劉水霞 劉紅 蔣遠靜

【摘 要】目的：對循環(huán)質(zhì)量管理（plan-do-check-action，PDCA）護理模式在宮頸癌晚期患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管及護理過程中的效果進行評價分析。方法：選取2014年—2015年在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院進行PICC置管，并應(yīng)用PDCA護理模式進行護理管理的宮頸癌晚期患者50例作為觀察組，選取作2013-2014年該院行PICC置管，行PICC常規(guī)護理管理的宮頸癌晚期患者49例為對照組，觀察并統(tǒng)計兩組患者PICC置管一次成功率，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，導(dǎo)管留置時間以及患者的滿意度。結(jié)果：觀察組PICC置管一次成功率為96.00%，對照組PICC置管一次成功率為75.51%；觀察組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%， 對照組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為38.78%；觀察組留置時間為136.06±14.58天， 對照組為112.16±15.62天；觀察組滿意率為90.00%， 對照組滿意率為71.43%，上述各項比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 P<0.05。結(jié)論：在宮頸癌晚期患者PICC置管過程中的應(yīng)用PDCA護理模式能顯著提高穿刺成功率，減少PICC置管過程中的相關(guān)并發(fā)癥，延長PICC置管時間，提高患者的滿意度。

【關(guān)鍵詞】PDCA，護理，PICC置管， 宮頸癌

Abstract：Objective To evaluate the effect of PDCA model in PICC catheter nursing for patients with late cervical cancer. Methods 50 patients with late cervical cancer accepted PICC from 2014 to 2015 in Daping Hospital of Chongqing， were treated with PDCA model nursing， as experimental group； another 49 cases with late cervical cancer accepted PICC from 2013 to 2014， were treated with routine nursing， as control group. Success rate for the first time puncture and occurrence rate of complications as well as the keeping time of catheter in two groups were observed； satisfaction rate of nursing were carried out after nursing. Results In experimental group， success rate for the first time puncture was 96.00%，and in control group it was 75.51%. In experimental group， the complication rate was 12.00% ，and in control group the complication rate was 38.78%. In experimental group ， the keeping time of catheter was 136.06±14.58 days， and in control group the keeping time of catheter was 112.16±15.62 days. The satisfaction rate of experimental group was 90.00%， and the control group was 80.9%.All of the above were compared， the differences were statistically significant （P< 0.05）. Conclusion PDCA model applied in the PICC catheter nursing of patients with late cervical cancer can significantly improve the success rate of the first puncture ， reduce the patients' catheter complications， increase the keeping time of catheter ，at the same time patients' satisfaction rate was higher than usual.

Key words：PDCA model； nursing； PICC catheter；

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）01-0-01

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居女性生殖器官腫瘤的首位，且呈年輕化及上升趨勢[1]。由于晚期宮頸癌失去了最佳手術(shù)切除時機，故需進行多療程化療，目前臨床上多采取經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的方法進行化療給藥。PICC是利用導(dǎo)管對外周手臂的靜脈進行穿刺，導(dǎo)管可直達靠近心臟的大靜脈的一種導(dǎo)管置入方法。利用這種方法可避免化療藥物與外周靜脈的直接接觸，加之大靜脈的血流速度較快，可以迅速稀釋化療藥物，防止藥物對血管的刺激，因此能夠有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量[2-3]。自20世紀80年代以來，PICC置管在患者中的應(yīng)用越來越廣泛，主要用于中長期化學(xué)治療、腸外營養(yǎng)輸注或抗菌治療[4-5]，相對于傳統(tǒng)的穿刺輸液， PICC能避免反復(fù)穿刺給患者帶來的不良后果， 具有留置時間長， 置管成功率高， 安全有效的優(yōu)點[6]，是一種方便可靠和科學(xué)的靜脈通路。但是PICC是經(jīng)皮外靜脈插管，對初學(xué)者及臨床經(jīng)驗較少者操作和護理難度較大，其常見問題及并發(fā)癥比較多[7-9]，如處理不當，甚至?xí)l(fā)生嚴重后果，為此我們近年來嘗試采用PDCA護理模式來貫穿PICC置管護理的全過程，已初見成效，現(xiàn)簡介如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年～2015年在第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院進行PICC置管的宮頸癌晚期患者50例作為實驗組，年齡20 ～83歲，平均44.7±19.2 歲。另外選取作2013～2014年該院行PICC置管的宮頸癌晚期患者49例作為對照組，對照組年齡21～86歲，平均46.3±18.4歲。兩組患者在性別、年齡、治療方式等一般資料方面相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義， P>0.05具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

