馬鈴，郭志偉

（1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004； 2. 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 廈門(mén) 361005）

腦血流變化可以反映出大腦思想活動(dòng)的變化和代謝變化。與靜息狀態(tài)下相比，大腦在有思想活動(dòng)時(shí)腦部血管的血流量增加［1］。光線的頻率與強(qiáng)度、聲音的音色與強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度與精細(xì)度，這些因素的改變都會(huì)影響腦血流的變化［2］。有文獻(xiàn)［3］指出，在全麻狀態(tài)下體位對(duì)腦血流速率有一定影響?，F(xiàn)今的臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展的越來(lái)越多，患者在術(shù)中需要保持各種體位，然而術(shù)中體位的改變是否會(huì)對(duì)腦血流速率產(chǎn)生影響、術(shù)中腦血流速率變化對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能是否會(huì)產(chǎn)生影響仍不清楚。本研究主要探討了術(shù)中體位變化對(duì)腦血流速率及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院全麻下行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的患者20例，按術(shù)中體位分為2組：頭低位 （頭低30°） 組 （T組） ，頭高位 （頭高30°）組 （R組） ，每組10 例?；颊吣挲g20～50歲；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男女不限。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)60～80 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；服用安定劑或抑郁藥；有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史；嚴(yán)重的肝腎衰竭；呼吸系統(tǒng)疾??；心腦血管疾病；休克病史；糖尿病等內(nèi)分泌疾??；不配合或語(yǔ)言不通；有嚴(yán)重的視聽(tīng)障礙；有阿爾茲海默病、帕金森病、酗酒或藥物依賴(lài)者；受教育程度低，不能完成簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表 （mini-mental state examination，MMSE） 測(cè)試者；術(shù)前MMSE評(píng)分≤24分；近期使用血管活性藥物；12 h內(nèi)喝過(guò)咖啡因飲料。

1.2 方法

術(shù)前1 d由測(cè)試人員采用MMSE對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)估并記錄得分，常規(guī)禁食8 h，禁水2 h。入室后開(kāi)放靜脈通路，連接心電圖、脈搏血氧、心率、無(wú)創(chuàng)血壓。使用林格乳液進(jìn)行補(bǔ)液。麻醉誘導(dǎo)采用枸櫞酸舒芬太尼注射液 0.15～0.3 μ g/kg，福爾利0.15～0.3 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg。誘導(dǎo)后10 min，調(diào)節(jié)患者體位，R組患者頭高位30°，T 組患者頭低位30°。麻醉維持：連接Primus 麻醉機(jī) （德國(guó)Draeger公司） 行機(jī)械控制呼吸，氧氣∶笑氣=1∶1。每組呼吸參數(shù)設(shè)置為VT 6～8 mL/kg。2組均為七氟烷1.3%～2.0%+瑞芬太尼 0.5～1 μ g·kg-1·min-1，呼氣末吸入麻醉藥濃度穩(wěn)定在1.2 MAC，腦電雙頻指數(shù)維持在40～55，及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg。氣腹壓力均為13 mmHg。

1.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)

采用2.5 MHz的超聲探頭 （Wisonic，CLOVER 60，深圳華聲醫(yī)療技術(shù)有限公司） 檢測(cè)2組患者在誘導(dǎo)插管后水平位時(shí) （t1） ，體位變化時(shí)0 min （t2） 、10 min （t3） 、30 min （t4） 、50 min （t5） ，恢復(fù)水平位后 （t6）的左側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流速率。連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧、心率、無(wú)創(chuàng)血壓，每5 min記錄1次。根據(jù)生命體征調(diào)節(jié)輸液量，記錄術(shù)中輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)間。術(shù)后鎮(zhèn)痛給予尼松30 mg，止吐給予鹽酸雷莫司瓊0.3 mg。術(shù)后第1天由同一測(cè)試人員采用MMSE再次對(duì)患者進(jìn)行精神心理評(píng)估并記錄得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)均以±s表示，2組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入患者20例，其中R組2例數(shù)據(jù)不合理予以剔除，最終R組納入8例，T組納入10例，分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第1天測(cè)定MMSE評(píng)分。2組比較，患者的體質(zhì)量、年齡、輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05） ，見(jiàn)表1。

表1 2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量的比較Tab.1 Comparison of gender，age，weight，operation time，intraoperative fluid infusion，and amount of hemorrhage between the two groups

2.2 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分

術(shù)前T組和R組患者M(jìn)MSE評(píng)分分別為28.50±1.18和26.75±2.19，術(shù)后分別為26.60±1.58和24.25±2.32。2組患者術(shù)后MMSE評(píng)分與術(shù)前相比明顯降低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＜ 0.05）；術(shù)后T 組與R 組相比MMSE評(píng)分明顯增高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＜ 0.05） 。

