鮑婷婷，王守慧，吉基梅，張 倩，傅芳芳，沈 波*

（1江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省腫瘤防治研究所、南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院日間病房；2護(hù)理部，江蘇 南京 210008）

近年來(lái)，腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。大量腫瘤患者因床位問(wèn)題，積壓在門(mén)診與住院病房之間，現(xiàn)有的住院治療模式已無(wú)法滿(mǎn)足日益增多的腫瘤患者的住院需求。我院為了緩解住院壓力、分流等待床位而積壓的患者、縮短患者等待治療的時(shí)間［1］，自2013年2月起創(chuàng)建江蘇省首家規(guī)范化腫瘤專(zhuān)科日間病房。設(shè)置床位98張，采取病房管理方式，配置專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生、護(hù)士，試行主任、護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)的整體責(zé)任制管理方式。為了探究適合腫瘤日間房的管理模式，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料在現(xiàn)有管理模式的基礎(chǔ)上創(chuàng)建六西格瑪法為實(shí)踐基礎(chǔ)的管理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)六西格瑪管理法找出日間病房患者醫(yī)療流程的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，確定現(xiàn)有流程的合理性制定控制措施，持續(xù)改進(jìn)日間病房運(yùn)行模式。

1 項(xiàng)目問(wèn)題選定

日間病房是將需短期化療且一般情況較好的患者集中在一起，專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)“短、平、快”式的醫(yī)療服務(wù)。我院為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，設(shè)置日間治療病房床位98張，共有護(hù)士15名，年齡28～45（35.30±3.40）歲；其中主管護(hù)師11名，護(hù)師4名，學(xué)歷為本科11名，大專(zhuān)4名。根據(jù)日間管理現(xiàn)有模式運(yùn)行反饋，日間病房曾有患者居家時(shí)段靜脈留置導(dǎo)管堵塞或滑脫，治療、檢查前準(zhǔn)備未執(zhí)行等情況發(fā)生，為了確認(rèn)日間管理模式的合理性，本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)隨機(jī)選取2014年1月1日—2014年12月31日在江蘇省腫瘤醫(yī)院日間病房住院的100名放療、100名化療患者及我院放療病區(qū)住院患者100名、化療病區(qū)患者100名；其中男性270 例，女性130 例；年齡為 29～72（49.30 ±15.20）歲，對(duì)其平均住院日、住院費(fèi)用、患者滿(mǎn)意度、護(hù)士滿(mǎn)意度、醫(yī)囑不依從性事件、晚夜間患者安全不良事件發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，日間病房的開(kāi)展，大大提高了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率和利用率，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，提升了醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。但在統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn),患者居家時(shí)段靜脈管路堵塞或滑脫發(fā)生率高于住院、服藥檢查前準(zhǔn)備依從性較住院患者差、入院當(dāng)日因等待檢查結(jié)果致治療延遲0.5～1天而使患者對(duì)日間病房入院流程滿(mǎn)意度降低。針對(duì)這些問(wèn)題，本項(xiàng)目組決定運(yùn)用六西格瑪管理法進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，優(yōu)化運(yùn)行流程，以完善管理模式。

2 征詢(xún)?nèi)臻g治療模式改進(jìn)需求：采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行專(zhuān)家意見(jiàn)的收集

2.1 專(zhuān)家的選擇

聘請(qǐng)10名專(zhuān)家，需要具備本專(zhuān)科學(xué)歷及15年以上工作經(jīng)驗(yàn)，自愿參加研究。其中江蘇省內(nèi)、外三級(jí)甲等綜合性或腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院專(zhuān)科高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師5名、從事本專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上職稱(chēng)護(hù)理管理人員5名。

2.2 專(zhuān)家評(píng)審

以電子郵件的形式邀請(qǐng)專(zhuān)家們就我院日間病房現(xiàn)存管理模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出意見(jiàn)并進(jìn)行修改、補(bǔ)充，結(jié)果反饋給研究人員，將專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行綜合定量分析，再次將結(jié)果返回給這批專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審，如此經(jīng)過(guò)3輪評(píng)審后，得到相對(duì)集中的專(zhuān)家意見(jiàn)。每輪評(píng)審，各個(gè)專(zhuān)家單獨(dú)完成，且保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

2.3 分析總結(jié)專(zhuān)家意見(jiàn)，最終確立改進(jìn)的目標(biāo)項(xiàng)目

從住院流程、居家時(shí)段延伸護(hù)理服務(wù)、日間患者健康宣教、患者信息檔案的完善四個(gè)方面改進(jìn)目標(biāo)，從而進(jìn)一步改善現(xiàn)有日間病房管理模式［2，3］。

