常國棟，陳英偉

目前，臨床上對于急性心肌梗死的治療，最常用和最有效的方式為經皮冠狀動脈介入治療（PCI）[1,2]。PCI術后給予合理的抗血小板治療，可使心肌缺血、支架內急性血栓形成等不良心血管事件發(fā)生率顯著降低。目前阿司匹林和氯吡格雷廣泛用于PCI術后抗血小板治療，但部分患者在標準治療后，仍可再次出現動脈血栓事件，臨床中稱之為氯吡格雷抵抗或氯吡格雷耐藥[3]。替格瑞洛是一種新型血小板P2Y12受體拮抗劑，與氯吡格雷比較，替格瑞洛抑制血小板功能更佳，且降低了PCI術后支架血栓風險和出血風險[4,5]。本研究主要觀察了替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI術后抗血小板治療中的應用效果，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 選擇商丘市第一人民醫(yī)院2015年2月～2016年8月收治的急性心肌梗死并行PCI術患者80例，其中男性43例，女性37例。納入標準：①符合急性心肌梗死診斷標準[2]，接受急診PCI置入支架；②滿足氯吡格雷抵抗的相關標準[6]，即二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集率變化率＜30%或ADP誘導的血小板聚集率≥70%；③經我院醫(yī)學倫理會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心力衰竭或心源性休克者；②存在感染者；③嚴重肝、腎功能及凝血功能障礙者；④自身免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病者；⑤出血體質或合并出血性疾病者；⑥肺栓塞、外周血管栓塞者；⑦惡性腫瘤患者；⑧貧血者；⑨雙聯抗血小板治療禁忌者。入選患者合并糖尿病52例，高血壓63例，高脂血癥47例。將患者隨機分為對照組和實驗組，各40例。對照組中男性22例，女性18例，年齡50～67歲，平均（57.4±3.2）歲；病程3～5 h，平均（4.2±2.6）h；Killip分級：Ⅰ～Ⅱ級36例，Ⅲ～Ⅳ級4例；實驗組中男性21例，女性19例；年齡51～69歲，平均（57.9±3.6）歲；病程2～7 h，平均（4.4±2.1）h；Killip分級：Ⅰ～Ⅱ級35例，Ⅲ～Ⅳ級5例。兩組在年齡、性別比、疾病嚴重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者PCI術前均給予阿司匹林（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100 mg/片，批號：150112）口服治療，給藥劑量為300 mg；并于術前即刻給予肝素100 U/kg，靜脈推注。術后給予阿司匹林口服治療，給藥劑量為100 mg，1/d。實驗組患者在PCI術前加用替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：90 mg/片，批號：141216），給藥劑量為180 mg，術后給予替格瑞洛維持，給藥劑量為90 mg，2/d，均治療7 d后，觀察相關指標。

1.3 觀察指標 ①分別于PCI術前、PCI術后2 h、術后1 d、術后7 d采集患者空腹靜脈血，離心后，以5μmol/L ADP作為誘導劑，利用SC-2000血小板聚集測試儀（上海三崴醫(yī)療設備有限公司生產）進行測定；并觀察兩組患者肝腎功能（谷草轉氨酶、血肌酐）的變化及不良反應發(fā)生情況。②術后所有患者隨訪6個月，記錄主要不良心腦血管事件，包括急性支架內血栓、再次心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數據采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間均數的比較采用t檢驗；計數資料以例數/百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCI術前與術后血小板聚集率比較 PCI術前兩組血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后2 h、1 d以及7 d，實驗組血小板聚集率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 兩組肝腎功能變化比較 PCI術前兩組血肌酐、谷草轉氨酶水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。術后兩組血肌酐水平均高于術前，實驗組血肌酐水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表2）。

2.3 兩組主要不良心腦血管事件發(fā)生情況比較 對照組、實驗組的主要不良心腦血管事件發(fā)生率分別為25.0%和5.0%，實驗組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組PCI術前與術后血小板聚集率比較（%）

表2 兩組肝腎功能變化情況比較

表3 兩組主要不良心腦血管事件發(fā)生率比較（n，%）

2.4 兩組不良反應比較 對照組2例患者發(fā)生呼吸困難，不良反應發(fā)生率為5.0%；實驗組5例發(fā)生呼吸困難，不良反應發(fā)生率為12.5%，實驗組不良反應發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。發(fā)生不良反應的患者反應時間較短，可耐受，中斷治療可終止。

3 討論

急性心肌梗死主要因冠狀動脈內不穩(wěn)定斑塊的破裂導致血栓形成，阻塞冠狀動脈所致。近年來，PCI術已成為臨床治療急性心肌梗死最主要、最有效的手段。PCI術可迅速恢復冠狀動脈血流，實現再灌注，挽救瀕死心肌，縮小梗死面積[7]。目前臨床PCI術后常采用阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療，但因氯吡格雷作用個體差異大，部分患者服用氯吡格雷后呈低反應[8]。美國FDA于2010年3月對“氯吡格雷的警示”中指出，約2%～14%服用氯吡格雷的患者是氯吡格雷低反應者，CYP2C19基因多態(tài)性是機體對氯吡格雷低反應性的主要原因[9]。氯吡格雷低反應性將導致PCI術后心血管事件增加，特別是支架內血栓風險[10]。

