童 昉 ，張 健 ，石 青 ，梁 悅 ，羅桑旦增 ，黃偉勝 ，劉育洛 ，周亦武

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系，湖北 武漢 430030；2.邵陽市公安局雙清區(qū)分局刑事警察大隊，湖南 邵陽422000）

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，49歲，某夜22時許在自家葡萄園中遭他人用高壓氣槍誤射頭部，次日13時許，當地群眾發(fā)現其尸體后立即報警。

1.2 尸體檢驗

死后約13h行尸體檢驗。

尸表檢查：死者口鼻腔大量血性液體流出，雙側“熊貓眼”形成，額部左側見一類圓形創(chuàng)口，直徑為0.6cm；胸腹部未見損傷痕跡。

尸體解剖：腦表面彌漫性蛛網膜下腔出血，左額上回見1.5cm×1.0cm×1.0cm挫傷，伴血腫形成，部分腦組織挫碎，小腦表面見一銀白色圓形彈片滯留，雙側顱前窩骨折。胸腹腔各器官位置正常，胃小彎處有一破裂口（圖1），長約12.5cm，邊緣變薄，伴較多褐色胃內容物流出，胃表面及腹膜未見出血、積液和膿苔，胃內未見氣體充盈，部分腸管輕度脹氣；左側膈肌有一破裂口（圖2），長約6cm，未見膈疝形成，膈肌破裂穿孔處未見生活反應，褐色的胃內容物經破口流入左側胸腔，部分食物殘渣黏附于左肺表面，未見明顯燒灼痕跡；左肺胸膜面及右肺上葉肺大泡形成，切面淤血，肺組織未見出血、化膿等病變。口腔、咽部、食管等上消化道未見腐蝕性毒物作用痕跡。

組織病理學檢驗：腦表面彌漫性蛛網膜下腔出血，部分出血灶內較多中性粒細胞浸潤，并可見血小板梁、纖維蛋白網結構；左額葉見條狀軟化灶，伴片狀出血及脫髓鞘改變，出血灶內紅細胞溶解明顯，并見較多中性粒細胞浸潤；腦組織疏松、水腫、淡染，呈空泡狀，部分細小血管管腔內透明血栓形成。胃破裂口處部分黏膜上皮細胞核溶解、消失，僅見上皮細胞輪廓、殘影，部分黏膜上皮缺失，局部區(qū)域可見較多棕黃色小顆粒狀及形狀較大具有細胞壁結構的異物沉積（圖3A），未見出血及炎癥細胞浸潤等病變。膈肌破裂口處自溶明顯，大量膈肌細胞核消失，肌漿均質紅染，局部可見與胃破裂口處形態(tài)類似的異物沉積（圖3B），未見出血及炎癥細胞浸潤。雙肺部分肺泡擴張，呈氣腫狀，可見灶性肺水腫，部分肺泡腔內見較多巨噬細胞聚集，部分終末細支氣管腔及肺泡腔內見具有細胞壁結構的異物，其形態(tài)與胃破裂口處的沉積異物類似，間質細小血管淤血明顯，肺泡間隔自溶，未檢見出血或炎癥病變。其余器官除自溶、淤血外未見明顯病變。

毒（藥）物檢驗：死者胃內容物、胃及肝組織中均未檢出常見毒（藥）物成分及腐蝕性酸、堿鹽類；死者尿液中未檢出海洛因、甲基苯丙胺和氯胺酮成分。

法醫(yī)病理學診斷：頭部槍彈創(chuàng)；胃穿孔（死后自家消化）繼發(fā)膈肌穿孔及胃內容物進入胸腔；肺異物吸入。

圖1 胃小彎破裂口（箭頭所示）

圖2 膈肌破裂口（箭頭所示）

圖3 胃和膈肌破裂口處組織病理學改變

2 討 論

自家消化是一種罕見的死后尸體變化，我國僅有劉良等[1]于2001年報道過1例，通常認為是由于死后胃液仍具有較強腐蝕性，導致胃黏膜膨脹、松軟、皺襞消失，罕見情況下可致胃穿孔，甚至膈肌穿孔并消化肺組織[2]。

