李祺熠 魏立春 鄭志勇 蘇奕明 鄭 毅 張 科 羅長(zhǎng)志 許太福 葉奕輝 藍(lán)宇儉 韋肖敏 侯培勇 陸信武

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 柳州市工人醫(yī)院血管外科，柳州 545005)

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療胸降主動(dòng)脈疾病(包括Stanford B型主動(dòng)脈夾層、胸降主動(dòng)脈瘤)已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為首選治療方案。累及到主動(dòng)脈弓甚至升主動(dòng)脈的病變，仍是TEVAR治療的“禁區(qū)”。傳統(tǒng)開放手術(shù)處理主動(dòng)脈弓時(shí)需要采用深低溫、停循環(huán)、體外循環(huán)、升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓置換、象鼻支架植入術(shù)等技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高[1]，且恢復(fù)慢，同時(shí)象鼻支架植人術(shù)能否有效封閉遠(yuǎn)端破口尚缺乏確切證據(jù)[2]。隨著TEVAR的完善和新型輔助技術(shù)(如雜交技術(shù)、煙囪技術(shù)、開窗技術(shù)等)的發(fā)展，如何將主動(dòng)脈弓病變進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)治療已成為當(dāng)今腔內(nèi)主動(dòng)脈外科發(fā)展最熱門的話題[3，4]。2016年11月～2017年1月我科采用主動(dòng)脈弓腔內(nèi)修復(fù)術(shù)聯(lián)合體內(nèi)激光原位開窗覆膜支架植入術(shù)治療12例累及主動(dòng)脈弓甚至升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈疾病，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男9例，女3例。年齡38～78歲，(54±5)歲。急性胸背部劇烈疼痛8例，胸部悶脹不適4例。均經(jīng)全程主動(dòng)脈CTA確診(圖1)，其中Stanford B型主動(dòng)脈夾層7例，Stanford A型主動(dòng)脈夾層2例，升主動(dòng)脈合并主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤1例，升主動(dòng)脈穿透性潰瘍合并壁內(nèi)血腫2例。術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查明確瓣膜病變情況，合并中度以上主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全4例，二尖瓣關(guān)閉不全5例，存在大量心包積液2例。術(shù)前心電圖檢查未見明顯心肌缺血表現(xiàn)。術(shù)前合并急性腎功能不全3例，表現(xiàn)為少尿或無尿，肌酐平均每日增加≥44.2 μmol/L；原發(fā)性高血壓9例，有吸煙史8例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：以急性胸背部劇烈疼痛或胸部悶脹不適為首發(fā)癥狀；全主動(dòng)脈CTA檢查明確診斷為累及胸主動(dòng)脈弓部夾層(瘤)，且頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈無夾層累及。

1.2 方法(以三分支開窗為例)

平臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。消毒左上肢、雙側(cè)頸部、雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚。切開左上臂和雙頸側(cè)皮膚，逐層解剖游離遠(yuǎn)端左側(cè)腋動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈，并穿刺左腋動(dòng)脈留置F7導(dǎo)管鞘備用。在雙側(cè)頸總動(dòng)脈近心端和遠(yuǎn)心端分別使用5-0血管縫合線做一荷包縫合，經(jīng)荷包縫合中心于遠(yuǎn)心端置入F9導(dǎo)管鞘，近心端置入F16導(dǎo)管鞘，分別連接近遠(yuǎn)端鞘管，做雙側(cè)頸總動(dòng)脈體外轉(zhuǎn)流(注意需將導(dǎo)管鞘分別縫合固定于鄰近皮膚，以防止鞘管被血流沖出管腔外)，見圖2。穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入F9導(dǎo)管鞘，置入F5黃金標(biāo)測(cè)導(dǎo)管配合超滑導(dǎo)絲，行全主動(dòng)脈造影，并結(jié)合術(shù)前CTA檢查[5]確定椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)、破口位置及大小、判別真假腔、夾層累及范圍。測(cè)量夾層近端破口最近處正常主動(dòng)脈直徑，按115%～120%比例確定植入覆膜支架近端內(nèi)徑，標(biāo)記定位覆膜支架近端錨定區(qū)后，置入Lunderquist超硬導(dǎo)絲，經(jīng)超硬導(dǎo)絲逐步使用F14、F18血管擴(kuò)張器擴(kuò)張右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，置入主體支架(微創(chuàng)心脈直管型覆膜支架輸送系統(tǒng)，直徑為34～44 mm，長(zhǎng)度為160 mm)至升主動(dòng)脈并逐步后撤釋放(圖3)。經(jīng)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)股動(dòng)脈置管，置入超硬導(dǎo)絲，并經(jīng)超硬導(dǎo)絲置入F16長(zhǎng)鞘至頭臂干、左側(cè)頸總動(dòng)脈以及左鎖骨下動(dòng)脈(F7翻山鞘或Fustar可調(diào)彎鞘)開口，并緊靠事先置入的覆膜支架處，通過多角度確定鞘管頭端保持與覆膜支架垂直。交換置入激光光纖和PTA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管2.5 mm×150 mm、5.0 mm×150 mm(注意：激光光纖穿進(jìn)球囊導(dǎo)管并使頭端露出約1 cm)。打開激光機(jī)，調(diào)整功率為120 W，分別于頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈開口處行主動(dòng)脈支架腔內(nèi)開窗。如光纖突然有落空感，立即停止灼燒并行造影證實(shí)已經(jīng)燒穿后，依次使用球囊擴(kuò)張覆膜支架穿孔處(圖4)。撤出球囊和光纖，分別置入超硬導(dǎo)絲于頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)絲置入Fluency plus覆膜支架(8～16) mm×40 mm，通過開窗部位重建弓部三分支動(dòng)脈(注意開窗覆膜支架應(yīng)保持30 mm位于三分支動(dòng)脈內(nèi)，10 mm位于主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi))。術(shù)中交替連接左右頸總動(dòng)脈鞘管，以保證顱腦血供。所有支架釋放完畢后，再次行升主動(dòng)脈造影，檢查支架位置、形態(tài)和有無內(nèi)漏，以及弓部三分支血供情況(圖5)。邊后撤雙側(cè)頸總動(dòng)脈鞘管邊收緊預(yù)埋的荷包縫合線，5-0血管縫合線縫合腋動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，Perclose Proglide血管縫合器縫合股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。

1.3 隨訪

電話和門診隨訪，時(shí)間為出院后1、3、6個(gè)月、1年及其后每年，復(fù)查主動(dòng)脈CTA，必要時(shí)行全主動(dòng)脈造影檢查，療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[6，7]包括支架位置及形態(tài)良好、無內(nèi)漏、主動(dòng)脈弓部三分支、肢體和內(nèi)臟動(dòng)脈血供通暢無血栓或狹窄、夾層真腔開放、假腔逐漸血栓化、遠(yuǎn)端破口無新發(fā)夾層或動(dòng)脈瘤形成以及無嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

植入錐形大動(dòng)脈支架12枚，F(xiàn)luency plus直管型覆膜支架21枚(表1、2)。圍手術(shù)期死亡2例(16.7%，2/12)，其中術(shù)中死亡1例(8.3%，1/12)，死亡原因?yàn)樯鲃?dòng)脈破裂；術(shù)后死亡1例，死亡原因?yàn)橄来蟪鲅喜⒍嗯K器功能衰竭。術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率16.7%(2/12)：1例主動(dòng)脈弓部三分支動(dòng)脈開窗術(shù)后出現(xiàn)短暫性神經(jīng)功能障礙1周，表現(xiàn)為陣發(fā)性精神躁狂、失憶、情緒失控等，復(fù)查顱腦CT與術(shù)前無明顯變化，原因可能為體外轉(zhuǎn)流術(shù)中腦血流灌注大幅波動(dòng)導(dǎo)致局部、短暫性低灌注及轉(zhuǎn)流術(shù)后早期高灌注所致；1例術(shù)后呼吸功能不全合并感染，經(jīng)積極治療后痊愈，原因?yàn)榛颊吒啐g(78歲)、既往存在慢性阻塞性肺疾病、術(shù)前合并肺部感染。10例術(shù)后3個(gè)月隨訪，均恢復(fù)良好，CTA復(fù)查顯示夾層破口(或潰瘍、動(dòng)脈瘤)隔絕良好，無內(nèi)漏，開窗血管通暢(圖6)。

表1 大動(dòng)脈支架型號(hào)使用情況

表2 Fluency分支支架型號(hào)使用情況

3 討論

對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層，蔡麗生等[7]認(rèn)為急性期水腫的動(dòng)脈壁支撐力較差，支架置入易松動(dòng)移位，且薄弱的隔膜也易受到支架的損傷，傾向于慢性期再行TEVAR治療。我們支持對(duì)于B型主動(dòng)脈夾層盡可能2周后夾層穩(wěn)定、內(nèi)膜水腫減輕時(shí)再TEVAR干預(yù)。本組慢性期7例均為Stanford B型夾層。

