王 偉，于力克，徐春華 （江蘇省南京市胸科醫(yī)院內鏡中心，江蘇南京210009）

0 引言

肺部結節(jié)是指肺野內單發(fā)或多發(fā)的、邊界清楚，影像不透明，直徑≤3 cm，周圍完全由含氣肺組織包繞的病變，無肺不張、肺門增大、胸腔積液表現的肺部結節(jié)［1］。按照肺結節(jié)性質，可分為良性和惡性；按照肺結節(jié)分布多寡，可分為單發(fā)或多發(fā)。隨著CT的普及，肺部結節(jié)的檢出率逐漸升高［2］。 研究［3－4］表明，相當部分的孤立性肺結節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）其實是早期肺癌，因此SPN可被看作是肺癌的“端口”。眾所周知，我國肺癌防治形勢嚴峻，控制的關鍵在于早診早治。如能爭取“端口前移”，及早明確SPN病理性質，則可在很大程度上控制病情，為患者爭取最佳預后，節(jié)省大量社會醫(yī)療資源［5］。

1 傳統支氣管鏡

肺部結節(jié)病理性質的確診有賴于準確、合理、足量的組織或細胞取材［6］。依據病灶部位，SPN可分為中央型和外周型，中央型SPN的病灶生長于葉、段支氣管及以上部位，常規(guī)纖支鏡有望獲得病理確診；而外周型SPN發(fā)源于三級支氣管以下，呼吸細支氣管以上，傳統氣管鏡檢查的視野僅限于4～5級支氣管腔內，直視下無法發(fā)現病灶，取材、診斷困難。統計分析表明，后類患者經盲檢和（或）盲刷確診率為16.7%～65.6%，且各家數據存在較大差異［7］。

2 CT引導下肺穿刺活檢術

至目前為止，SPN的取材多依賴于CT引導下肺穿刺活檢術（computed tomography?guided percutane?ous needle biopsy， CT?PNB），文獻［8］報道其診斷率可高于90%。然而，位于心臟大血管旁、膈肌旁、以及距離體表較遠的病灶，尤其直徑＜2 cm的外周型SPN，CT引導穿刺的診斷率降低，而發(fā)生氣胸、針道播散及出血的風險增加；不少高齡體弱患者常并存肺氣腫肺大泡，肺功能差，氣胸發(fā)生風險進一步增大；且CT?PNB術前一般需造影劑增強以了解病灶與血管關系，指導定位，臨床上腎功能不全、甲狀腺功能亢進等肺外慢病患者卻無條件進行。上述種種均限制了CT?PNB在診斷SPN方面的廣泛應用，因此對SPN的及時診斷亟需更安全有效的技術方法。

3 超聲支氣管鏡

氣管腔內超聲（endobronchial ultrasound，EBUS）自德國、日本開始應用，逐步推廣至歐美、亞洲等國家醫(yī)療機構，僅約10年內發(fā)展即十分迅速，是超聲診斷技術的重要方向［9］。EBUS避免體外創(chuàng)傷，經由人體自然腔道將內鏡的視野范圍從氣道腔內擴展到支氣管腔外4 cm，大大擴充了操作者視野范圍，令支氣管鏡的診斷效能大幅提升。

目前臨床使用的EBUS總體分為兩類：一類為凸面超聲支氣管鏡（convex endobronchialultrasound，C?EBUS），即以電子超聲探頭嵌入光學纖維結構，位于內鏡前端，頻率為 7.5 MHz，掃描分辨率 500 DPI，能夠沿氣道長軸方向進行凸陣掃描，常應用于大氣道病變和肺門縱隔病灶的實時引導針吸活檢；另一類稱為“徑向氣道內超聲探頭”（radial endobronchialultra?sound， R?EBUS），簡稱“徑向超聲”，常用 20 MHz或30 MHz的高頻探頭經過支氣管鏡的活檢通道進入外周直徑約1.4～2 cm的小分支氣道進行放射狀掃描，在鏡頭遠端產生垂直于氣道軸線的360°圖像，掃描深度可達4 cm，分辨率達200 DPI。由于徑向超聲探頭可推進至直接與小氣道管壁相貼，其超聲圖像能夠比較直觀地反映SPN內部的成像特征。研究［10］證明，徑向超聲圖像往往與病灶的組織特征有一定相關性。據此，可考慮借助超聲圖像特征，協助判斷SPN的性質；更重要的是，徑向超聲探頭還可以幫助確定SPN的具體位置，大大提高了經支氣管肺活檢（trans?bronchial lung biopsy， TBLB）的成功率［11－12］，因此對于支氣管鏡不可視的肺外周SPN有重要診斷價值。

