彭瑤，白寧，王文龍，蔣波，孟朝陽(yáng)，黃萬(wàn)澤，杜新，張哲嘉，李新?tīng)I(yíng)

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普外甲狀腺外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

自從2000年Ikeda等[1]和Ohgami等[2]先后報(bào)道了第1例經(jīng)非頸部入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)以來(lái)，不同入路的腔鏡甲狀腺術(shù)式在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的開(kāi)展和應(yīng)用[3-4]。基于優(yōu)良的美容效果，目前腔鏡治療甲狀腺疾病的適應(yīng)證已從早期的治療良性病變擴(kuò)大到低危的分化型甲狀腺癌的治療。2016年1月以來(lái)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院開(kāi)展了全乳暈甲狀腺切除術(shù)，筆者通過(guò)比較全乳暈腔鏡途徑甲狀腺切除術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方法兩種方法治療T1期乳頭狀甲狀腺癌的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月—2017年12月期間在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科行全乳暈腔鏡途徑下和同期行開(kāi)放手術(shù)的甲狀腺乳頭狀癌病例各56例，所有患者均有完整的臨床資料和隨訪結(jié)果。入組條件：⑴ 腫瘤直徑≤2 cm；⑵ 術(shù)前影像學(xué)檢查提示為無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN0）；⑶ 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 既往頸部有手術(shù)史或放療史；⑵ 合并甲狀腺功能亢進(jìn)；⑶ 有各種手術(shù)禁忌證者。此外，以1 cm為界將腔鏡組分為微癌組39例（＜1 cm）和小癌組（1～2 cm）17例，分析比較兩組手術(shù)結(jié)果。

1.2 麻醉與手術(shù)方法

兩組患者均采用經(jīng)口氣管插管全麻，腔鏡組采用仰臥“人”字體位，開(kāi)放組采用平臥位，兩組均肩頸部墊軟枕略抬高，使頭部充分后仰固定。全乳暈入路腔鏡手術(shù)方法：術(shù)前均標(biāo)記切口、皮下隧道走行、胸鎖乳突肌外側(cè)緣、腫瘤位置、甲狀軟骨位置等（圖1）。將配置好的 “膨脹液”（1:500腎上腺素水+20 mL羅哌卡因）在右側(cè)乳暈內(nèi)側(cè)2～4點(diǎn)方向注入胸前區(qū)，使用無(wú)損傷分離棒進(jìn)行鈍性分離后放置直徑為10 mm的Trocar作為觀察孔，注入CO2維持壓力在6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在左側(cè)乳暈10點(diǎn)及右側(cè)乳暈11點(diǎn)處、沿乳暈各做5 mm的切口直達(dá)筋膜淺層，分別置入5 mm Trocar作為左右操作孔。直視下在頸闊肌深面進(jìn)行分離頸前皮瓣至標(biāo)記范圍，上界至環(huán)狀軟骨上緣，兩側(cè)邊界至胸鎖乳突肌外側(cè)緣（見(jiàn)圖1）。使用超聲刀縱向切開(kāi)頸白線，在真、假被膜之間疏松間隙內(nèi)分離甲狀腺前方、下極和外側(cè)面，使用腔鏡拉鉤拉開(kāi)頸前肌群來(lái)擴(kuò)大手術(shù)操作的空間，充分暴露甲狀腺，分離氣管前間隙，靠健側(cè)離斷峽部，向外上方牽拉甲狀腺，自下向上貼近腺體縱向游離甲狀腺與氣管之間的間隙直至甲狀腺懸韌帶，分離進(jìn)入環(huán)甲間隙；向?qū)?cè)牽拉甲狀腺，離斷甲狀腺中靜脈，繼續(xù)向上完成甲狀腺外側(cè)的游離，向下?tīng)坷偃~上極，貼近腺體切斷甲狀腺上血管的前支；再將腺葉從下往上翻，在氣管食管溝區(qū)域用彎鉗分離可見(jiàn)折光率高、條索狀、縱向走行的喉返神經(jīng)（圖2），用明膠海綿隔開(kāi)喉返神經(jīng)以免超聲刀的熱損傷，再緊貼腺體超聲刀功能頭朝上繼續(xù)向上分離直至喉返神經(jīng)入喉，繼續(xù)向上分離推開(kāi)上旁腺，貼近甲狀腺背面切斷甲狀腺上動(dòng)脈后支，完整切除甲狀腺。標(biāo)本袋取出標(biāo)本送檢，所有患者均行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，患側(cè)分離至頸動(dòng)脈鞘，沿頸動(dòng)脈鞘往下分離脂肪及淋巴組織，向上牽拉頸部淋巴結(jié)及脂肪組織，繼續(xù)向下分離至胸腺位置，沿喉返神經(jīng)完整切除淋巴結(jié)及脂肪組織，并仔細(xì)查找有無(wú)誤切的甲狀旁腺。徹底止血清洗創(chuàng)面后，在右側(cè)乳暈外側(cè)Trocar處置入持續(xù)負(fù)壓吸引管。術(shù)后1～2 d拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

