張姣，張大奇，薛高峰 綜述 孫輝 審校

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 甲狀腺外科/吉林省外科轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點實驗室/吉林省甲狀腺疾病防治工程實驗室，吉林長春130033）

喉上神經(jīng)外支（external branch of the superior laryngeal nerve，EBSLN）損傷癥狀隱匿，喉鏡檢查改變不明顯，一度被忽視。然而，隨著人們對聲音質(zhì)量要求的提高，EBSLN損傷導(dǎo)致的音質(zhì)、音調(diào)改變逐漸受到患者及外科醫(yī)生的關(guān)注，其高損傷率也日益凸顯（暫時性損傷率高達58%，永久性損傷率可達3.8%[1-2]）。2013年國際神經(jīng)監(jiān)測學(xué)組出臺了《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測指南》[1]。經(jīng)過4年的推敲與實踐，2017年11月中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)生分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會制定了《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支保護與監(jiān)測中國專家共識》[3]，旨在提高EBSLN快速識別、有效鑒別、功能保全及規(guī)范化術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)（intraoperative neuromonitoring，IONM）的應(yīng)用。近年來，腔鏡甲狀腺手術(shù)臻于完善并廣泛開展，對于腔鏡甲狀腺手術(shù)而言，應(yīng)以個性化顯露、細節(jié)化處理EBSLN為主要準(zhǔn)則。但由于入路途徑及觀察視角不同，因此對EBSLN的保護及監(jiān)測也各有特殊之處。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻，綜述腔鏡甲狀腺手術(shù)中EBSLN監(jiān)測的應(yīng)用進展。

1 EBSLN的應(yīng)用解剖

EBSLN直徑約0.6～1.8 mm，長度約31.5～90.3 mm[1,4]，含特殊內(nèi)臟運動纖維，主要支配咽下縮肌和環(huán)甲肌運動，維持聲帶張力[5]。EBSLN通常從頸內(nèi)動脈（75%）或頸總動脈后方穿過，下降到頸中交感神經(jīng)節(jié)和甲狀腺上動脈后方，在胸骨甲狀肌的止點深面斜行，穿行咽下縮肌的全部或部分纖維，逐漸向正中走行，于環(huán)狀軟骨水平分為兩支，分別進入環(huán)甲肌的直腹和斜腹。依據(jù)其解剖及走行特點，應(yīng)以“胸骨甲狀肌-喉三角”作為術(shù)中定位解剖，利用腔鏡高清放大的優(yōu)勢可更明晰觀察到以胸骨甲狀肌為外側(cè)界、咽下縮肌及環(huán)甲肌為內(nèi)側(cè)界、甲狀腺上極為下界的三角區(qū)域。

2 EBSLN在腔鏡甲狀腺手術(shù)中的保護難點

2.1 個體差異性

喉上神經(jīng)外支走行多樣，據(jù)現(xiàn)有文獻[1,3]報道，共4種分型，分別為Cernea、Kierner、Friedman、Selvan分型。其中以Cernea分型和Friedman較為常用[3]，以評估EBSLN的損傷風(fēng)險。對于走行深在、直視困難的神經(jīng)[6-8]，IONM優(yōu)勢突顯，可定位不同走行的EBSLN，并幫助判斷分型，提高EBSLN保護的安全系數(shù)。

2.2 識別局限性

對比研究[9-10]顯示，E B S L N監(jiān)測組識別率為7 5.6%～8 4.0%，常規(guī)肉眼識別組僅為42.0%～42.9%。Selvan等[11]發(fā)現(xiàn)部分肉眼識別的EBSLN，經(jīng)IONM驗證后未獲得環(huán)甲肌震顫及肌電信號（electromyography，EMG），進一步解剖證實為非神經(jīng)纖維或環(huán)甲肌及咽下縮肌的肌腱纖維[12]。另有文獻[13]報道，即使腔鏡有高清放大的作用，但仍有35%～40%的患者無法常規(guī)識別EBSLN。雖然腔鏡手術(shù)視角下對于EBSLN有放大作用（圖1A），但手術(shù)中僅靠肉眼識別EBSLN存在一定局限性，IONM輔助識別EBSLN更精準(zhǔn)、可靠[10]（圖1B）。