4 導航技術與超聲支氣管鏡

4.1 導航技術的意義 超聲支氣管鏡可以提高支氣管鏡診斷肺部結節(jié)的陽性率，但有關EBUS診斷肺部病灶的研究結果還存在差異。如 Fielding等［13］認為，R?EBUS診斷直徑＜2 cm的外周小病灶的診斷率約為67%，然而安全性明顯高于CT引導下穿刺術。Steinfort等［14］納入16個研究，總計1420例患者的薈萃分析結果提示EBUS引導TBLB診斷肺癌的敏感度是73%，特異度是100%；該團隊的另一項研究［15］結果提示R?EBUS診斷外周肺病灶的陽性率仍低于CT?PNB術。造成上述觀點差異的主要原因之一是超聲探頭與SPN病灶的相對位置不同導致了診斷率的不同：如徑向超聲探頭位于病灶中央（圖1A），診斷率可顯著提高至75%～87%；如探頭鄰近病灶（圖1B）或完全位于病灶之外（圖1C），則診斷率可能下降至52%～55%［16－18］。 基于此，若能運用合理導航技術，引導R?EBUS探頭直接進入病灶內部，必將提高SPN的診斷效能，降低后繼檢查的幾率；從另一角度而言，徑向超聲探頭也是精密易損耗的檢測儀器，使用次數有一定限制，我國大多數地區(qū)、醫(yī)療單位尚處于發(fā)展期，條件有限，亦需盡量控制成本。如能運用有效導航方法，降低不必要的超聲探測次數，既可縮短檢查時間，又能減少探頭損耗和患者痛苦，節(jié)約醫(yī)療資源。因此，支氣管腔內徑向超聲在診斷肺部結節(jié)方面，還需合理導航技術的配合，從而進一步提高其診斷的準確性和高效性。

圖1 典型R?EBUS超聲病例圖

4.2 現行各類導航技術 伴隨支氣管內超聲技術應用于臨床的近十余年來，各種導航技術也在迅速發(fā)展，且已在臨床開展不少研究，理論上均可作為徑向超聲的導航手段，現分述如下。

4.2.1 電磁導航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB） ENB主要由 Super Dimension電磁、影像制導定位和i·Logic電磁系統計劃制定位置和校正來協助取材的導航技術。曾有研究［19－20］表明ENB可用于肺結節(jié)灶胸腔鏡術前定位和精準切除；亦有文獻［21］報道ENB導航可明顯增高肺外周病灶的診斷率。國內的文獻［22］發(fā)現ENB導航的肺小病灶活檢診斷率、安全性高于熒光支氣管鏡對照組；尤其對于直徑＜2 cm的肺小病灶，ENB的導航診斷優(yōu)勢更為明顯。Gex等［23］于2014年發(fā)表共納入15個研究的Meta分析，發(fā)現ENB導航對肺部結節(jié)的診斷率為73.9%，顯著高于常規(guī)支氣管鏡；如配合無痛麻醉或 或現 場快 速 評 價 （rapid on?site evaluation，ROSE），則對于肺惡性結節(jié)的診斷效能更高。次年另一ENB診斷肺外周病變的Meta分析匯聚17項臨床研究，結果表明ENB導航安全性好，對肺外周病變的診斷敏感度是82.0%，特異度是100%［24］。目前關于R?EBUS和ENB聯用診斷肺結節(jié)病灶的報道尚不多見，Ozgul等［25］收集了56例肺外周病變患者的資料，結果表明應用ENB導航后，肺外周病灶的診斷率提高至 71.4%。

由上述可見，ENB導航可顯著提高常規(guī)支氣管鏡對肺外周病變的診斷敏感度。

4.2.2 虛擬/仿真支氣管鏡導航（virtual bronchoscopic navigation，VBN） 虛擬/仿真支氣管鏡是利用螺旋CT容積資料，通過調節(jié)CT閾值和透明度進行計算機軟件圖像后處理，重建具有透視感的支氣管立體圖像，加用三維圖像連續(xù)行進和回放，整合出支氣管腔內的仿真圖像，可為支氣管鏡檢查提供術前依據。目前較多采用的新型虛擬支氣管鏡導航軟件——DirectPath，依據層厚 2～5 mm 的 HRCT無間隔掃描獲得的圖像數據導入系統，以軟件建立人工偽彩的支氣管數各葉段層級操作路徑圖（Path），圖像清晰，路線明確，是近年來開始應用的新型呼吸介入導航技術［26］。