自家消化易與外傷、胃潰瘍及腐蝕性毒物所致胃穿孔相混淆，須作鑒別。通常，外傷、疾病或中毒所致胃穿孔應伴隨明顯的生活反應，或繼發(fā)膿苔、膿性腹水滲出等腹膜炎病變，而自家消化則無上述表現。本例尸體檢驗雖發(fā)現胃及膈肌的穿孔，并發(fā)現胃內容物聚集于胸腹腔，但各器官位置正常，未見出血、膈疝及腹膜炎等病變，上消化道黏膜無腐蝕、燒灼痕跡，胸腹部未見外傷征象，現場亦無打斗痕跡，組織病理學檢驗僅見胃黏膜及膈肌自溶改變，無炎癥細胞浸潤、出血等生活反應，且毒（藥）物檢驗結果也排除了腐蝕性酸、堿鹽中毒的可能。

本例死者彌漫性蛛網膜下腔出血及局部腦組織挫碎、出血，額部左側見一射入口，并在小腦表面發(fā)現一銀白色圓形彈片滯留。經調查，事發(fā)時另有兩人在現場附近用高壓氣槍打獵，夜視鏡下誤將死者當作獵物射殺，發(fā)現死者倒地后，兩人立即逃離現場。根據法醫(yī)病理學檢驗結果，結合案情綜合分析，認為死者系頭部槍彈創(chuàng)致重度顱腦損傷死亡。

法醫(yī)學領域對于自家消化的研究有限，該死后尸體變化的形成條件目前尚未闡明，但臨床上有研究[3-4]表明，重度顱腦損傷可導致胃酸分泌增加，并引起局部“瀑布樣”應激反應，部分生還者傷后可出現胃潰瘍并發(fā)癥。本例死者死于頭部槍彈創(chuàng)所致的重度顱腦損傷，并有顱內高壓致胃內容物反流的征象，因此，不能排除死者因顱腦損傷致胃酸分泌增多合并應激反應間接導致自家消化形成的可能。劉良等[1]報道的自家消化案例中，死者死于嚴重高血壓腦病，亦存在腦部嚴重病變。

在法醫(yī)學鑒定實踐中，自家消化較為罕見，對于胃、膈肌穿孔的案件，應考慮死后尸體變化的可能，并注意如下事項：（1）重點觀察胃和膈肌破口的位置、大小及形態(tài)，破口邊緣組織是否存在生活反應；（2）腹腔器官是否通過破口擠壓入胸腔形成膈疝；（3）胸腹部是否存在外傷；（4）案情是否支持自家消化的可能；（5）病理學檢驗是診斷自家消化的依據，取材應具有針對性（胃、膈肌破口邊緣組織，正常胃、膈肌、食管、腹膜及腸管組織），重點排查消化道潰瘍、氣管-食管瘺、外傷性消化道破裂等病變；（6）毒物檢驗應增加腐蝕性酸、堿鹽類項目；（7）在排除疾病、外傷及中毒的前提下，結合案情，方能作出自家消化的診斷。

[1]劉良，彭東兵，劉艷.死后自家消化致胃穿孔1例[J].法醫(yī)學雜志，2001，17（3）：180-181.

[2]趙子琴.法醫(yī)病理學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：54.

[3]MULVIHILL S J，PAPPAS T N，DEBAS H T.Effect of increased intracranial pressure on gastric acid secretion[J].Am J Surg，1986，151（1）：110-116.

[4]LABEUR M，THEODOROPOULOU M，SIEVERS C，et al.New aspects in the diagnosis and treatment of Cushing disease[J].Front Horm Res，2006，35：169-178.