沈國義 張 奕 戴益智 黃榮智 沈榮強(qiáng) 李貴龍

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院心胸外科，漳州 363000)

微創(chuàng)食管癌切除術(shù)是目前食管癌手術(shù)的發(fā)展趨勢，與開放手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，并可以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[1,2]。喉返神經(jīng)淋巴結(jié)是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的部位之一[3]，其清掃是食管癌手術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。目前微創(chuàng)食管癌手術(shù)絕大多數(shù)經(jīng)右胸入路，由于上縱隔空間小，解剖復(fù)雜，在清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)特別是左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)難度大，且易損傷神經(jīng)[4,5]。一般經(jīng)右胸采取開放或胸腔鏡方式清掃。我們采用胸腔內(nèi)食管牽引挑離法，使左側(cè)喉返神經(jīng)及周圍淋巴結(jié)更易于暴露，提高腔鏡下淋巴結(jié)清掃的安全性。本研究回顧性分析2014年10月～2016年10月微創(chuàng)食管癌切除術(shù)180例資料，對90例胸腔內(nèi)食管牽引挑離法(改良組)和90例傳統(tǒng)方法(傳統(tǒng)組)進(jìn)行比較，探討胸腔內(nèi)食管牽引挑離法的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)食管鏡活檢確診為鱗癌；臨床分期為ⅢB期及以下，包括術(shù)前誘導(dǎo)治療有效的Ⅲ期食管癌。排除合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器疾病有手術(shù)禁忌，既往有胸部手術(shù)史胸腔粘連嚴(yán)重者。

2015年9月前90例采用傳統(tǒng)方法(傳統(tǒng)組)，2015年10月以后90例采用胸腔內(nèi)食管牽引挑離法進(jìn)行左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃(改良組)。均有不同程度吞咽阻塞感，經(jīng)胃鏡及活檢病理明確食管鱗癌，胸部增強(qiáng)CT及頸部淋巴結(jié)彩超或PET-CT等檢查判斷腫瘤浸潤情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分期按2009第7版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。對于分期T3或N1以上患者建議術(shù)前誘導(dǎo)治療，結(jié)合患者意愿選擇，其中改良組術(shù)前同步放化療4例，單純術(shù)前化療9例，療效評價(jià)10例部分緩解，3例穩(wěn)定，傳統(tǒng)組術(shù)前同步放化療3例，單純術(shù)前化療8例，療效評價(jià)9例部分緩解，2例穩(wěn)定。2組一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=90)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 均行微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(胸、腹腔鏡)，采用McKeown術(shù)式，胸腔鏡游離胸段食管并行二野加淋巴結(jié)清掃(胸腹二野，通過胸腔鏡可清掃至甲狀腺中靜脈水平，頸部101組淋巴結(jié))。胸部操作后改剪刀位，腹腔鏡下游離胃并清掃腹腔淋巴結(jié)，制作管胃，頸部切口完成管胃食管吻合，若上段腫瘤，再加頸部弧形切口完成頸部淋巴結(jié)清掃[7]。

傳統(tǒng)組清掃方法：胸腔鏡下通過吸引器壓迫氣管向一側(cè)暴露食管氣管溝，自下而上，采取鈍性和銳性相結(jié)合的方法從左喉返神經(jīng)起始部游離至頸胸交界，清掃神經(jīng)周圍淋巴結(jié)[7]。

改良組清掃方法：囑麻醉醫(yī)師松開雙腔管氣囊(便于牽開氣管，仍保持雙肺通氣)，充分打開氣管食管溝的筋膜。助手通過卵圓鉗夾紗布團(tuán)將氣管下段及左主支氣管牽壓向腹側(cè)，并通過吸引器或抓鉗將游離的食管挑離向背側(cè)，保持一定張力，暴露食管氣管溝(圖1)。術(shù)者從左主支氣管上緣、緊貼氣管左緣由下至上采用鈍性和銳性相結(jié)合的方法游離，辨認(rèn)左側(cè)喉返神經(jīng)后(圖2)，清除神經(jīng)周圍的淋巴組織，并注意保護(hù)神經(jīng)鞘膜(圖3)。遇到滲血影響視野，可暫用小紗布條壓迫止血。再從4L組淋巴結(jié)開始清掃至肺動脈表面(圖4)，辨認(rèn)并注意保護(hù)左喉返神經(jīng)起始部，移開止血的紗布，向上解剖上段食管系膜和氣管左側(cè)壁的淋巴結(jié)締組織直至頸部(圖5)。上緣可達(dá)咽下縮肌下緣，環(huán)甲關(guān)節(jié)后方(保留少許氣管與食管間結(jié)締組織作為牽引，通過挑離牽引食管暴露神經(jīng))。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后予腸外營養(yǎng)結(jié)合鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后1周行食管造影了解吻合口愈合情況，若無吻合口漏，可拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食。結(jié)合術(shù)后病理，根據(jù)食管癌規(guī)范化治療指南[8]結(jié)合患者意愿行術(shù)后輔助放化療或隨訪觀察。采取門診及電話隨訪，術(shù)后第1年每3個(gè)月門診隨訪一次，以后每半年隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括常規(guī)體檢、胸部及腹部CT、電子胃鏡及頸部彩超等，并統(tǒng)計(jì)生存率。