觀察指標(biāo)包括統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間（從切開(kāi)皮膚至縫完皮膚的時(shí)間）、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、淋巴結(jié)陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查血清離子及甲狀旁腺激素水平，根據(jù)血鈣和PTH水平靜脈或口服補(bǔ)鈣和維生素D。術(shù)后第1個(gè)月及之后的每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺超聲并根據(jù)調(diào)整左甲狀腺素片。

圖1 全乳暈腔鏡途徑甲狀腺手術(shù)前標(biāo)記線Figure 1 Preoperative skin markings for endoscopic thyroidectomy via bilateral areolar approach

圖2 術(shù)中顯露上位甲狀旁腺和喉返神經(jīng)（SPG：上位甲狀旁腺；RLN：喉返神經(jīng)）Figure 2 Intraoperative exposure of superior parathyroid glands and recurrent laryngeal nerve (SPG: superior parathyroid gland; RLN:recurrent laryngeal nerve)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料和手術(shù)方式比較

腔鏡組甲狀腺手術(shù)的56例患者均為女性，平均年齡（36.0±8.2）歲，其中行單側(cè)腺葉切除和全/近全甲狀腺切除分別為45例和11例；開(kāi)放組甲狀腺手術(shù)的56例患者中男2例，女54例，平均年齡（38.6±9.0）歲，其中行單側(cè)腺葉切除和全/近全甲狀腺切除分別為39例和17例。兩組術(shù)前一般資料和手術(shù)方式方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2 腔鏡組和開(kāi)放組手術(shù)結(jié)果比較

腔鏡組56例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯高于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腔鏡組與開(kāi)放組比較，兩者在術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)和轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)/清掃總淋巴結(jié)數(shù)）比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表2）。

表1 腔鏡組與開(kāi)放組一般資料和手術(shù)方式比較（n=56）Table 1 Comparison of the general data and surgical procedures between endoscopic group and open surgery group (n=56)

表2 腔鏡組與開(kāi)放組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=56，±s）Table 2 Comparison of the surgery-related variables between endoscopic group and open surgery group (n=56,±s)

表2 腔鏡組與開(kāi)放組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=56，±s）Table 2 Comparison of the surgery-related variables between endoscopic group and open surgery group (n=56,±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)（枚）陽(yáng)性率（%）腔鏡組 132.1±44.8 18.9±15.4 5.9±3.5 0.167±0.223開(kāi)放組 96.7±36.4 20.3±13.5 7.0±5.6 0.213±0.313 P ＜0.001 0.610 0.215 0.372