圖1 術(shù)中EBSLN識別 A：肉眼識別EBSLN；B：IONM法識別EBSLNFigure 1 Identification of the EBSLN during operation A: Identification with naked eyes; B: Identification with IONM

2.3 空間限制性

由于腔鏡甲狀腺手術(shù)中操作空間的限制、二維影像系統(tǒng)造成深度感知方面的缺失及“間接觸覺”的偏差、長直器械操作角度的受限等原因，術(shù)中牽拉的頻度及力度較開放手術(shù)增加。處理甲狀腺上極時，術(shù)者常通過牽拉動作擴大精細操作時的術(shù)野范圍，應(yīng)用IONM不僅可協(xié)助術(shù)者定位及辨識EBSLN，更可通過神經(jīng)功能的實時反饋助力牽拉力度的掌控及持續(xù)時間的把握[14]。

2.4 能量設(shè)備的廣泛應(yīng)用

腔鏡甲狀腺手術(shù)多應(yīng)用能量設(shè)備處理上極，在超聲刀及高頻電刀等能量設(shè)備帶來操作便利及微創(chuàng)利益的同時，也存在對神經(jīng)組織產(chǎn)生側(cè)向熱損傷的風(fēng)險[14-16]。因此在規(guī)范化應(yīng)用能量設(shè)備的同時，輔以IONM可有效避免能量設(shè)備對EBSLN的直接或間接損傷，實時評估神經(jīng)功能以預(yù)警危險操作，并適當(dāng)調(diào)整手術(shù)策略。

3 腔鏡甲狀腺手術(shù)中EBSLN監(jiān)測的應(yīng)用特點

3.1 探針入路方式

為克服傳統(tǒng)探針的難以通過常規(guī)置入方式實現(xiàn)在腔鏡手術(shù)或機器人手術(shù)中的應(yīng)用，目前在置入方式與器械改良方面，臨床通過探索提出4種探針置入方式[14,17-22]，各具特點（表1）。臨床實踐中應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)、不同入路特點、設(shè)備條件等方面進行選擇，條件允許下，以減少器械更換、多角度操作為原則置入合適的探針。

3.2 皮下電極放置方式

IONM系統(tǒng)建立所需的回路電極及接地電極通常以粘貼式或者皮下針狀式電極放置在患者體表。出于無菌原則及方便手術(shù)操作考慮，在不同入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中，皮下電極可靈活放置于不同區(qū)域，主要有：肩部三角肌區(qū)域、上臂肱二頭肌區(qū)、前臂肌群區(qū)等[14,17-22]。

表1 不同入路探針置入方式特點Table 1 Different approaches for probe placement and their characteristics

3.3 EBSLN監(jiān)測步驟

腔鏡甲狀腺手術(shù)中的EBSLN監(jiān)測步驟與開放手術(shù)大致相同[1-2,23]，以RLN監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化步驟為基礎(chǔ)[5]，以國際EBSLN監(jiān)測指南[1]為向?qū)?，并根?jù)實際情況進行相應(yīng)調(diào)整。當(dāng)手術(shù)流程進行至處理甲狀腺上極時，區(qū)域解剖顯露胸骨甲狀肌-喉三角，以2.0 mA的刺激于三角區(qū)內(nèi)進行探測，初步定位并描繪EBSLN走行區(qū)域；處理甲狀腺上極血管前，應(yīng)用1.0 mA電流探測EBSLN，以獲取環(huán)甲肌震顫及EMG信號（S1）；分束結(jié)扎上極血管后，再次應(yīng)用1.0 mA電流探測EBSLN最近端，觀察環(huán)甲肌震顫及EMG信號（S2），確保EBSLN功能完整。國際EBSLN指南及中國EBSLN共識[1,3]均推薦術(shù)中以環(huán)甲肌震顫作為EBSLN識別的主要指標(biāo)，輔以EMG信號判讀。

4 不同入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中EBSLN的監(jiān)測

4.1 下方途徑

下方途徑是指手術(shù)入路在頸部下方，手術(shù)觀察視角為由下而上，為我國最為常用的途徑之一。包括胸乳、全乳暈、前胸壁入路等，前胸壁入路因病理標(biāo)本取出困難及較差的美容效果逐漸退出主流應(yīng)用市場。