3 組建六西格瑪團(tuán)隊(duì)

以護(hù)士長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人組建的項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)，成員由8名護(hù)理人員、4名醫(yī)師組成，均為大專(zhuān)及以上學(xué)歷。首先，團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行為期一周的專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)，主要是對(duì)六西格瑪知識(shí)的系統(tǒng)化培訓(xùn)和放、化療相關(guān)的專(zhuān)科知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行相關(guān)知識(shí)技能的考試，合格后共同制訂詳細(xì)的工作計(jì)劃，針對(duì)如何優(yōu)化管理模式進(jìn)行研討和論證，確定項(xiàng)目的核心任務(wù)和目的。在工作中，護(hù)士長(zhǎng)每月第二周周一增加新知識(shí)培訓(xùn)并不定期進(jìn)行考核，考核不通過(guò)者重新學(xué)習(xí)后再考核。

4 項(xiàng)目實(shí)施改進(jìn)措施：根據(jù)專(zhuān)家評(píng)審意見(jiàn)對(duì)各項(xiàng)目流程進(jìn)行以下改進(jìn)

4.1 簡(jiǎn)化住院流程

改進(jìn)前需治療的患者住院當(dāng)日先至門(mén)診掛號(hào)，再開(kāi)住院通知單，至住院部辦理住院手續(xù)，開(kāi)具各項(xiàng)檢查醫(yī)囑，簽署知情同意書(shū)等，整個(gè)流程耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)6～8h。改進(jìn)住院流程后，患者入院前與主管醫(yī)生預(yù)約住院時(shí)間，提前完成各項(xiàng)必須檢查項(xiàng)目。住院當(dāng)日患者辦理住院后，醫(yī)生直接開(kāi)出治療醫(yī)囑，領(lǐng)藥與告知簽字同時(shí)進(jìn)行，節(jié)約患者的等待時(shí)間。

4.2 開(kāi)展電話(huà)會(huì)診服務(wù)

（1）24小時(shí)電話(huà)會(huì)診醫(yī)生：由本科室臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主治及以上的醫(yī)師擔(dān)任；熟悉放、化療相關(guān)知識(shí)及對(duì)其毒副反應(yīng)的處理，患者及其家屬可以通過(guò)電話(huà)的形式向醫(yī)生咨詢(xún)患者未在醫(yī)院時(shí)出現(xiàn)的緊急情況及處理方法。（2）24小時(shí)電話(huà)會(huì)診護(hù)士：由本科室臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師及以上的護(hù)理人員擔(dān)任；了解放、化療、疼痛相關(guān)知識(shí)及對(duì)不良反應(yīng)的處理；患者及其家屬可以通過(guò)電話(huà)的形式向護(hù)士咨詢(xún)患者未在醫(yī)院時(shí)出現(xiàn)的緊急情況及處理方法；與會(huì)診醫(yī)生協(xié)同處理患者出現(xiàn)的緊急情況，并做好記錄。（3）治療電話(huà)定時(shí)提醒：制定日間病房治療、檢查一覽表，詳細(xì)標(biāo)注日間病房患者24小時(shí)的治療、檢查情況；患者在院時(shí)，由管床護(hù)士負(fù)責(zé)提醒患者治療及檢查注意事項(xiàng)；患者未在院時(shí)，由24小時(shí)電話(huà)會(huì)診護(hù)士負(fù)責(zé)提醒患者各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)及治療的時(shí)間，如口服藥定時(shí)服用的提醒、抽血前空腹的提醒以及疼痛藥物剩余藥量的核查等。

4.3 發(fā)放健康宣教手冊(cè)

（1）放療、化療、疼痛相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)；（2）出入院流程及醫(yī)院平面圖；（3）放療時(shí)間及次數(shù)；（4）化療時(shí)間及周期；（5）辦公室聯(lián)系電話(huà)、會(huì)診電話(huà)、微信群號(hào)等。

4.4 建立日間病房疼痛患者電子檔案

與患者保持聯(lián)系，聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行家訪、電話(huà)回訪，指導(dǎo)患者用藥及處理藥物相關(guān)毒副反應(yīng)，提供醫(yī)療延伸服務(wù)。

5 效果評(píng)價(jià)