2.3 2組患者腦血流速率改變

體位變化初期 （即t1、t2、t3、t4） ，2組間腦血流速率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P ＞ 0.05）；t5時(shí)T組腦血流速率明顯高于R組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05）；體位恢復(fù)水平位 （t6） 后，2組間腦血流速率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05） 。t6時(shí)刻為水平位腦血流，t5時(shí)刻為頭低位或頭高位時(shí)的腦血流，以t6時(shí)刻腦血流速率為對(duì)照，判定t5時(shí)刻腦血流變化的情況。R組腦血流速率增加1例，腦血流減少7例；T組腦血流增加8例，腦血流減少2例。χ2檢驗(yàn)得出頭低位增加腦血流速率且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P = 0.015） 。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展，為了便于手術(shù)操作，患者的手術(shù)體位通常在術(shù)中做不同角度的調(diào)整。體位的變化是否可以引起腦血流的改變，從而引起術(shù)后認(rèn)知功能的改變，目前尚有爭(zhēng)議。本研究結(jié)果表明，頭高體位腦血流速率降低，頭低體位腦血流速率增加，并且頭低位患者術(shù)后MMSE評(píng)分大于頭高位術(shù)后MMSE 評(píng)分。

表2 2組患者不同時(shí)點(diǎn)的腦血流速率和平均動(dòng)脈壓Tab.2 Comparison of cerebral blood flow velocity and mean arterial pressure at different time points between the two groups

1982年，AASLID等［4］首次提出并應(yīng)用腦功能多普勒技術(shù)，該技術(shù)可連續(xù)無(wú)創(chuàng)傷的對(duì)大腦動(dòng)脈血流速率進(jìn)行檢測(cè)。腦部的大血管直徑在各種刺激因素的影響下產(chǎn)生改變。一般情況下，腦部大血管的血流速率變化可以反映出腦灌注的變化，進(jìn)而可能影響患者術(shù)后認(rèn)知功能。手術(shù)刺激大小不同對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果有一定影響，本研究選擇手術(shù)刺激大小相似的術(shù)式，即腹腔鏡膽囊切除術(shù)、婦科腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在60～80 min。術(shù)中血壓也是影響腦血流速率很大的一個(gè)因素，本研究排除了心血管疾病的患者，選擇出血量相近的術(shù)式，術(shù)中血壓維持平穩(wěn)沒(méi)有出現(xiàn)大的波動(dòng)，減小了血壓對(duì)腦血流速率的干擾，并且2組t5時(shí)血壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并且本研究術(shù)中維持患者呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg之間，減少二氧化碳分壓對(duì)腦血流的影響。

YASUMASA等［5］用腦功能多普勒技術(shù)來(lái)評(píng)估體位變化對(duì)腦血流的影響，結(jié)果表明，與水平位相比，頭低位6 h內(nèi)腦血流速率有所增加；采用近紅外光譜設(shè)備檢測(cè)腦氧飽和度和血紅蛋白濃度，當(dāng)體位從直立位到仰臥位時(shí)，腦氧飽和度和血紅蛋白濃度均有所增加，這也間接說(shuō)明體位的改變對(duì)腦血流有一定影響。LOVELL等［6］的實(shí)驗(yàn)探討了麻醉狀態(tài)下和正常狀態(tài)下體位變化與腦血流變化的關(guān)系，2組試驗(yàn)對(duì)象分別躺在手術(shù)床上，調(diào)節(jié)床角度分別為頭高位6°、12°、18°，頭低位6°、12°、18°，結(jié)果顯示正常的清醒組頭高位18°腦血流降低，頭低位18°腦血流增高，麻醉狀態(tài)下，頭低位時(shí)腦血流變化與角度有關(guān)，而頭高位時(shí)腦血流變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KAMINE［7］等回顧性研究腹腔鏡輔助下行腦室腹腔分流術(shù)患者，結(jié)果顯示腹內(nèi)壓力和體位可以改變顱內(nèi)壓，提示對(duì)有顱腦損傷或顱內(nèi)壓已經(jīng)增高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用腹腔鏡及其需要的體位改變。而一項(xiàng)關(guān)于七氟烷和丙泊酚對(duì)機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)體位的變化對(duì)頸靜脈氧飽和度的研究［8］顯示，頭低位對(duì)腦血流影響不顯著。上述差異可能與體位改變時(shí)長(zhǎng)有關(guān)。本研究結(jié)果提示，頭低位組較頭高位組體位改變后50 min的腦血流有顯著升高。

早在1976年HAGBERG等［9］通過(guò)臨床試驗(yàn)得出認(rèn)知功能降低與腦血流量降低有一定比例關(guān)系，尤其是灰質(zhì)部分的血流。ROH等［10］在有頸內(nèi)靜脈瓣關(guān)閉不全的患者行頭低位腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后MMSE評(píng)分下降。JO等［11］的研究顯示，頭高位腹腔鏡和平臥位開(kāi)腹胃癌切除術(shù)患者腦氧飽和度和術(shù)后5 d認(rèn)知功能未見(jiàn)明顯差異。本研究提示2組患者術(shù)后MMSE評(píng)分均下降，但頭低位患者術(shù)后MMSE評(píng)分高于頭高位患者，提示頭低位手術(shù)更利于腦部血流，從而改善早期術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上所述，本研究提示手術(shù)采取頭低位與頭高位相比，可以改善腦血流，從而減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。對(duì)于頭高位手術(shù)建議監(jiān)測(cè)腦血流變化，從而減少術(shù)后認(rèn)知功能的惡化。

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