李賜恩，王璽，高遠(yuǎn)，劉亞兵，宋衛(wèi)鋒，邱春光

1 病例

患者，男性，78歲，主因“發(fā)作性心悸2月，突發(fā)心悸伴胸悶半月”于2017-9-7入院?；颊?月前活動(dòng)后出現(xiàn)心悸，持續(xù)數(shù)分鐘后可緩解，無其他不適，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，心電圖示竇性心律，心率53 次/min，竇性停搏，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)及V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動(dòng)圖示：左室舒張末徑（LVEDD）44 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）64%，Holter示：竇性心律，平均心率64次/min，偶發(fā)房早（336 次/24 h），間歇Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)Ⅱ度竇房阻滯，間歇性Brugada現(xiàn)象，持續(xù)下壁、前壁、側(cè)壁ST-T改變，N末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）875 pg/ml，肌鈣蛋白Ⅰ0.03 ug/L，給予對(duì)癥處理并建議行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)以明確診斷，患者及家屬要求藥物治療后出院?；颊甙朐掠嗲盁o明顯誘因再次出現(xiàn)心悸，持續(xù)不緩解，伴右手指麻木，無胸痛、無惡心嘔吐、無頭暈頭痛、無后背部不適等，逐漸出現(xiàn)胸悶氣短，活動(dòng)及平躺后明顯，休息及坐起后癥狀緩解，后再次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，且呈右位心改變；化驗(yàn)結(jié)果示：肌鈣蛋白I 1.17 ug/L，NT-proBNP 875 pg/ml，胸部CT示：完全性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，冠狀動(dòng)脈硬化，給予藥物保守治療后，患者及家屬要求轉(zhuǎn)至我院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏70 次/min，呼吸16次/min，血壓142/73 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。雙肺聽診可聞及少量濕啰音，叩診心濁音界擴(kuò)大，左側(cè)心尖搏動(dòng)消失，右鎖骨中線外側(cè)可捫及心尖搏動(dòng)，心率70次/min，心尖部可聞及輕度收縮期雜音，其余瓣膜未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。入院后心電圖（圖1）示：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR、V1～V4導(dǎo)聯(lián)P波直立，其余導(dǎo)聯(lián)P波低平；QRS波形態(tài)：Ⅰ、V3～V6導(dǎo)聯(lián)QS型，Ⅱ、aVF、V1～V2導(dǎo)聯(lián)rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Rs型，aVR導(dǎo)聯(lián)R型，aVL導(dǎo)聯(lián)Qr型；ST段：aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV；T波：Ⅲ、aVR、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置，其余直立。由于患者心電圖P波I、aVL導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立，且V3～V6導(dǎo)聯(lián)QS型，結(jié)合外院相關(guān)檢查，考慮患者右位心合并急性心肌梗死，加做左右手反接及胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列心電圖（圖2）示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVL導(dǎo)聯(lián)P波低平；QRS波形態(tài)：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈R型，Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)Rs型，Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)rS型，aVR導(dǎo)聯(lián)Qr型；ST段：aVR導(dǎo)聯(lián)輕微抬高；T波：Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Ⅱ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙向。通過心電圖分析，由于左右手反接導(dǎo)致P波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)極性發(fā)生改變，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)互換（rS型←→Rs型），aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)互換（R型←→Qr型），胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列后心電圖示V4～V6導(dǎo)聯(lián)Rs型，再次提示右位心。入院后行超聲心動(dòng)圖（圖3）示：腹腔內(nèi)臟反位，心臟位于胸骨右緣，圖像呈鏡像右位心改變，心尖朝向右下。左心大，左室舒張末徑（LVEDD）62 mm，室壁搏動(dòng)幅度普遍減弱，左心功能下降，E/A＜1，LVEF 33%，考慮缺血性心肌病。外院CT結(jié)果（圖4）示：完全性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。診斷為：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?急性冠脈綜合征 心功能Ⅱ級(jí)（Killip分級(jí)）②高血壓病3級(jí) 很高危③心律失常 間歇Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯 頻發(fā)Ⅱ度竇房阻滯④鏡面右位心。入院后給予糾正心功能、抗血小板等對(duì)癥處理后，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（圖5）結(jié)果示：右位心，左主干（LM）末端95%狹窄，TIMI血流1～2級(jí)；左前降支（LAD）開口處80%狹窄，中段70%～80%狹窄，TIMI血流3級(jí)；左回旋支（LCX）開口處80%狹窄，鈍緣支（OM）80%狹窄，TIMI血流3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈（RCA）中遠(yuǎn)段70%～80%狹窄，左室后支（PLA）70%狹窄，后降支（PDA）60%～80%狹窄，TIMI血流3級(jí)，明確無禁忌并與患者及家屬溝通，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用抗血小板、降脂藥物等，患者癥狀緩解后出院。

