【作 者】張春青，周良彬，王越，易力，楊婉娟，戎善奎，李靜莉

1 中國(guó)食品藥品檢定研究院，北京市，100050

2 廣東省醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)所，廣州市，510663

20世紀(jì)90年代，歐盟已形成較為完善的醫(yī)療器械監(jiān)管框架，主體部分由有源植入醫(yī)療器械指令（AIMD，EC-Directive 90/385/EEC）[1]、醫(yī)療器械指令（EC-Directive 93/42/EEC）[2]和體外診斷醫(yī)療器械指令（IVDMD，EC-Directive 98/79/EC）[3]組成。醫(yī)療器械指令確定了分類管理的基本原則：根據(jù)產(chǎn)品預(yù)期用途，按照風(fēng)險(xiǎn)水平從低到高將醫(yī)療器械分為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ 4類[2]。歐盟形成的醫(yī)療器械分類管理制度對(duì)用械安全和人類健康起到了積極的作用。隨著科學(xué)和技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，融入高新技術(shù)的產(chǎn)品不斷涌現(xiàn)，歐盟各成員國(guó)對(duì)醫(yī)療器械指令的解讀及應(yīng)用發(fā)生了越來(lái)越多的分歧。以法國(guó)PIP（Poly Implant Prosthesis）公司生產(chǎn)硅膠乳房植入物時(shí)材料造假為代表的違法違規(guī)事件，顯示出其醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)體系存在漏洞。為保障歐盟供應(yīng)醫(yī)療器械的安全性，保持其在醫(yī)療器械領(lǐng)域的領(lǐng)先地位，2012年歐盟啟動(dòng)對(duì)醫(yī)療器械監(jiān)管法規(guī)體系的修訂更新。歷時(shí)5年，2017年4月5日，歐洲議會(huì)和歐盟理事會(huì)宣布采用關(guān)于醫(yī)療器械和體外診斷醫(yī)療器械的新法規(guī)（Regulation (EU) 2017/745，Regulation (EU)2017/746）[4-5]，取代之前的三個(gè)指令。新法規(guī)已于2017年5月26日生效，同時(shí)，為醫(yī)療器械新法規(guī)設(shè)置了3年過(guò)渡期，體外診斷醫(yī)療器械新法規(guī)有5年過(guò)渡期。本文就歐盟新舊法規(guī)，特別是對(duì)分類相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比分析，探討其法規(guī)修訂思路，為我國(guó)醫(yī)療器械分類管理工作提供參考。

1 整體情況對(duì)比

新法規(guī)納入了最新的技術(shù)發(fā)展（如納米材料等），擴(kuò)大了監(jiān)管產(chǎn)品的范圍，高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品獲得CE認(rèn)證有了更加嚴(yán)格的程序，加強(qiáng)了不同成員國(guó)在執(zhí)行層面的協(xié)調(diào)性，完善了對(duì)患者的保障機(jī)制?？傮w來(lái)說(shuō)，新法規(guī)與舊指令相比，監(jiān)管趨于嚴(yán)格規(guī)范，產(chǎn)品的標(biāo)識(shí)信息更加規(guī)范透明以保證產(chǎn)品的可追溯性。法規(guī)的整體變化情況見(jiàn)表1。

2 醫(yī)療器械分類相關(guān)定義與概念變化的對(duì)比分析

在新法規(guī)中，根據(jù)技術(shù)最新發(fā)展成果更新了相關(guān)定義和概念的表述方式，表述更加細(xì)化明確，界定范圍更加清晰，主要變化如下：

2.1 醫(yī)療器械的定義和管理范圍變化

修改醫(yī)療器械定義后，明確了妊娠控制或支持類產(chǎn)品、消毒滅菌等器械的地位。新法規(guī)以增設(shè)“非醫(yī)療用途產(chǎn)品的產(chǎn)品清單”的方式將一些不符合醫(yī)療器械定義的產(chǎn)品納入管理范圍。新法規(guī)與舊指令相比較，管理的產(chǎn)品范圍有所拓展。