臨床上，Stanford A型主動(dòng)脈夾層所占比例為60%～85%[8]。目前，Stanford A型主動(dòng)脈夾層或累及弓部病變的主動(dòng)脈瘤，手術(shù)是主要治療方式，然而全主動(dòng)脈弓置換聯(lián)合象鼻支架植入術(shù)仍存在諸多問題，如手術(shù)時(shí)問長(zhǎng)、術(shù)中出血多、止血難、損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢等[9]。本組急性期5例為Stanford A型主動(dòng)脈夾層、升主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或穿透性潰瘍破裂先兆，TEVAR聯(lián)合激光腔內(nèi)原位開窗治療收到較好的療效。

累及左鎖骨下動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，多采用煙囪分支支架重建左鎖骨下動(dòng)脈，雖然簡(jiǎn)化了操作過程，縮短手術(shù)時(shí)間，但不同患者弓部分支血管的解剖差異較大，精確測(cè)量分支血管直徑較難，臨床應(yīng)用受限，且在導(dǎo)入分支支架后存在分支血管內(nèi)膜撕脫、支架擴(kuò)張不全或扭曲，分支支架與主體支架貼合不緊密，發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏的風(fēng)險(xiǎn)較高[10，11]。

圖1 男，78歲，術(shù)前CTA重建和DSA造影示累及弓部三分支動(dòng)脈的Stanford A型主動(dòng)脈瘤 圖2 術(shù)中頸-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 圖3 術(shù)中主體支架釋放造影 圖4 弓部三分支體內(nèi)支架開窗及球囊擴(kuò)張 圖5 全部支架釋放完畢后即時(shí)造影顯示主體和開窗支架通暢、無內(nèi)漏 圖6 術(shù)后3個(gè)月CTA、DSA復(fù)查顯示主體和開窗支架通暢、無內(nèi)漏

重建左鎖骨下動(dòng)脈，符合人體解剖及生理要求，尤其對(duì)左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)和大腦Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)建立不佳者應(yīng)重建。各種重建方法均有缺陷，體內(nèi)激光原位開窗技術(shù)較煙囪分支支架技術(shù)相對(duì)優(yōu)越，如位置更為準(zhǔn)確，而且激光燒灼的開窗口更為均勻、大小更為合適，更符合解剖和生理要求。本組均使用體內(nèi)激光原位開窗并植入覆膜支架重建左鎖骨下動(dòng)脈，在急、慢性主動(dòng)脈弓部受累的主動(dòng)脈疾病TEVAR治療中，療效明顯，我們的經(jīng)驗(yàn)是該技術(shù)使支架釋放更準(zhǔn)確，支架與血管內(nèi)壁及支架之間貼合更加緊密，內(nèi)漏發(fā)生率低，本組所有病例均無內(nèi)漏發(fā)生。

開窗技術(shù)目前主要有3種，包括商業(yè)化開窗型支架、原位開窗技術(shù)和移植物開窗技術(shù)[12]。商業(yè)化開窗型支架主要應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)，由于要經(jīng)過廠家專門定制，需要一定制作時(shí)間，不適合于急性主動(dòng)脈夾層的急診手術(shù)。原位開窗技術(shù)是將主動(dòng)脈覆膜支架先覆蓋弓上分支血管(大部分情況下是左鎖骨下動(dòng)脈)，然后通過穿刺破膜技術(shù)重新開通被覆蓋的分支血管。該技術(shù)雖然操作要求較高，有一定推廣難度，但是原位開窗技術(shù)也凸顯諸多優(yōu)勢(shì)，如開窗成功率高，支架與血管內(nèi)壁貼合緊密，內(nèi)漏發(fā)生率低，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。移植物開窗技術(shù)，即在體外部分釋放支架，用電灼筆在覆膜支架上燒開需要直徑寬度的開口，該開口將對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)血管，在支架釋放后既封閉病變又能保持目標(biāo)血管通暢。該技術(shù)操作難度大，技術(shù)要求高，需術(shù)中準(zhǔn)確定位支架及開窗口，較難推廣。