圖1 抓鉗挑開食管，吸引器將氣管壓向?qū)?cè)，電鉤游離食管氣管溝尋找神經(jīng) 圖2將食管挑向腹側(cè)暴露神經(jīng) 圖3 保留食管旁與神經(jīng)間少許組織作為牽引，易于神經(jīng)懸吊顯露 圖4 分離左喉返神經(jīng)旁組織后，先用小紗條壓迫止血，從4L組開始清掃 圖5 全程顯露神經(jīng)，清除左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，向上至101組

1.2.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)間和個(gè)數(shù)、術(shù)后病理、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況及生存率等。其中左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)間以麻醉記錄單上時(shí)間為準(zhǔn)(開始清掃時(shí)松開氣管插管氣囊至清掃結(jié)束氣囊重新打氣時(shí)間即為清掃時(shí)間)，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)計(jì)數(shù)以病理報(bào)告上淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，觀察指標(biāo)比較見表2，與傳統(tǒng)組比較，改良組左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃時(shí)間短，左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目多，2組術(shù)后肺部感染、聲音嘶啞、吻合口漏、乳糜胸、心律失常等主要并發(fā)癥發(fā)生率及喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后主要并發(fā)癥情況：①肺部感染18例，除改良組1例經(jīng)呼吸機(jī)治療后感染加重死亡外，其余17例經(jīng)抗感染、纖維支氣管鏡吸痰等處理后治愈。②喉返神經(jīng)損傷(聲音嘶啞)9例，3個(gè)月左右均有好轉(zhuǎn)。③吻合口漏7例，除傳統(tǒng)組1例為胸內(nèi)漏，經(jīng)胸腔閉式引流、抗感染、營養(yǎng)支持等治療1個(gè)月治愈外，其余6例均為頸部漏，經(jīng)切口敞開換藥、營養(yǎng)支持等處理2周漏口愈合。④心律失常5例，均為心房纖顫，經(jīng)藥物轉(zhuǎn)律治愈。⑤乳糜胸2例，保守治療引流液無明顯減少，再次開胸行胸導(dǎo)管低位結(jié)扎術(shù)治愈。

隨訪至2017年8月，改良組失訪6例，其余隨訪時(shí)間10～22個(gè)月，平均15.2月，死亡5例，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移7例。傳統(tǒng)組失訪8例，其余隨訪時(shí)間22～34個(gè)月，平均28.4月，死亡10例，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移11例。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=90)

3 討論

上縱隔雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)對食管癌具有重要的意義，其在食管癌的轉(zhuǎn)移率為25.2%[3,9,10]。由于上縱隔特別是左喉返神經(jīng)周圍具有空間狹窄，血管、神經(jīng)、氣管等重要組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜的解剖特點(diǎn)，是食管癌淋巴結(jié)清掃的難點(diǎn)和重點(diǎn)。清掃淋巴結(jié)時(shí)，若喉返神經(jīng)損傷或者熱傳導(dǎo)，會影響聲門關(guān)閉，術(shù)后出現(xiàn)聲嘶，甚至聲門裂以下感覺消失，導(dǎo)致咳嗽能力減弱，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，引發(fā)吸入性肺炎、呼吸衰竭等一系列并發(fā)癥[5,11～13]。我們總結(jié)多年來胸腔鏡下喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃經(jīng)驗(yàn)，并借鑒其他醫(yī)療中心的清掃方式，總結(jié)了“胸腔內(nèi)牽引挑離法”這一淋巴結(jié)清掃方法，本文通過回顧性研究來評價(jià)其價(jià)值。

3.1 左喉返神經(jīng)的神經(jīng)解剖及體位、清掃方式的優(yōu)缺點(diǎn)