國外一項多中心 RCT 試驗（ID：UMIN000000569）［26］納入199例肺外周小病灶（直徑≤3 cm）的患者，隨機分為 R?EBUS＋VBN 和 non?VBN＋R?EBUS 組進行診斷，發(fā)現VBN導航組對小PPLs的診斷率高于非導航組（80.4%vs67.0%；P＝ 0.032）。 Asano 等［27］回顧性研究194例外周SPNs，分VBN導航組和non?VBN組進行氣管鏡檢，發(fā)現聯合VBN組的診斷率達94.4%（68/72），高于無 VBN 的對照組［77.8% （56/72），P＝0.004］；而在直徑≤2 cm 的亞組，VBN 導航組診斷率高達94.6%；對位于外1/3肺野的 SPNs，導航組診斷率仍保持在 95.1%，遠高于對照組（71.4%，P＝0.005）。上述研究表明，臨床實際操作中采用VBN導航定位，與R?EBUS聯合可更進一步提高肺SPNs的診斷率。然而，國內相應研究與國外的結果并不完全一致。唐純麗等［28］收集105例SPNs患者，分為傳統組、EBUS組和EBUS＋VBN組，相應診斷率分別為47%（17/36）、72%（29/40）和 76%（22/29），EBUS＋VBN組診斷率較EBUS組差異無統計學意義（P＝0.75），但操作時間縮短為（256±205） s （P＝0.042）；陳眾博等［29］收集 184 例肺外周結節(jié)患者，隨機分為 VBN＋EBUS與 EBUS組，結果顯示 VBN＋EBUS組診斷肺外周結節(jié)的敏感度為72.04%，與無導航EBUS組比較，差異無統計學意義（P＝0.747），但檢查時間縮短（P＜0.01）。 潘蕾等［30］將 CT 擬診的385例周圍型肺癌（直徑≤30 mm）分為VBN＋EBUS導航組和EBUS組，發(fā)現最終確診為肺癌的294患者中，兩組的診斷率比較，差異無統計學意義（82.5%vs81.3%，P＞0.05）。 出現此種不一致的原因可能是國外取材前習慣以熒光透視法核準活檢鉗已進入病灶之中，而國內一般無此步驟［26］，但在VBN導航有助于更快更準地到達目標支氣管，縮短檢查時間，減少患者痛苦方面，國內外研究意見一致。

4.2.3 引導鞘（guide sheath， GS） GS 是幫助R?EBUS定位取材的支氣管鏡配件，可導航支氣管鏡鎖定工作孔道，提高取材準確性。Shinagawa等［31］發(fā)現EBUS?GS組對159例肺外周良性病變的診斷率為58.0%，明顯高于無 GS 組（28.0%，P＝0.04），表明 GS可提高EBUS對肺外周良性病變的診斷率。Fielding等［32］對比了EBUS?GS與CT引導下細針穿刺活檢，發(fā)現EBUS?GS對距離胸膜越遠的肺病變，診斷率較高（74%vs35%）；對于靠近臟層胸膜的肺病變，EBUS?GS的氣胸發(fā)生率和置管引流率均明顯低于CT?FNA 組（1%vs28%；0%vs6%）。 故認為，合理采用EBUS?GS或CT?FNA的診斷策略將有助于提高肺外周病變的診斷率，降低氣胸發(fā)生風險。Xu等［11］則對180例 SPNs患者 EBUS?GS?TBB 檢查，平均耗時（14±8） min，平均每個病灶活檢數是（5.0±1.2）塊，惡性SPNs的診斷率為83.3%，無嚴重并發(fā)癥，說明GS引導EBUS?TBB是診斷惡性SPNs安全有效的方法。不僅如此，亦有報道表明GS導航對肺部磨玻璃密度結節(jié)影（ground?glass opacity，GGO）亦具有診斷價值。Takehiro等［33］對 40 例平均直徑約（22±10） mm 的GGO患者予以 EBUS?GS引導下TBB取材，發(fā)現有GS 組的診斷率明顯高于無 GS 組（79.2%vs43.8%）。