隨機(jī)抽取2016年在日間治療中心住院患者200名，試驗(yàn)組100名試用新模式，對(duì)照組100名沿用現(xiàn)有模式，并對(duì)雙方進(jìn)行跟蹤調(diào)查，對(duì)兩組的靜脈管路堵塞或滑脫發(fā)生率、患者對(duì)住院流程滿(mǎn)意度、患者居家時(shí)段服藥、檢查前準(zhǔn)備依從率的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行資料處理及統(tǒng)計(jì)分析。以百分比進(jìn)行描述。用χ2檢驗(yàn)及確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

6 結(jié)果

實(shí)施六西格瑪管理后靜脈管路堵塞或滑脫發(fā)生率減少（見(jiàn)表1）。

實(shí)施六西格瑪管理后患者對(duì)住院流程滿(mǎn)意度提高（見(jiàn)表2）。實(shí)施六西格瑪管理后患者居家時(shí)段服藥、檢查前準(zhǔn)備依從性提高（見(jiàn)表3）。

7 討論

7.1 實(shí)施六西格瑪管理降低了靜脈管路堵塞或滑脫率

表1 實(shí)施六西格瑪管理前后靜脈管路堵塞或滑脫發(fā)生率對(duì)比 ［n，（%）］

表2 實(shí)施六西格瑪管理前后患者對(duì)住院流程滿(mǎn)意度對(duì)比［n，（%）］

表3 實(shí)施六西格瑪管理前后患者居家時(shí)段服藥、檢查前準(zhǔn)備不依從事件發(fā)生率對(duì)比 ［n，（%）］

由表1可以看出，實(shí)施六西格瑪管理后患者靜脈管理阻塞或滑脫情況減少（P＜0.05），反映出六西格瑪管理方法的實(shí)施，對(duì)靜脈通路維護(hù)管理的管控度提高了，極大影響了患者及家屬的滿(mǎn)意度。日間病房管理新模式通過(guò)患者健康宣教手冊(cè)的發(fā)放及電話(huà)會(huì)診平臺(tái)等延伸服務(wù)的開(kāi)展，使患者能夠及時(shí)地咨詢(xún)居家時(shí)段中所遇到的與靜脈通路相關(guān)的一系列問(wèn)題，在溝通與宣教中能對(duì)不良做法給予及時(shí)的制止，大大降低了靜脈管路的滑脫和堵塞的現(xiàn)象，提升了日間住院患者靜脈通路的管控力。

7.2 實(shí)施六西格瑪管理提高了患者對(duì)于住院流程的滿(mǎn)意度

由表2可以看出，實(shí)施六西格瑪管理后患者對(duì)于住院流程的滿(mǎn)意度提升（P＜0.01）。六西格瑪管理法是以關(guān)注服務(wù)對(duì)象需求為特征，以了解服務(wù)對(duì)象感知為前提和基礎(chǔ)的科學(xué)的管理方法，它是運(yùn)用數(shù)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)理論構(gòu)建數(shù)字模型解析問(wèn)題實(shí)質(zhì)，分析原因，進(jìn)行質(zhì)量控制，從而提高工作效率，起到事半功倍的效果。由于住院手續(xù)繁雜，加之腫瘤患者身體虛弱，家屬看病心切，容易引起其焦躁和不滿(mǎn)，從而導(dǎo)致患者對(duì)于住院流程的滿(mǎn)意度無(wú)法提升。通過(guò)對(duì)住院流程的優(yōu)化改進(jìn)，減少了患者辦理住院手續(xù)的奔波，縮短了入院、出院、檢查、治療等等一系列流程的等待時(shí)間，從而使患者的滿(mǎn)意度得到提升［4］。

7.3 實(shí)施六西格瑪管理后患者居家時(shí)段服藥、檢查前準(zhǔn)備依從性明顯提高

由表3可以看出，實(shí)施六西格瑪管理后日間病房患者再居家時(shí)段的服藥、檢查前準(zhǔn)備依從性提高（P＜0.05）。本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)針對(duì)服藥、檢查前準(zhǔn)備依從性的問(wèn)題進(jìn)行數(shù)據(jù)解析，并建立管控方案進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)及統(tǒng)計(jì)分析，在加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育同時(shí)，還通過(guò)治療電話(huà)定時(shí)提醒的方法，在居家時(shí)段給予再次提醒，進(jìn)一步督促患者服藥及做好檢查前準(zhǔn)備，從而提高其依從性，保證治療的正常進(jìn)行。

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