國內(nèi)外不同學(xué)者[24-27]推薦在此類入路中常規(guī)應(yīng)用IONM保護EBSLN。探針主要入路方式為經(jīng)皮及經(jīng)Trocar入路，主要應(yīng)用類型為普通探針及多功能神經(jīng)探鉗[10,16]。普通探針經(jīng)皮穿刺入路（圖2A）既有助于胸骨甲狀肌-喉三角區(qū)域內(nèi)EBSLN的定位識別，亦不影響雙側(cè)RLN及迷走神經(jīng)的監(jiān)測，為現(xiàn)階段首選方式（圖2B）。

圖2 下方途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)中EBSLN監(jiān)測 A：經(jīng)皮穿刺法置入探針；B：EBSLN監(jiān)測Figure 2 Intraoperative neuromonitoring of the EBSLN during endoscopic thyroid surgery via inferior approach A: Percutaneous puncture for probe placement; B: Intraoperative neuromonitoring of the EBSLN

筆者的經(jīng)驗是離斷甲狀腺峽部后，處理環(huán)甲間隙，應(yīng)用IONM定位EBSLN走行，根據(jù)臨床廣泛應(yīng)用的Cernea分型[28]判斷EBSLN與甲狀腺上極血管和腺體上緣的位置關(guān)系，若IONM定位發(fā)現(xiàn)為風(fēng)險較大的2A或2B型，則顯露EBSLN，并與EBSLN保持至少3 mm安全距離的前提下應(yīng)用超聲刀離斷上極血管；若定位發(fā)現(xiàn)為1型，可不必顯露EBSLN，應(yīng)用超聲刀緊貼甲狀腺上極水平離斷血管。應(yīng)用超聲刀處理上極血管時，功能刀頭需遠離EBSLN并向腺體側(cè)作旋轉(zhuǎn)動作，可有助于EBSLN的保護。

下方途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)因其獨特的視角優(yōu)勢在可視化EBSLN時，無需離斷胸骨甲狀肌，對于尋找EBSLN的解剖標(biāo)志胸骨甲狀腺肌喉端有定位優(yōu)勢，同時輔以IONM精細化操作、分支結(jié)扎甲狀腺上極血管，可有效保護EBSLN。

4.2 前方途徑

前方途徑即手術(shù)入路在頸前正中位置，其視角與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本相似。頸前小切口腔鏡輔助入路（video-assisted thyroidectomy，VAT）為前方途徑的主要方式。

監(jiān)測方式同開放手術(shù)，將探針通過頸前小切口置于胸骨甲狀肌-喉三角區(qū)域，無須額外延長切口。VAT兼具開放手術(shù)及腔鏡手術(shù)的特點，一方面可利用其操作行程短彌補腔鏡甲狀腺手術(shù)遠距離操作的限制，另一方面可借助腔鏡獨特視角及放大作用，彌補開放手術(shù)中EBSLN識別上的不足。對比研究發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)相比，VAT中EBSLN識別率較高（13.4%vs.8.4%，P＜0.05）[29]。

然而，由于VAT入路切口較小、器械間相互干擾、解剖范圍局限，術(shù)中顯露甲狀腺上極血管難度較大，與乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)相比，其EBSLN識別率較低（13.4%vs.21.7%,P＜0.05）[19]。此外，由于VAT的解剖局限性，半封閉式腔室的操作局限性，在肉眼識別EBSLN的過程中，存在額外延長切口的可能性。此入路手術(shù)流程中最后處理甲狀腺上極，VAT聯(lián)合IONM可有助于上極腺體及血管的處理，也可進一步識別、保護EBSLN，最大程度上確保手術(shù)的微創(chuàng)效果、提高手術(shù)的安全性、減少切口的延長率。

4.3 上方途徑

上方途徑是指手術(shù)入路位于頸部上方，手術(shù)觀察視角為由上而下，上方途徑主要包括經(jīng)口、頦下、耳后枕部入路等[30-33]。

以經(jīng)口入路為代表的上方途徑應(yīng)用初期的高安全性要求，使得多數(shù)單位同時聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測系統(tǒng)確保術(shù)中神經(jīng)功能。探針主要入路方式為經(jīng)皮及經(jīng)Trocar入路，主要應(yīng)用類型為普通探針、雙極探針、加長型傳統(tǒng)直柄探針[18-19,34]。雙極探針主要應(yīng)用于動物模型中，余兩者臨床應(yīng)用較多，且均在EBSLN的保護中取得了良好的效果[18-19]。另外，由于入路特點，處理甲狀腺上極血管時，易導(dǎo)致環(huán)甲肌的撕裂[35]，環(huán)甲肌作為EBSLN的效應(yīng)肌肉，術(shù)中亦應(yīng)受到重視保護。