4.2.4 超細支氣管鏡（ultrathin bronchoscope， UB）

UB是一種鏡身較常規(guī)標準更細的新型支氣管鏡，現臨床多應用的是纖維和電子的復合鏡，檢查時通過光纖獲取圖像，反應到內鏡操作部的數碼攝像頭（CCD）上，實現高質電子成像。鏡身外徑一般為2.2～2.8 mm，可進達 5～12 級支氣管腔，觀察更遠的周圍小氣道腔內病況，因此超細鏡不僅自身屬于支氣管鏡，也可作為常規(guī)支氣管鏡的導航鏡應用，有助于肺外周病變的觀察、診斷。曾有報道［34］利用超細鏡對表現為左肺上葉周圍型單發(fā)空洞性浸潤病灶的慢性壞死性煙曲霉菌病進行病灶取材和支氣管腔內注藥，患者癥狀，影像學均有明顯好轉，提示超細支氣管鏡在肺外周病變診治中具有實用價值。既往亦有報道［35］采用超細支氣管鏡觀察到COPD患者外周遠端小氣道及其亞支阻塞，管腔內粘膜呈現網狀及微小肉芽樣改變，提示超細鏡是觀察COPD患者小氣道形態(tài)學改變的有效方法。近年來也有文獻［36］表明超細支氣管鏡是診斷肺部結節(jié)有效導航手段之一。

4.2.5 CT三維重建 CT多平面三維重建是新近發(fā)展起來的借助計算機對生物組織結構影像的連續(xù)圖像進行后處理，獲得軸位、矢狀位、冠狀位圖像，并能進行定位測量的一項形態(tài)學研究的新技術，結合能譜CT成像技術，可幫助評估人體臟器形態(tài)、功能，清楚地顯示特定的區(qū)域、密度和肺部病變周圍組織的解剖關系，因操作簡便（普通螺旋CT即可操作）、實用性強、價格經濟已被逐步應用于骨科、耳鼻喉科的穿刺診療定位［37－38］。 國外有文獻［39］表明 CT 圖像處理軟件的進步允許對CT原始數據進行三維重建，以制定氣管鏡術前預覽的“路線圖”，利用光學相干斷層掃描（OCT）和共聚焦顯微鏡（CM）等技術，可以在細胞水平上檢測病變，為更早更安全地診斷肺癌提供新方法。國內多數醫(yī)院放射影像科都可進行CT三維重建工作，但常需與VBN、ENB等導航結合，尚無條件普及，三維重建聯合超聲支氣管鏡具有理論上的應用價值，臨床實踐中此類工作的開展將有助于探索高性價比的新導航方法。

5 小結與展望

隨著支氣管鏡應用范圍越來越廣，各種導航技術均可配合超聲支氣管鏡，幫助定位取材，提高診斷效能［40］。這些導航技術具有各自特點，臨床上需有一定選擇策略：磁導航（ENB）、虛擬/仿真鏡導航（VBN）、引導鞘（GS）定位精準，但價格較昂貴，硬件要求高，現階段較難廣泛普及。超細鏡聯合EBUS診斷SPN尚無確切報道，但因鏡身細小，超細鏡作為導航仍具潛在應用價值，但遇到出血、分泌物時鏡頭易堵塞，需經驗豐富的內鏡醫(yī)師與常規(guī)鏡配合使用。螺旋CT三維重建的導航效果在很大程度上依賴于影像醫(yī)師對CT圖像處理軟件的熟練應用和豐富經驗。

近年來，導航支氣管鏡技術得到進一步發(fā)展。有研究者嘗試醫(yī)學分子影像后處理云平臺（Ziostation）幫助導航。Matsumoto等［41］對121例肺外周結節(jié)患者采用Zio導航支氣管鏡檢查，結果提示Zio組的診斷率、超聲探測陽性率均高于非 Zio組（77.7%vs64.6%；94.2%vs75.2%），而檢查時間縮短（24.0 ±7.4）minvs（26.9±7.9）min，認為 Ziostation 可更加準確迅速地進行支氣管鏡導航。術中C臂機檢測在嚴格意義上不屬于導航技術，但在肺結節(jié)這樣的外周小病灶診查中可起到實時透視、準確定位的作用。國外現可對術中患者不同體位姿勢進行C臂機三維投影標記，以減少透視下解剖偽影干擾，取材準確率約達95.7%［42］。當然，如何預防 C臂機的射線損傷仍是臨床亟待解決的問題。

國內有醫(yī)院采用在R?EBUS導絲上進行標記的聯合測量技術［43］來導航鉗、刷進入取材，可顯著減輕患者經濟負擔，值得推廣；然而，由于標識僅能固定長度，基于支氣管樹越往外周，分支越多形成迷路的特點，導絲退出再進入鉗、刷時，無法避免被放入同一層級的其它小分支氣道的可能，故還有待進一步探索。

雖然上述各種導航技術有尚待完善之處，但毋庸置疑，它們的研制和應用均可幫助和提升超聲支氣管鏡對肺部病變的診斷效能。適當聯用導航方法更有助于肺部結節(jié)診斷［44］。相信隨著介入和計算機信息處理技術的發(fā)展，導航聯合EBUS技術將在SPNs和早期肺癌的診斷方面發(fā)揮更大作用。

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