穿刺前對患者進行PICC置管的常規(guī)教育，詳細說明PICC置管的優(yōu)勢，穿刺方法以及穿刺過程可能發(fā)生的不適，導(dǎo)管留置過程可能發(fā)生的并發(fā)癥等，以減少患者的心理抵觸情緒及因過分緊張引起的生理反應(yīng)。穿刺當日囑患者減少待穿刺部位所在肢體的活動，每3天進行一次換藥，檢查穿刺靜脈有無紅腫，疼痛滲漏等，嚴密觀察導(dǎo)管的通暢情況。每次靜脈輸液前后采用預(yù)充式?jīng)_洗液進行沖封管。若出現(xiàn)異常情況，立即聯(lián)系主治醫(yī)師，迅速采取有效措施進行處理。

1.2.2 實驗組

應(yīng)用PDCA護理模式進行護理（1）計劃（Plan）：通過查閱文獻[10-15]，案例回顧，集體討論，個人自學(xué)等方式對PICC 置管的操作和護理進行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，主要包括PICC置管的詳細步驟，置管中可能出現(xiàn)的情況，置管后相關(guān)并發(fā)癥（堵塞、脫管、滲漏、感染等）的發(fā)生情況，患者的不適癥狀及心理壓力等，同時制定出相應(yīng)的對策。由PICC置管專科護士進行組織學(xué)習(xí)，要求所有參與PICC置管的人員參加。（2）實施（Do）計劃制定后按計劃在PICC操作前對患者進行相關(guān)知識教育，按學(xué)習(xí)內(nèi)容正確進行PICC置管操作，輸液結(jié)束后應(yīng)采用預(yù)充式?jīng)_洗液進行沖封管，防止導(dǎo)管內(nèi)有栓子形成和導(dǎo)管的堵塞；每天應(yīng)定時對患者的穿刺點及穿刺靜脈有無紅腫、疼痛、滲液情況進行檢查；每周應(yīng)定時對穿刺點進行消毒，并更換固定敷貼。出現(xiàn)問題及時按計劃方案處理。（3）檢查（Check）由經(jīng)驗豐富的PICC置管?？谱o士檢查組，對護理過程進行定期檢查，評估護理質(zhì)量，總結(jié)護理經(jīng)驗。檢查出問題應(yīng)立即分析原因，并制定出相應(yīng)的對策。（4）處理（Action） 階段性的對護理結(jié)果進行評估，對執(zhí)行較好的護理人員進行鼓勵和獎賞，對檢查出來的問題按照上一步驟制定的對策進行妥善處理。在此基礎(chǔ)上進一步完善護理計劃，進入下一PDCA護理循環(huán)。

1.3 評價方法

1.3.1 PICC置管一次成功率：PICC置管一次成功率為各組首次穿刺并放置好導(dǎo)管的例數(shù)與總數(shù)的百分比。反復(fù)穿刺，出現(xiàn)出血、導(dǎo)管推進困難、導(dǎo)管松動等問題均視為穿刺失敗。

1.3.2 PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為各組置管后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比。選?。簩?dǎo)管堵塞、脫管、滲漏、感染（穿刺點感染、細菌性靜脈炎、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染）作為觀察對象。

1.3.3 滿意度評價：包括非常滿意、滿意和不滿意三項，評價內(nèi)容包括置管目的、主管護士、導(dǎo)管穿刺技術(shù)、日常巡視情況、醫(yī)患溝通、情況處置、敷料使用、健康教育、護士服務(wù)態(tài)度、患者的心理狀態(tài)共10項，每項得分10分，滿分100分。得分85分及以上為非常滿意，70～84分為滿意，70分以下為不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用spss19軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以率表示，采用檢驗，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管一次成功率：

