加以改進(jìn)，從而優(yōu)化了檢測(cè)方法，使檢測(cè)結(jié)果更為準(zhǔn)確、更具有說(shuō)服力，同時(shí)為進(jìn)一步改善大型醫(yī)療設(shè)備（CT）的維護(hù)保養(yǎng)質(zhì)量提供了有力的依據(jù)。

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