朱玉菡，沈曉旭，韓晴晴，趙靜

心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要病因以冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。槭譡1,2]。隨著近年來我國冠心病和心力衰竭的發(fā)病率和死亡率逐年增高，心肌梗死伴心力衰竭也成為危害國民健康的主要疾病之一。目前臨床治療上主要以西藥治療為主[3]，但中醫(yī)藥在心血管疾病中的療效不容忽視。既往薈萃分析結果顯示參附注射液可以顯著改善心力衰竭患者的臨床預后[4]，但參附注射液對心肌梗死伴心力衰竭患者的臨床療效尚不明確。本研究通過檢索國內外關于參附注射液對心肌梗死伴心力衰竭的臨床療效的隨機對照研究，系統(tǒng)評價參附注射液對心肌梗死伴心力衰竭的臨床療效及安全性，為臨床心肌梗死伴心力衰竭的中西醫(yī)結合治療提供更可靠的理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象 心肌梗死伴心力衰竭的患者。

1.1.3 干預措施 試驗組：參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療；對照組：西醫(yī)常規(guī)治療。

1.1.4 結局指標 臨床有效率、院內死亡率、左室射血分數(shù)、心輸出量、腦鈉肽（BNP）水平。

1.1.5 排除標準 ①重復發(fā)表的文獻；②個案報告、綜述、會議論文、文摘；③資料數(shù)據錯誤或不全，聯(lián)系作者無果的研究；④非中、英文文獻。

1.2 文獻策略 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫（CBM）、萬方（WanFang Data）、維普（VIP）、中國知網（CNKI）數(shù)據庫，檢索時間均從建庫至2017年8月。檢索采用MeSH主題詞和自由詞相結合的方式檢索。英文檢索詞包括“shenfu injection”、“myocardial infarction”、“heart failure”、“randomized”等；中文檢索詞包括“參附注射液”、“心肌梗死”、“心力衰竭”、“隨機對照”等。例如PubMed 檢索策略：（shenfu injection） AND（myocardial infarction） AND （heart failure）AND （randomized）。

1.3 文獻篩選、資料提取及偏倚風險評價 2次獨立篩選文獻后，提取資料并進行納入研究的偏倚風險評估。如遇分歧，則討論解決或經由第三方面協(xié)助解決。缺乏資料盡量與原作者聯(lián)系并予以補充。進行文獻篩選時先剔除重復文獻，而后閱讀文題與摘要，排除病例報告、綜述和明顯不相關的文獻，再進一步閱讀全文，排除非RCT和數(shù)據不全的文獻，最后確定納入的文獻。進行資料提取時采用自制的Excel表格提取，主要提取內容包括：①納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發(fā)表時間、國家等；②研究設計類型及質量評價的主要因素；③試驗組與對照組患者基本特征，例如患者年齡、納入例數(shù)、干預措施、隨訪時間等；④結局指標和結果測量數(shù)據。納入的隨機對照試驗采用改良Jadad量表進行質量評價，總分為7分，1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究[5]。

1.4 統(tǒng)計分析 采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR）及95%可信區(qū)間（CI）表示；連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）及95%CI表示。納入研究的異質性檢驗采用χ2檢驗，同時結合I2定量判斷異質性大小，若P＞0.1、I2＜50%，可認為多個同類研究具有同質性，采用固定效應模型進行Meta分析；如果P≤0.1、I2≥50%，可認為多個同類研究具有異質性，則進一步分析異質性來源，并進行敏感性分析，除外明顯臨床異質性后采用隨機效應模型進行Meta分析。發(fā)表偏倚采用Egger檢驗和漏斗圖表示。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻270篇，經逐層篩選后，最終納入25個RCT[6-30]，均為中文文獻，共1823例患者，其中參附注射液治療組931例，對照組892例。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 本研究共納入25個隨機對照研究[6-30]，發(fā)表年份為2001～2017年。單個研究樣本量最大128例，最小45例。隨訪時間最短5 d，最長30 d。Jadad評分最低為3分，最高4分，具體見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床有效率 共納入20個RCT，1437例患者。異質性檢驗結果示：P=0.017，I2=44.7%；采用固定效應模型Meta分析示：參附注射液組臨床有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（RR=1.38，95%CI：1.29～1.47，P＜0.0001）（圖2）。

2.3.2 院內死亡率 共納入7個RCT，536例患者。異質性檢驗結果示：P=0.442，I2=0%；采用固定效應模型Meta分析示：參附注射液組院內死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（RR=0.60，95%CI：0.47～0.78，P＜0.0001）（圖3）。