觀察組PICC置管一次成功率為96.00%，對照組PICC置管一次成功率為75.51%，兩組患者PICC置管一次成功率比較，觀察組成功率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率：

觀察組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，對照組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為38.78%，兩組患者置管后相關(guān)并發(fā)癥比較，觀察組發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 PICC導(dǎo)管留置時間：

觀察組留置時間為136.06±14.58天， 對照組為112.16±15.62天，兩組患者PICC導(dǎo)管留置時間比較，觀察組留置時間高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 兩組患者的滿意度：

觀察組滿意率為90.00%，對照組滿意率為71.43%，兩組患者的滿意度比較，觀察組滿意率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

由于PICC的一系列優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適用于需要長期靜脈輸液、 腫瘤化療、 腸外營養(yǎng)的老年患者，因此也是腫瘤科常用治療手段之一。但是由于穿刺具有一定的難度， 常因各種原因而致置管失??；同時PICC屬于一種有創(chuàng)侵入性操作，一旦由于操作不當?shù)仍?，就會造成一些相關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn)。如何最有效的提高PICC置管的質(zhì)量，使其最大限度的發(fā)揮功效，讓患者和家屬滿意，是我們需要關(guān)注的一大問題。PDCA又稱戴明循環(huán)， 內(nèi)容包括發(fā)現(xiàn)與分析問題原因，制定改進計劃采取措施，結(jié)果分析與處理，整個過程注重環(huán)節(jié)質(zhì)量，是護理質(zhì)量管理的有效方法，包括了預(yù)見性護理及循證護理的全部內(nèi)容，是一種較為科學(xué)的護理管理過程[16]。近年來許多醫(yī)院將PDCA模式應(yīng)用于臨床，晚期宮頸癌患者需要大量的化療，且心理承受能力差[17]，為此我們根據(jù)本科情況，將PDCA模式應(yīng)用于晚期宮頸癌患者PICC置管治療所進行的護理當中。從此次研究的結(jié)果來看，確實收到了良好的效果，這主要歸功于PDCA的循環(huán)模式，我們通過PDCA模式發(fā)現(xiàn)了許多問題，都盡可能的一一加以解決，例如我們發(fā)現(xiàn)造成穿刺失敗的最主要原因是由于穿刺技術(shù)不熟練所致，因此我們對操作人員進行了PICC專科護士培訓(xùn)，使用B超引導(dǎo)下賽丁格技術(shù)；感染發(fā)生率高主要是由于無菌操作不嚴格，血栓形成，導(dǎo)管和接口處反復(fù)操作等原因造成，因此我們相應(yīng)的加強了無菌操作培訓(xùn)，選擇合適的消毒溶液和消毒法，經(jīng)常查看導(dǎo)管位置，避免反復(fù)操作導(dǎo)管和接口，從而有效的避免了感染的發(fā)生，也減少了不必要的拔管。與患者和家屬的有效溝通亦是非常重要的一個方面，這不僅僅是提高了患者的滿意度，對患者置管期間的生活方面的教育和注意事項的提醒，也能有效避免置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的幾率，這既能極大降低不必要的護理工作量，提高了工作效率，又能從另一方面促進患者身心的恢復(fù)。值得一提的是，隨著技術(shù)的進步，出現(xiàn)了塞丁格技術(shù)和改良塞丁格技術(shù)，可在B超引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管，極大地提高置管成功率，減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導(dǎo)管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥，并且在一定程度上增加了患者的舒適度[18]。雖然新技術(shù)的出現(xiàn)帶來了諸多好處，但是使用技術(shù)的主體是人，人為因素始終存在，因此在應(yīng)用過程中仍然有必要進行有計劃的實施，PDCA也絕不會過時。

總之，PDCA是一種非常有效的循環(huán)模式，在今后不斷的應(yīng)用中還必將取得更好的效果，因此值得運用并期待得到進一步的推廣。

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