表1 歐盟新舊法規(guī)整體情況對(duì)比Tab.1 Overall situation of EU new and old regulations

2.1.1 醫(yī)療器械的定義

新定義：醫(yī)療器械是指制造商預(yù)定的、為了以下一項(xiàng)或多項(xiàng)特定醫(yī)療目的而用于人體的儀器、設(shè)備、器具、軟件、植入物、試劑、材料或其它物品，無(wú)論是單獨(dú)使用還是組合使用：

— 疾病的診斷、預(yù)防、監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)、預(yù)后、治療或緩解；

— 損傷或缺陷的診斷、監(jiān)測(cè)、治療、緩解或補(bǔ)償；

— 解剖結(jié)構(gòu)或生理過(guò)程或狀態(tài)的調(diào)查、置換或修正；

— 以體外檢查人體樣本（包括器官、血液和組織供體）的方式提供信息。

這些器械不是通過(guò)藥理學(xué)、免疫學(xué)或代謝作用等方式，在人體內(nèi)或人體表面實(shí)現(xiàn)其主要預(yù)期作用，但可用這些方式輔助達(dá)到其功能。

以下產(chǎn)品應(yīng)認(rèn)為是醫(yī)療器械：

— 妊娠控制或支持用器械；

— 專用于對(duì)第1（4）條（注：① 條目號(hào)為原文中條目號(hào)。② 該條內(nèi)容所指器械是醫(yī)療器械、醫(yī)療器械附件，及附錄ⅩⅥ所列產(chǎn)品）所述器械及本點(diǎn)第一段上述產(chǎn)品進(jìn)行清潔、消毒或滅菌的器械。

變化內(nèi)容：明確增加三項(xiàng)內(nèi)容：①“以體外檢查人體樣本（包括器官、血液和組織供體）的方式提供信息”的產(chǎn)品，指的是體外診斷醫(yī)療器械，特別進(jìn)行明確此類產(chǎn)品按照醫(yī)療器械管理；② 明確“妊娠控制和支持用途”的產(chǎn)品按照醫(yī)療器械管理；③ 增加“專用于對(duì)第1 ④ 條所述器械及本點(diǎn)第一段上述產(chǎn)品進(jìn)行清潔、消毒或滅菌”的表述，明確了消毒器械的地位。

2.1.2 增設(shè)作為醫(yī)療器械管理的“非醫(yī)療用途產(chǎn)品的產(chǎn)品清單”

新法規(guī)增設(shè) “非醫(yī)療用途產(chǎn)品的產(chǎn)品清單”，該清單上的六類產(chǎn)品不符合醫(yī)療器械定義，但具有和醫(yī)療器械類似風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)特征的產(chǎn)品，新法規(guī)將其納入管理范圍，具體是：

（1）用于眼部的隱形眼鏡或其他物品；

（2）以手術(shù)侵入方式部分或全部引入人體，用于修正骨骼或固定身體部分的產(chǎn)品，紋身和穿孔類產(chǎn)品除外；

（4）用于減少、移除或摧毀脂肪組織的設(shè)備，例如抽脂、脂肪溶解或塑形設(shè)備；

（5）用于人體的高密度電磁輻射（例如紅外、可見(jiàn)光和紫外）發(fā)射設(shè)備，包括相干和非相干光源，單色和廣譜，例如激光和強(qiáng)脈沖光設(shè)備，用于除皺、紋身、脫毛或其他皮膚處理；

（6）使用電流、磁場(chǎng)或電磁場(chǎng)穿透顱骨以修正大腦神經(jīng)活動(dòng)的腦刺激設(shè)備。

2.2 重要概念的變化

2.2.1 醫(yī)療器械的附件

新定義：醫(yī)療器械的附件是指本身不是器械，但由制造商特別設(shè)計(jì)專門與一個(gè)或多個(gè)特定醫(yī)療器械一起使用，以實(shí)現(xiàn)器械的預(yù)期用途，或按醫(yī)療器械預(yù)期用途專門直接輔助完成其醫(yī)療功能的物品。