清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，神經(jīng)的完整暴露是基礎(chǔ)，而熟悉神經(jīng)的解剖和變異以及新方法的神經(jīng)暴露及外科技巧可最大限度地預(yù)防損傷[14]。由于右側(cè)喉返神經(jīng)相對易于暴露，右喉返神經(jīng)的確切保護(hù)可為進(jìn)一步左喉返神經(jīng)清掃奠定基礎(chǔ)，一般先探查清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。而左喉返神經(jīng)走行途徑較長，在迷走神經(jīng)經(jīng)過主動脈弓時(shí)離開迷走神經(jīng)主干，繞主動脈弓部之前、下、后，然后沿氣管食管溝上行(多位于氣管食管溝內(nèi))，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉內(nèi)。喉返神經(jīng)走行的兩側(cè)氣管食管溝是第1、2、4、5組淋巴結(jié)分布區(qū)域，是食管癌根治術(shù)中需精細(xì)操作的部位。食管癌最常見手術(shù)體位為側(cè)臥位及側(cè)俯臥位，體位的選擇更多是依據(jù)術(shù)者的習(xí)慣決定。這2種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)：側(cè)俯臥位具有只要單腔氣管插管，不需要牽引肺，暴露較好，積血不會積聚在術(shù)野等優(yōu)點(diǎn)；而我們采用的側(cè)臥位不需人工氣胸，對呼吸及循環(huán)影響較小，喉返神經(jīng)也易于暴露。左喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的清掃方式文獻(xiàn)報(bào)道很多[14～17]，包括食管懸吊法、食管系膜懸吊法等，但需要通過胸腔穿刺再行胸腔外的食管牽引，而我們通過胸腔內(nèi)食管的牽引挑離可以達(dá)到相同的效果。

3.2 側(cè)臥位下胸腔內(nèi)牽引挑離法清掃左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的體會

傳統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃方法是先將食管全程游離至胸頂，再牽開食管，通過腔鏡抓鉗及電凝鉤暴露神經(jīng)，然后進(jìn)行清掃。我們的方法具有以下優(yōu)勢：①傳統(tǒng)方法受到操作孔位置的限制，以及左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深，不易充分暴露，鉗夾食管引起食管肌層出血及游離神經(jīng)出血均會影響視野，導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)辨認(rèn)不清，由于擔(dān)心神經(jīng)損傷不敢過多地清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，導(dǎo)致清掃不徹底。我們的方法可避免上述問題，通過逐步松解上段食管系膜和氣管左側(cè)壁的結(jié)締組織，保留少許氣管與食管間結(jié)締組織作為神經(jīng)牽引，通過向背側(cè)挑離食管及腹側(cè)牽壓氣管下段暴露左側(cè)喉返神經(jīng)，并保持一定張力，這樣擴(kuò)大了食管氣管溝的空間，有利于神經(jīng)全程清楚暴露，降低清掃難度，增加清掃的徹底性，并可以獲得一個(gè)穩(wěn)定的腔鏡視野。②傳統(tǒng)方法一般自下而上沿喉返神經(jīng)清掃，存在神經(jīng)周圍滲血及暴露不清的問題，而我們改良方法在清掃的層次及順序方面，先由淺入深地松解左側(cè)氣管食管溝的疏松結(jié)締組織，就能全程清晰地暴露左側(cè)喉返神經(jīng)，在密切保護(hù)神經(jīng)的基礎(chǔ)上，將鄰近的脂肪淋巴結(jié)組織清掃向食管一側(cè)，達(dá)到整塊(en-bloc)切除。若有少量滲血，可以通過小紗條壓迫止血，先從左肺4組即左喉返神經(jīng)起始部辨認(rèn)神經(jīng)并由下往上清掃，出血止后再暴露神經(jīng)，使解剖清楚，不僅出血少，而且清掃更徹底。③傳統(tǒng)方法在雙腔氣管插管情況下，氣管下段受插管影響不易挑離暴露，我們通過松開插管氣囊的方法使氣管變得松軟利于暴露。本研究結(jié)果顯示新方法左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，在淋巴結(jié)未破損的情況下，清掃更徹底。

食管癌手術(shù)步驟繁多，手術(shù)時(shí)間長，胸腔手術(shù)時(shí)間長主要與神經(jīng)全程暴露及淋巴結(jié)完整清掃有關(guān)。在有良好的暴露及嫻熟的手術(shù)技巧的前提下，胸腔內(nèi)牽引挑離法清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)安全、可行，可以縮短清掃時(shí)間，清掃淋巴結(jié)數(shù)較多，不增加并發(fā)癥，提高了食管癌分期的精確度，遠(yuǎn)期療效尚需要大宗的前瞻性隨訪研究結(jié)果。

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