弓部三分支均受累及的主動(dòng)脈弓甚至升主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或Stanford A型夾層的治療，是心臟外科和血管外科醫(yī)師共同面臨的一大難題，其核心是如何制定兼顧安全性和有效性的治療方案。我們嘗試在主動(dòng)脈弓部處理中采用術(shù)中預(yù)先建立雙側(cè)頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，保證術(shù)中腦循環(huán)灌注持續(xù)充足的前提下，再配合覆膜支架激光原位開窗術(shù)，逐一重建頭臂干、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈血供，達(dá)到很好的治療效果，除1例術(shù)中升主動(dòng)脈破裂猝死外其余3例均獲得成功，且術(shù)后患者恢復(fù)良好。

關(guān)于腦循環(huán)轉(zhuǎn)流技術(shù)，我們認(rèn)為在行三開窗術(shù)前行頸-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流(即股動(dòng)脈鞘管連接遠(yuǎn)心端頸動(dòng)脈鞘管)，本組患者術(shù)中測(cè)壓顯示頸-頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流較頸-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流相仿(壓力差為2～4 mm Hg)。故頸-股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流同樣也可以達(dá)到持續(xù)充足提供腦循環(huán)血供的目的，且具有避免行頭臂干和左頸總動(dòng)脈開窗及支架過程中，置入球囊或支架對(duì)腦循環(huán)的影響，并且操作更加方便等的優(yōu)勢(shì)。

開窗的大小建議與所需要重建的動(dòng)脈開口相當(dāng)，過小易使支架撐開不完全而影響動(dòng)脈血供，過大易增加支架內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)，我們的經(jīng)驗(yàn)是使用由小到大球囊逐級(jí)預(yù)擴(kuò)(如2.5、5.0、8 mm)，再置入較血管直徑相同的支架，必要時(shí)后擴(kuò)支架。主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤或夾層患者采用此術(shù)式的指征把握非常關(guān)鍵。術(shù)中應(yīng)旋轉(zhuǎn)球管，從不同角度觀察激光光纖、球囊同主體支架的位置關(guān)系，確保前者能夠抵住支架上壁而不偏向側(cè)壁，迅速、準(zhǔn)確開窗。術(shù)中可行經(jīng)顱多普勒持續(xù)監(jiān)測(cè)腦循環(huán)，以確保腦循環(huán)充足，避免術(shù)中繼發(fā)腦梗塞發(fā)生，這也是本研究的后續(xù)著力之處。

我們認(rèn)為在擬行主動(dòng)脈弓分支血管開窗術(shù)前需行全主動(dòng)脈CT血管造影和術(shù)中DSA造影檢查，根據(jù)以下幾種情況選擇分支開窗情況：封閉左鎖骨下動(dòng)脈后，錨定區(qū)距離仍<1 cm，可行左頸總動(dòng)脈開窗；主動(dòng)脈弓內(nèi)側(cè)病變，可行左頸總動(dòng)脈+鎖骨下動(dòng)脈開窗；左鎖骨下動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈貼近或共干，單行左鎖骨下動(dòng)脈開窗不容易定位，可行左頸總動(dòng)脈+鎖骨下動(dòng)脈開窗；排除升主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈瓣膜引發(fā)主動(dòng)脈瓣器質(zhì)性病變，左(或右)冠狀動(dòng)脈撕脫或夾層引發(fā)明顯心肌缺血表現(xiàn)，夾層累及弓部三分支3種病變情況，且有足夠錨定區(qū)，可行頭臂干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈開窗。

體外轉(zhuǎn)流聯(lián)合三分支腔內(nèi)原位開窗技術(shù)的應(yīng)用，不僅簡(jiǎn)化弓部血管重建方式，縮短手術(shù)操作時(shí)間，提高支架釋放的準(zhǔn)確性和貼合性，而且較開放手術(shù)微創(chuàng)安全，療效確切，手術(shù)成功率更高。該術(shù)式對(duì)于臨床上累及弓部三分支動(dòng)脈的主動(dòng)脈疾病的治療具有較強(qiáng)的創(chuàng)新性，進(jìn)一步突破了TEVAR的腔內(nèi)治療“禁區(qū)”。關(guān)于主動(dòng)脈弓腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合體內(nèi)激光原位開窗覆膜支架植入術(shù)的中遠(yuǎn)期療效仍在持續(xù)隨訪中，同時(shí)該術(shù)式也需要多中心大規(guī)模的臨床研究。

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