上方途徑處理甲狀腺上極具有一定難度，主要有以下幾方面原因：⑴ 手術(shù)視角倒置，對術(shù)者逆向思維要求較高；⑵ 手術(shù)流程及神經(jīng)顯露方式與傳統(tǒng)手術(shù)及其他途徑腔鏡手術(shù)有較大區(qū)別，即首先分離甲狀腺上極[36]，對術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)提出了更高的要求。⑶ 切口距甲狀腺上極過近及甲狀軟骨的阻擋，器械臂之間易發(fā)生“筷子效應(yīng)”及“支點效應(yīng)”，操作靈活性受限，處理甲狀腺上極時存在一定的盲區(qū)。因此，術(shù)前需妥善固定體位，保證患者頭部仰伸位便于甲狀腺上極血管下移。術(shù)中可通過IONM輔助識別無血管的胸骨甲狀肌-喉三角區(qū)，減少EBSLN的定位、探查及顯露時間，縮短學(xué)習(xí)曲線[37-39]。

4.4 側(cè)方途徑

側(cè)方途徑是指手術(shù)主要操作口位于頸部側(cè)方，其手術(shù)觀察視角由側(cè)面向頸部。主要包括腋窩、腋乳、耳后腋窩入路等。

IONM在側(cè)方途徑的主要入路方式為經(jīng)Trocar入路，主要應(yīng)用探針類型：加長型傳統(tǒng)直柄探針和可彎曲型曲柄探針[19-21]。相對于其他途徑入路，側(cè)方途徑只需從胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)入路分離甲狀腺，不需切開頸白線，分離的肌間隙較少，顯露同側(cè)上極手術(shù)視野較容易，觀察同側(cè)EBSLN全程也更易實現(xiàn)，且取出標(biāo)本相對方便。操作上仍重點強調(diào)個體化顯露、規(guī)范使用能量設(shè)備、手術(shù)操作謹慎細心及以IONM為介導(dǎo)保護EBSLN[40]。然而，直柄探針“筷子效應(yīng)”明顯、探測角度受限，曲柄探針需抓鉗反復(fù)精細操作，均存在一定局限性，有待嘗試經(jīng)皮入路或探索新型探針。

側(cè)方途徑在顯露上極時有一定優(yōu)勢，但仍存在解離方向與EBSLN遠端進入環(huán)甲肌處垂直、處理甲狀腺上極路徑遠、器械間易發(fā)生干擾等因素，因此對于EBSLN的保護仍存在較大的風(fēng)險，輔以IONM可更進一步功能保護EBSLN。

綜上，由于腔鏡甲狀腺手術(shù)空間的制約、能量設(shè)備的應(yīng)用、觸感準(zhǔn)確性的受限、器械臂間的干擾及不同入路觀察EBSLN視角各異等特點，可致顯露EBSLN的時機相對不固定、EBSLN可視化程度不足、較開放手術(shù)保護難度大，因此僅靠區(qū)域保護法及解剖顯露法的技術(shù)路線難以達到精準(zhǔn)識別、功能保護EBSLN目的。在掌握EBSLN經(jīng)典分型的基礎(chǔ)上，聯(lián)合腔鏡及IONM的優(yōu)勢可更明晰直觀、快速精準(zhǔn)助力EBSLN的保護。術(shù)中規(guī)范化應(yīng)用IONM探測EBSLN以誘發(fā)環(huán)甲肌震顫，輔以EMG信號判讀，可進一步提高手術(shù)的安全性，實現(xiàn)腔鏡甲狀腺手術(shù)的精準(zhǔn)化、個體化治療。隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)的推廣、“視覺思維”的形成、IONM的精準(zhǔn)應(yīng)用、器械的不斷革新，腔鏡甲狀腺手術(shù)操作將更趨精準(zhǔn)規(guī)范，流程將更加合理有序，以推進腔鏡下甲狀腺手術(shù)安全、快速發(fā)展。

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