變化內(nèi)容：增加 “或按醫(yī)療器械預(yù)期用途專門或直接輔助完成其醫(yī)療功能”的表述。

2.2.2 植入器械

掛斷電話，林露白想打給魏舟又沒(méi)打，領(lǐng)證的事不了了之，他們之間的聯(lián)系一天比一天少，最后，是林露白說(shuō)的分手，魏舟沒(méi)有說(shuō)什么。

新定義：植入器械是指以臨床干預(yù)手段預(yù)期用于下列情況、并在術(shù)后置留在手術(shù)部位的器械，包括部分或全部被吸收的情況：完全進(jìn)入人體內(nèi)，或用于置換上皮組織或眼表。

通過(guò)手術(shù)干預(yù)僅部分留置于人體內(nèi)，留置時(shí)間至少為30 d的器械也被視為植入器械。

變化內(nèi)容：新增了“部分或全部被吸收”的情況。

2.2.3 預(yù)期用途

新描述：預(yù)期用途是指根據(jù)制造商在標(biāo)簽、使用說(shuō)明、宣傳或銷售材料、聲明以及臨床評(píng)價(jià)中提供資料得出的器械預(yù)期用途。

變化內(nèi)容：增加了“臨床評(píng)價(jià)”這一信息來(lái)源。

2.2.4 手術(shù)侵入器械

新定義：手術(shù)侵入器械是指 ① 借助于外科手術(shù)或在外科手術(shù)中，通過(guò)人體表面（包括人體腔道黏膜）侵入體內(nèi)的侵入器械；② 不通過(guò)人體腔道而侵入人體的器械。

變化內(nèi)容：人體表面的概念中增加了“包括人體腔道黏膜”內(nèi)容。

2.2.5 納米材料、受傷皮膚或黏膜

“納米材料”和“受傷皮膚或黏膜”是新增概念，具體內(nèi)容是：納米材料是一種天然的、偶發(fā)的或制造的材料，含有游離狀態(tài)、聚合狀態(tài)或團(tuán)塊狀態(tài)的微粒，且對(duì)于50%（粒徑分布數(shù)目）以上的微粒，至少有一個(gè)外部維度在1 nm～100 nm尺寸范圍。一個(gè)或多個(gè)外部維度低于1 nm的富勒烯、石墨烯片和單層碳納米管應(yīng)視為納米材料。

受傷皮膚或黏膜是指呈現(xiàn)出病理改變及疾病或創(chuàng)傷改變的皮膚或黏膜區(qū)域。

3 醫(yī)療器械分類相關(guān)程序與措施變化的分析

新法規(guī)在保持舊指令基本分類系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，新增了各方面解讀分類規(guī)則發(fā)生分歧時(shí)的仲裁機(jī)制和協(xié)調(diào)解決原則，明確了分類和重分類的工作原則，引入了醫(yī)療器械協(xié)調(diào)小組（Medical Device Coordination Group，簡(jiǎn)稱“MDCG”）對(duì)分類工作給予技術(shù)咨詢和支持。具體變化主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

3.1 明確了制造商與公告機(jī)構(gòu)就分類問(wèn)題發(fā)生分歧時(shí)的裁定機(jī)構(gòu)

在制造商與有關(guān)的公告機(jī)構(gòu)因分類問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)將爭(zhēng)議事項(xiàng)提交至該制造商注冊(cè)地所屬成員國(guó)的主管當(dāng)局裁定。如果制造商在歐盟進(jìn)行商業(yè)注冊(cè)且未指定授權(quán)代表，該事項(xiàng)應(yīng)交由制造商的擬授權(quán)代表進(jìn)行商業(yè)注冊(cè)的成員國(guó)主管當(dāng)局裁定。當(dāng)有關(guān)的公告機(jī)構(gòu)和制造商所在成員國(guó)不一致時(shí)，制造商所在地的主管當(dāng)局應(yīng)與指定該公告機(jī)構(gòu)的成員國(guó)主管當(dāng)局商議之后，實(shí)施其決定。