2.3.3 左室射血分數(shù) 共納入17個RCT，1141例患者。異質性檢驗結果示：P＜0.0001，I2=91.6%；采用隨機效應模型Meta分析結果示：參附注射液組左室射血分數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（RR=6.91，95%CI：4.89～8.94，P＜0.0001）（圖4）。

表1 納入研究的基本特征（參附注射液治療組/對照組）

圖2 參附注射液治療組與對照組比較的臨床有效率森林圖

圖3 參附注射液治療組與對照組比較的院內死亡率森林圖

2.3.4 心輸出量 共納入7個RCT，425例患者。異質性檢驗結果示：P＜0.0001，I2=93%；采用隨機效應模型Meta分析示：參附注射液組心輸出量顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（RR=0.84，95%CI：0.57～1.11，P＜0.0001）（圖5）。

2.3.5 BNP水平 共納入11個RCT，863例患者。異質性檢驗結果示：P＜0.0001，I2=99.6%；采用隨機效應模型Meta分析示：參附注射液組BNP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（RR=-344.20，95%CI：-435.93～-252.47，P＜0.0001）（圖6）。

2.4 敏感性分析 本篇薈萃分析進行敏感性分析，剔除隨訪時間較短的研究（隨訪時間＜10 d），對剩余研究重新進行Meta分析，結果顯示合并效應量并未發(fā)生明顯變化。

2.5 發(fā)表偏倚 采用Egger檢驗對納入研究進行發(fā)表性偏倚檢驗，結果示臨床有效率納入研究未顯示發(fā)表性偏倚（P＜0.0001），院內死亡率納入研究可能存在發(fā)表性偏倚（P=0.237），左室射血分數(shù)納入研究顯示可能存在發(fā)表性偏倚（P=0.136），心輸出量納入研究顯示可能存在發(fā)表性偏倚（P=0.868），BNP水平納入研究顯示可能存在發(fā)表性偏倚（P=0.078），以臨床有效率為例，見圖7。

3 討論

圖4 參附注射液治療組與對照組比較的左室射血分數(shù)森林圖

圖5 參附注射液治療組與對照組比較的心輸出量森林圖

既往研究結果顯示，心肌梗死后約43%的患者會并發(fā)心力衰竭，心力衰竭5年死亡率超過50%[31,32]。因此心肌梗死后心力衰竭已成為心血管領域常見的危重疾病之一。目前臨床上主要采用西藥血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑以及強心、擴冠、利尿等對癥治療為主。參附注射液是由人參、附子構成的中藥注射液，是目前臨床常用的中成藥之一，在心血管疾病中的療效突出，尤其是與西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合使用時效果較單純西醫(yī)治療更顯著。

本篇Meta分析共納入25個隨機對照研究，共1823例患者。研究結果顯示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可顯著提高心肌梗死伴心力衰竭患者的臨床療效，降低死亡率，因此參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療的臨床療效與安全性優(yōu)于單純西醫(yī)治療。此外，本研究結果顯示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可顯著改善患者心功能，提高左室射血分數(shù)及心輸出量。BNP水平是臨床上常用的檢測心力衰竭的較敏感的特異性診斷指標，其水平高低與心力衰竭嚴重程度相關，研究結果顯示參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療較對照組相比可更顯著降低BNP水平，改善患者心力衰竭癥狀。

圖6 參附注射液治療組與對照組比較的BNP水平森林圖

圖7 基于臨床有效率的漏斗圖（P＜0.0001）

本篇Meta分析仍存在一定的局限性：①缺乏灰色文獻資料，如未發(fā)表的研究資料；②納入的部分文獻未明確提及隨機抽樣的方法及分配隱藏，納入研究均未設盲，納入研究質量偏低，因此仍存在一定的選擇性偏倚和實施偏倚的可能；③本篇薈萃分析納入的研究樣本量較小，且隨訪時間較短，因此還需臨床加大樣本量，延長隨訪時間進一步觀察研究。

參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可以顯著提高心肌梗死伴心力衰竭患者的臨床療效，降低死亡率和BNP水平，并能顯著提高左室射血分數(shù)及心輸出量，改善患者心功能。因此參附注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對心肌梗死伴心力衰竭患者的療效及安全性優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。上述結論仍需更多高質量RCT加以驗證。

參 考 文 獻

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