謝圣陶 陳廣瑜 魏喬紅 劉曉彤 焦 林 湯 堯

(西安航天總醫(yī)院泌尿外科，西安 710100)

馬蹄腎是由左右2個(gè)腎臟融合而形成的畸形腎臟[1]，由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，因此，治療馬蹄腎結(jié)石難度比較大。以往常采用開放取石術(shù)，但由于創(chuàng)傷大、出血多，而且二次治療比較困難。體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL) 常用來治療異常腎結(jié)石，但結(jié)石清除率低，經(jīng)常需要多次碎石[2]。標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為治療腎臟結(jié)石的重要手段[3，4]。為減少常規(guī)PCNL對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷及并發(fā)癥，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(micro-channel percutaneous nephrolithotomy，MPCNL) 也用于臨床腎結(jié)石的治療[5]。我院2011年1月～2016年2月對(duì)37例馬蹄腎結(jié)石分別采用PCNL和MPCNL治療，均取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011年1月～2016年2月37例馬蹄腎結(jié)石的臨床資料，根據(jù)病人結(jié)石大小、腎積水情況以及意愿等決定手術(shù)方式。患者主要臨床表現(xiàn)為腰腹部絞痛(PCNL 組25例，MPCNL 組11例)，惡心嘔吐(PCNL 組23例，MPCNL 組10例)，煩躁不安(PCNL 組17例，MPCNL 組8例)，腹脹(PCNL 組24例，MPCNL 組10例)和血尿(PCNL 組22例，MPCNL 組9例)。經(jīng)尿常規(guī)，血生化檢查和X線檢查后確診為腎結(jié)石。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、B超、腹部平片、靜脈腎孟造影、泌尿系CT 三維成像等檢查確診為馬蹄腎結(jié)石；結(jié)石最長徑≥2.0 cm；多發(fā)或復(fù)雜結(jié)石；ESWL治療療效不佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙；孕婦及哺乳期患者。

表1 2組患者一般資料比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

1.2 方法

MPCNL組：截石位。硬膜外麻醉。從患側(cè)輸尿管口逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂。留置導(dǎo)尿管和輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，墊高腰部，建立人工腎積水。B 超縱向探查腎臟和結(jié)石，并在其引導(dǎo)穿刺成功后撤除針芯，引出尿液，置入斑馬導(dǎo)絲，退出針鞘。筋膜擴(kuò)張器依次由F8、F10、F12、F16、F18擴(kuò)張到F18，留置Peel-way 鞘。置入Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡至腎集合系統(tǒng)，用灌注泵沖洗保持視野清晰。EMS氣壓彈道碎石機(jī)聯(lián)合鈥激光碎石，并用灌注泵將碎石沖出或取石鉗取出。檢查各腎盂、腎盞，沖洗、清除殘留小結(jié)石和血凝塊。術(shù)后超聲觀察結(jié)石殘留情況。撤除輸尿管導(dǎo)管和輸尿管鏡，留置F14球囊腎造瘺管，氣囊注水3 ml 并固定于皮膚。

PCNL組：截石位。硬膜外麻醉。定位同MPCNL組，定位后穿刺，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張到F16后，留置Peel-way 鞘。之后，金屬同軸擴(kuò)張器擴(kuò)張至F24后置入工作鞘。同時(shí)，經(jīng)通道用Wolf 腎鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，并灌注泵沖洗保持視野清晰。轉(zhuǎn)動(dòng)腎鏡尋找結(jié)石。EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石機(jī)擊碎并清除結(jié)石。若腎鏡無法到達(dá)的盞內(nèi)結(jié)石，用注射器加壓沖出。結(jié)石清除后，拔除輸尿管導(dǎo)管，并置入雙J 管。檢查腎盂、腎盞是否有殘留結(jié)石。同時(shí)用B 超確認(rèn)無殘留結(jié)石后，留置J 管和造瘺管并固定。

1.3 觀察指標(biāo)

一次性碎石成功率 (碎石成功標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石顆粒<0.3 cm)、結(jié)石排凈率 (結(jié)石排凈標(biāo)準(zhǔn)：拔除J管后3個(gè)月后復(fù)查未見結(jié)石)、術(shù)后發(fā)熱率(術(shù)后24 h體溫超過38.0℃)、術(shù)中出血量[采用血紅蛋白比值法[6]：收集術(shù)中所有沖洗液和吸引液，精確測(cè)量體積，然后充分混勻后取20 ml液體在ABX 120血細(xì)胞分析儀上測(cè)量血紅蛋白濃度，對(duì)于出血少，沖洗液較淡難以直接測(cè)量者，將沖洗液離心后去上清液濃縮10倍再測(cè)量血紅蛋白濃度(所有患者術(shù)前測(cè)血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞比容，術(shù)后立刻再測(cè)血紅蛋白濃度及血細(xì)胞比容)，根據(jù)公式計(jì)算出血量V(ml)=1000×ρ1×V1/ρ，ρ1=沖洗液血紅蛋白濃度，V1=沖洗液體積，ρ=術(shù)前血紅蛋白濃度)]、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者一般情況良好；腎造瘺無漏尿；J 管位置正常)、腎功能變化(治療前和治療后1個(gè)月檢測(cè))以及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者術(shù)后一次性碎石成功率、結(jié)石排凈率、術(shù)后發(fā)熱率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。PCNL組術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間顯著多于/長于MPCNL組患者(P<0.05)，2組患者手術(shù)時(shí)間、Scr和BUN也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。術(shù)后繼發(fā)性出血者，先夾閉腎造瘺管，2 d后開放造瘺管觀察尿色和引流管顏色，若持續(xù)出血可行腎動(dòng)脈造影高選擇性腎動(dòng)脈栓塞，治療1周后復(fù)查無出血。術(shù)后腹脹建議患者術(shù)后適當(dāng)下床活動(dòng)，如仍未改善者，給予多潘立酮片促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)治療，腹脹均消除。術(shù)后膀胱痙攣者給予甲磺酸多沙唑嗪緩釋片治療1周后，4例膀胱痙攣均消除。術(shù)后感染者行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)檢查，按照藥敏試驗(yàn)使用抗生素，保證引流管通暢，使用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，治療2周后感染痊愈。術(shù)后2例腹膜后小血腫，經(jīng)抗感染和止血治療2周后血腫自行吸收。術(shù)后殘余結(jié)石PCNL組3例，MPCNL組2例，術(shù)后6個(gè)月殘余結(jié)石自行排出3例，ESWL 后排出2例。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