圖1 正常連接方式常規(guī)心電圖

圖2 左右手反接及胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列心電圖

圖3 超聲心動(dòng)圖

圖4 腹部CT

圖5a 左冠狀動(dòng)脈造影（CRA25）

圖5b 右冠狀動(dòng)脈造影（CRA25）

2 討論

右位心和內(nèi)臟轉(zhuǎn)位是一種比較罕見的以心臟和腹部臟器位置鏡像改變?yōu)樘卣鞯南忍煨园l(fā)育異常，人群中發(fā)病率約為1:8000-1:10 000[1]。據(jù)報(bào)道，右位心患者和心臟發(fā)育正常人相比，更易患心臟性疾病，但右位心合并心肌梗死在臨床上少見[1]。右位心是胚胎發(fā)育過程中心臟旋轉(zhuǎn)異常，導(dǎo)致心臟位于心腔右側(cè)，心尖指向右側(cè)[2]。右位心分三種，即：鏡面右位心、右旋心、心臟右移，本例患者屬于鏡面右位心（即真正右位心），其特點(diǎn)為：真正右位心不僅心臟在心腔內(nèi)的位置反轉(zhuǎn)，其他臟器包括肝臟、脾臟等亦發(fā)生位置反轉(zhuǎn)。右位心患者一般不易察覺，直至患者出現(xiàn)心臟相關(guān)癥狀后就診才會(huì)發(fā)現(xiàn)。右位心合并心肌梗死的臨床表現(xiàn)和一般心肌梗死相似[3]。

心電圖對(duì)右位心診斷意義較大，鏡面右位心的心電圖表現(xiàn)為以下特征[4]：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波極性變化；Ⅱ、Ⅲ，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T形態(tài)互換；aVF導(dǎo)聯(lián)圖形形態(tài)一般不變；V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波遞減，S波遞增，V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)的R波遞增、S波遞減。鏡像右位心應(yīng)校正常規(guī)導(dǎo)聯(lián)連接，即：左右手反接及胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列，由于左右手反接導(dǎo)致P波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)極性發(fā)生改變，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)互換，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)互換，胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列后心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸遞增，R/S逐漸增大[5,6]。對(duì)于右位心合并急性下壁心肌梗死，心電圖表現(xiàn)較常規(guī)心電圖無差別，若右位心合并其他部位心肌梗死，則需將左右手反接及胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列，使之呈現(xiàn)出類似正常人的肢導(dǎo)和胸導(dǎo)圖形，按照常規(guī)心肌梗死位置判斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行準(zhǔn)確定位[7-9]。

本例患者心絞痛臨床癥狀典型，行心電圖示Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置，類似左右手接反的心電圖表現(xiàn)，同時(shí)Ⅱ、aVF、V1～V2導(dǎo)聯(lián)rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Rs型，aVR導(dǎo)聯(lián)R型，aVL導(dǎo)聯(lián)Qr型，高度懷疑右位心，校正常規(guī)導(dǎo)聯(lián)連接后P波在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)極性發(fā)生改變，Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)互換（rS型←→Rs型），aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)互換（R型←→Qr型），胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列后心電圖示V4～V6導(dǎo)聯(lián)Rs型再次提示患者右位心。超聲心動(dòng)圖和胸部CT也提示右位心、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，結(jié)合心肌壞死標(biāo)志物檢查，右位心合并急性心肌梗死并不難診斷。右位心合并嚴(yán)重大血管畸形、心肌梗死、單心室等復(fù)雜病變時(shí)，患者的生命可受到嚴(yán)重威脅[9,10]。通過本病例我們得到啟發(fā)：在心臟病患者行心電圖檢查時(shí)，如出現(xiàn)P波極性改變（Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置），QRS波形態(tài)改變（Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P-QRS-T形態(tài)互換），應(yīng)該高度懷疑右位心，通過其他影像學(xué)檢查（如胸片、超聲心動(dòng)圖）等進(jìn)一步確診。

參 考 文 獻(xiàn)

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