3.2 明確了對(duì)規(guī)則解讀發(fā)生分歧時(shí)的解決方式

為確保分類規(guī)則實(shí)施的一致性，歐盟理事會(huì)綜合考慮相關(guān)技術(shù)委員會(huì)的技術(shù)意見(jiàn)后，可以采用必要程度的執(zhí)行法案，解決解讀分歧和實(shí)際實(shí)施的問(wèn)題。

3.3 明確了分類和重新分類的工作原則

歐盟理事會(huì)可以主動(dòng)發(fā)起或者應(yīng)成員國(guó)請(qǐng)求，咨詢MDCG之后，以執(zhí)行法案的方式，決定：

（1）對(duì)某一器械、某一種器械或某一組器械應(yīng)用附錄Ⅷ，確定其分類；

（2）基于新的技術(shù)證據(jù)，或警戒和市場(chǎng)監(jiān)管活動(dòng)獲得的信息，出于公共健康的原因，以更替附錄Ⅷ的方式，對(duì)某一個(gè)器械、某一種器械或某一組器械進(jìn)行重新分類。

4 醫(yī)療器械分類規(guī)則變化的對(duì)比分析

新法規(guī)的分類規(guī)則，在普通醫(yī)療器械分類規(guī)則的基礎(chǔ)上，納入有源植入醫(yī)療器械相關(guān)內(nèi)容。對(duì)相關(guān)條款的表述更為詳細(xì)、清晰和明確，對(duì)某些產(chǎn)品的原料特性、作用方式等方面風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了進(jìn)一步明確，對(duì)個(gè)別用途的產(chǎn)品管理類別進(jìn)行升類嚴(yán)格管理，并對(duì)該領(lǐng)域產(chǎn)品新技術(shù)成果進(jìn)行了補(bǔ)充納入，具體見(jiàn)表2（下頁(yè)）。

5 分析與結(jié)論

通過(guò)對(duì)歐盟醫(yī)療器械新法規(guī)（2017/745）與現(xiàn)行指令中醫(yī)療器械分類相關(guān)的定義與概念、程序與措施、分類規(guī)則等幾個(gè)方面內(nèi)容的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)新法規(guī)表述更為明確清晰，進(jìn)一步明確了分類執(zhí)行時(shí)分歧的解決方式，納入行業(yè)最新的技術(shù)進(jìn)展。新法規(guī)的管理更為嚴(yán)格，拓寬了醫(yī)療器械監(jiān)管范圍，在分類規(guī)則層面對(duì)個(gè)別產(chǎn)品（規(guī)則8）進(jìn)行了升類。新法規(guī)中的變化，體現(xiàn)了歐盟醫(yī)療器械法規(guī)制度的基本思路——避免和減少理解和執(zhí)行層面的分歧，保持監(jiān)管思路與國(guó)際先進(jìn)理念同步，技術(shù)方面與時(shí)俱進(jìn)，以更為嚴(yán)格的監(jiān)管體系保證歐盟供應(yīng)醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全性，強(qiáng)化歐盟在醫(yī)療器械的領(lǐng)先地位。

表2 分類規(guī)則的主要變化Tab.2 Main changes in classif i cation rules

[1] The council of the European communities. Council Directive of 20 June 1990 on the approximation of the laws of the Member States relating to active implantable medical devices[S]. 2007-09-05.

[2] The council of the European communities. Council Directive 93/42/EEC of 14 June 1993 concerning medical devices[S]. 2007-09-05.

[3] The European parliament and the council of the European Union.Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices[S].2011-12-20.

[4] Council of the European Union. Regulation (EU) 2017/745 of the European parliament and of the council of 5 April 2017 on medical devices, amending Directive 2001/83/EC, Regulation (EC)No 178/2002 and Regulation (EC) No 1223/2009 and repealing Council Directives 90/385/EEC and 93/42/EEC[S]. 2017-05-25.

[5] Council of the European Union. Regulation (eu) 2017/746 of the European parliament and of the council of 5 April 2017 on in vitro diagnostic medical devices and repealing Directive 98/79/EC and Commission Decision 2010/227/EU[S]. 2017-05-25.