馬蹄腎的形成是在胚胎期左右輸尿管芽內(nèi)側(cè)分支相互融合，最終使所誘導(dǎo)的左右腎下極相互融合所致。由于馬蹄腎的下極在脊柱前融合，所以該類人群的輸尿管在腎前方下行并與腎盂高位連接。另外，馬蹄腎人群常會(huì)伴有腎盂旋轉(zhuǎn)不良、腎盂輸尿管梗阻等而導(dǎo)致尿液引流不暢。因此，這類人群常極易合并泌尿系感染、腎積水以及腎結(jié)石[7，8]。馬蹄腎約占正常人群的0.25%，且男女比例約為4∶1[9]。

以往臨床常常采用ESWL治療異常腎臟結(jié)石，是治療結(jié)石<2 cm的首選方案[10，11]。但由于馬蹄腎解剖的特殊性，ESWL 治療本病有很大的限制性[12，13]。首先，馬蹄腎的位置更靠近前內(nèi)下方，會(huì)導(dǎo)致超聲波在傳導(dǎo)過程中衰減。其次，脊柱和骨盆對(duì)部分結(jié)石的遮擋使超聲波無法確定腎結(jié)石的位置。另外，輸尿管梗阻也影響ESWL治療后碎石的排出。最后，由于ESWL 治療馬蹄腎結(jié)石常受到結(jié)石大小、位置、復(fù)雜程度等諸多因素的影響，因此，單獨(dú)使用ESWL 治療馬蹄腎結(jié)石常療效欠佳[12，13]。

傳統(tǒng)PCNL 取石通道可以擴(kuò)展達(dá)到F24，但容易損傷血管、撕裂腎盞引起術(shù)中或術(shù)后腎出血，且術(shù)后時(shí)間長，術(shù)后結(jié)石殘留率高，限制該技術(shù)的推廣。MPCNL取石通道可以擴(kuò)展到F16～ F18，可以大大減少手術(shù)出血的可能性，并且降低手術(shù)對(duì)腎功能的影響，減少手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)也提高手術(shù)安全性。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，MPCNL 組住院時(shí)間顯著短于PCNL 組(t=10.325，P=0.000)，可能與MPCNL采用微通道手術(shù)對(duì)患者損傷較小有關(guān)。術(shù)后繼發(fā)出血者，給予夾閉腎造瘺管處理，1周后復(fù)查無出血。術(shù)后腹脹患者，建議患者術(shù)后適當(dāng)下床活動(dòng)，如未改善者，給予多潘立酮片促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)治療后腹脹均消除。術(shù)后膀胱痙攣者給予甲磺酸多沙唑嗪緩釋片治療1周后，膀胱痙攣均消除。術(shù)后感染者經(jīng)血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)檢查后，給予抗生素治療，2周后感痊愈。術(shù)后腹膜后血腫者經(jīng)抗感染和止血治療2周后血腫自行吸收。

2組患者分別采用F18和F24腎通道進(jìn)行手術(shù)。MPCNL 組患腎結(jié)石主要包括單純腎盂結(jié)石、腎盞多發(fā)結(jié)石等，手術(shù)時(shí)間較PCNL組長，可能是由于MPCNL 通道較小，手術(shù)視野較小，碎石后處理結(jié)石碎片時(shí)間較長，但PCNL組術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯多于/高于MPCNL組(t=-7.055,P=0.000;t=10.325,P=0.000)。另外，2組術(shù)后一次性碎石成功率、結(jié)石排凈率、術(shù)后發(fā)熱率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2種手術(shù)方法對(duì)馬蹄腎結(jié)石患者結(jié)石清除療效無顯著差異，與高偉等[14]研究結(jié)果部分一致。雖然標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道手術(shù)方法清除馬蹄腎結(jié)石療效無顯著差異，但MPCNL可以顯著減少腎實(shí)質(zhì)的損傷。PCNL組3例碎石失敗，MPCNL組2例，可能與馬蹄腎的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性有關(guān)。 PCNL 和MPCNL 2種通道腎鏡手術(shù)均給患者帶來一定程度的損傷，且引起相應(yīng)的并發(fā)癥。

綜上所述，PCNL和MPCNL治療馬蹄腎結(jié)石各有優(yōu)點(diǎn)，療效和不良反應(yīng)相似，但MPCNL術(shù)中出血量顯著少于PCNL，術(shù)后住院時(shí)間更短，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。因此，值得臨床推廣應(yīng)用。

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