2.3 腔鏡組和開(kāi)放組手術(shù)后并發(fā)癥比較

腔鏡組與開(kāi)放組比較，兩組患者均無(wú)永久性聲帶麻痹和永久性甲狀旁腺功能低下者。腔鏡組和開(kāi)放組分別有8例和13例暫時(shí)性低鈣血癥，經(jīng)補(bǔ)鈣治療6個(gè)月后復(fù)查甲狀旁腺激素（PTH）和血鈣均恢復(fù)正常。腔鏡組和開(kāi)放組分別有2例和1例暫時(shí)性聲帶麻痹，分別在7 d至3個(gè)月后復(fù)查喉鏡聲帶活動(dòng)恢復(fù)正常；腔鏡組和開(kāi)放組在術(shù)后聲嘶和低鈣血癥對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）；其中1例行腔鏡手術(shù)者于術(shù)后6個(gè)月胸骨上窩處約18 mm膿腫，予以引流。2例腔鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)胸前區(qū)不適，3～6個(gè)月后明顯緩解消失（表3）。

表3 腔鏡組與開(kāi)放組術(shù)后并發(fā)癥比較[n=56，n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between endoscopic group and open surgery group [n=56,n (%)]

2.4 腔鏡小癌組和微癌組手術(shù)結(jié)果比較

根據(jù)腫瘤大小分組進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)比較，結(jié)果顯示小癌組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于微癌組（P＜0.05）；小癌組的暫時(shí)性低鈣血癥發(fā)生數(shù)高于微癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；小癌組與微癌組在術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)和轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率、術(shù)后聲嘶和低鈣血癥方面無(wú)明顯差異（均P＞0.05）（表4）。

表4 腔鏡小癌組和微癌組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of surgery-related variables between endoscopic small-lesion group and micro-lesion group

2.5 隨訪結(jié)果

所有患者均順利完成3～24個(gè)月的隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月和之后每半年復(fù)查行甲狀腺功能（FT3，F(xiàn)T4和TSH）、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和頸部彩超復(fù)查。所有患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象。

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌常見(jiàn)于對(duì)美容要求較高的女性患者，而傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)后會(huì)導(dǎo)致患者頸前留有明顯手術(shù)瘢痕而影響美觀[5]。研究[6-7]表明與傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)相比，患者對(duì)于腔鏡入路手術(shù)的美容效果更加滿意。1997年Gottlieb[8]報(bào)道了第1例原發(fā)性甲旁亢患者行腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)，為開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)奠定了良好的基礎(chǔ)。腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)過(guò)近20年來(lái)的應(yīng)用發(fā)展，技術(shù)已日臻成熟[9-10]。根據(jù)腔鏡手術(shù)入路主要包括經(jīng)胸骨切跡徑路、鎖骨下徑路、腋窩徑路（單側(cè)、雙側(cè)）、胸前徑路（胸乳、全乳暈）、腋乳路徑、經(jīng)口入路、耳后入路等[4,11-14]。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的是經(jīng)胸乳腔鏡入路，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展出經(jīng)全乳暈入路[15-16]。經(jīng)全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的切口位于乳暈邊緣與皮膚交界處，隱蔽性佳，且因其張力小，不易出現(xiàn)瘢痕增生，從而進(jìn)一步完善了美容效果。本組74例腔鏡組患者對(duì)切口均達(dá)到十分滿意的程度。

目前對(duì)于腔鏡甲狀腺手術(shù)治療分化型甲狀腺癌仍存在很多爭(zhēng)議，主要集中在腔鏡下是否可以達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍如部分位于胸骨后（VII區(qū)）的和右側(cè)喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)[17-18]。由于胸骨柄及鎖骨頭的遮檔使得經(jīng)胸前途徑行中央?yún)^(qū)和側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃變得困難，存在一定的清掃盲區(qū)。因此，術(shù)前應(yīng)正確的評(píng)估頸部淋巴結(jié)的情況和選擇合適的患者進(jìn)行手術(shù)以避免清掃淋巴結(jié)的遺漏。隨著術(shù)者水平和經(jīng)驗(yàn)的提高，手術(shù)器械的改進(jìn)適應(yīng)證可以不斷擴(kuò)展，但一定要把握“治病第一，美容第二”原則。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)主要用于低危甲狀腺微小癌手術(shù)治療，本研究腔鏡組選擇腫瘤最大直徑2 cm以內(nèi)、cN0和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者作為研究對(duì)象。李志宇等[19]報(bào)道85 例甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）行胸前途徑手術(shù)并常規(guī)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示平均6.5（2～14）枚，其中44 例（44/84，52.4%）有轉(zhuǎn)移。韓國(guó)Hong等[20]研究腔鏡下胸乳途徑行57例PTMC手術(shù)患者，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均較開(kāi)放組長(zhǎng)，但預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似。本組資料顯示腔鏡組手術(shù)時(shí)間相對(duì)于開(kāi)放組較長(zhǎng)，其主要原因可能與分離皮下組織建立操作空間所耗費(fèi)的時(shí)間有關(guān)。但在術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥等方面兩組未見(jiàn)明顯差異。而小癌組與微癌組比較，小癌組手術(shù)時(shí)間以及暫時(shí)性低鈣血癥例數(shù)高于微癌組，主要與小癌組的術(shù)式主要為全/近全甲狀腺切除術(shù)而微癌組術(shù)式主要為腺葉切除因素有關(guān)。全/近全甲狀腺切除術(shù)后的甲狀旁腺功能低下的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于腺葉切除，而兩者在術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)和淋巴結(jié)陽(yáng)性率等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

與傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)除了常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥外還應(yīng)注意與腔鏡操作有關(guān)的特殊并發(fā)癥。腔鏡甲狀腺手術(shù)中超聲刀的使用產(chǎn)生的熱損傷應(yīng)引起高度重視，可對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的功能造成損害。Owaki等[21]認(rèn)為使用超聲刀時(shí)應(yīng)與神經(jīng)保持至少3 mm距離，且每次使用不應(yīng)超過(guò)20 s。應(yīng)在使用過(guò)程中間斷冷卻降溫，且在神經(jīng)及甲狀腺之間墊以小紗布條來(lái)防止超聲刀的熱傳導(dǎo)損傷神經(jīng)，減少喉返神經(jīng)的副損傷。筆者常規(guī)在離斷喉返神經(jīng)入喉處以小塊明膠海綿將神經(jīng)與甲狀腺組織隔離開(kāi)以避免熱損傷，在分離甲狀旁腺時(shí)注意超聲刀功能頭遠(yuǎn)離甲狀旁腺。此外，術(shù)中可使用喉返神經(jīng)檢測(cè)（intraoperative neuromonitoring，IONM），幫助快速辨認(rèn)喉返神經(jīng)，減少喉返神經(jīng)的意外損傷[22]。本組數(shù)據(jù)顯示甲狀腺術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥術(shù)后聲嘶和低鈣血癥在腔鏡組和開(kāi)放組中發(fā)生率相似（P＞0.05）。其他與腔鏡操作相關(guān)的特殊并發(fā)癥包括皮瓣淤血及皮膚穿透?jìng)⒏咛妓嵫Y、皮下氣腫和腫瘤種植等，本組均未發(fā)生。由于腫瘤內(nèi)分泌細(xì)胞具有容易種植的特點(diǎn)，采用標(biāo)本袋移除標(biāo)本可以有效避免腫瘤異位種植[23]。由于造空間需要游離胸前區(qū)皮瓣，胸前區(qū)不適也是腔鏡常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。Jiang等[24]認(rèn)為術(shù)后疼痛不適與手術(shù)分離層面相關(guān)，而非范圍；在正確的層面進(jìn)行分離，并不增加術(shù)后疼痛。王平等[25]采用可視剝離器，避免盲目分離導(dǎo)致初始空間過(guò)深或過(guò)淺，降低出血及皮膚損傷的發(fā)生率。本組腔鏡甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后有2例出現(xiàn)胸前區(qū)不適，3～6個(gè)月后均明顯緩解消失。分化型甲狀腺癌具有惰性的生物學(xué)行為，其預(yù)后需要長(zhǎng)期的臨床隨訪。雖然本組隨訪過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象，但隨訪時(shí)間較短。

綜上所述，經(jīng)全乳暈腔鏡下T1期甲狀腺乳頭狀癌是安全可行的，短期內(nèi)臨床療效與開(kāi)放相似，但其遠(yuǎn)期預(yù)后尚需長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和觀察。

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