替格瑞洛為P2Y12受體拮抗劑，該藥物以活性形式存在，因其不經肝臟的生物轉化，則不受肝臟CYP2C19基因多態(tài)性影響，口服后直接發(fā)揮藥效。與氯吡格雷相比，藥效快，降低PCI術后支架血栓風險、血小板抑制作用更強[11]；替格瑞洛和P2Y12受體可逆性結合，血小板功能在停藥后能及時恢復，降低出血風險。且其活性代謝物AR-C124910XX同樣具有抗血小板活性[12-14]。歐洲心臟病協會指南已將替格瑞洛推薦為急性心肌梗死患者一線用藥，僅在沒有替格瑞洛或存在禁忌時選擇氯吡格雷[15]。

本研究中，PCI術后2 h、1 d及7 d，實驗組血小板聚集率均顯著低于對照組，術后兩組血肌酐水平均高于術前，實驗組血肌酐水平高于對照組，表明替格瑞洛在一定程度上影響患者的腎功能，因此在臨床治療期間，應嚴密監(jiān)測患者的腎功能。雖實驗組患者不良反應發(fā)生率更高，但并未增加術后出血風險，與目前相關研究相似[16-18]。實驗組呼吸困難發(fā)生率高，可能與紅細胞對腺苷的攝取減少相關，血液中腺苷的增加，可進一步改善冠狀動脈血供，預防心肌細胞的缺血-再灌注損傷[19]。本研究例數較少，后續(xù)將擴大樣本量，進一步深入分析。

綜上，在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI術后的抗血小板治療中，應用替格瑞洛治療能取得比較滿意的臨床效果，具有臨床應用和推廣價值。

參 考 文 獻

[1]中華醫(yī)學會心血管病學介入心臟病學組,中華心血管病學雜志編輯委員會. 中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012 (簡本)[J]. 中華心血管病學雜志,2012,40(4):271-7.

[2]陳灝珠,鐘南山,陸再英. 內科學[M]. 第8版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:242.

[3]Lombo B,Diez JG. Ticagrelor: the evidence for its clinical potential as an oral antiplatelet treatment for the reduction of major adverse cardiac events in patients with acute coronary syndromes[J]. Core Evid,2011,12(6):31-42.

[4]申文宇. 替格瑞洛改善氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者治療的療效分析[J]. 中國現代醫(yī)學雜志,2017,27(14):115-8.

[5]Hansson EC,Rexius H,Dellborg M,et al. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in real-life acute coronary syndrome patientstreated with clopidogrel or ticagrelor[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2014,46(4):699-705.

[6]馬林,胡素玲,李愛玲,等. 替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI術后抗血小板治療中的應用價值[J]. 河北醫(yī)學,2016,22(3):402-5.

[7]陳晨陽,黃億源,周勝華,等. 急診經皮冠狀動脈介入治療急性ST 段抬高型心肌梗死患者的住院期間預后分析[J]. 中南大學學報(醫(yī)學版),2016,41(11):1186-92.

[8]Nguyen TA,Diodati JG,Pharand C. Resistance to clopidogrel: a review of the evidence[J]. J Am Coll Cardiol,2005,45(8):1157-64.

[9]魏峰,鄭若龍,李偉章,等. 替格瑞洛治療急診PCI術后氯吡格雷抵抗的療效[J]. 江蘇醫(yī)藥,2016,42(1):68-70.

[10]Tantry US,Bonello L,Aradi D,et al. Consensus and update on the definition of on-treatment plate let reactivity to adenosine diphosphate associated with ischemia and bleeding[J]. J Am Coll Cardiol,2013,62(24):2261-73.

[11]張明亮,沈玉華,王環(huán)宇,等. 替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI血小板聚集率、CRP及主要不良心血管事件影響的研究[J]. 臨床急診雜志,2016,17(3):192,197.

[12]閆睿. 替格瑞洛抗血小板治療的療效觀察[J]. 中國循證心血管醫(yī)學雜志,2013,5(2):138.

[13]Steg PG,Harrington RA,Emanuelsson H,et al. Stent thrombosis with ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes:an analysis from the prospective, randomized PLATO trial[J]. Circulati on,2013,128(10):1055-65.

[14]Breet NJ,van Werkum JW,Bouman HJ,et al. Comparison of platelet function tests inpredicting clinical outcome in patients undergoing coronary stent implantation[J]. JAMA,2010,303(8):754-62.

[15]Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology(ESC),Steg PG,James SK,et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J]. Eur Heart J,2012,33(20):2569-619.

[16]魏雪梅,朱慶華,谷世奎,等. 替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI術后抗血小板治療中的應用效果[J]. 山東醫(yī)藥,2015,55(15):46-8.

[17]黃瓊,袁義強,于力,等. 替格瑞洛在氯吡格雷抵抗的急性STEMI患者中的有效性及安全性[J]. 中外醫(yī)療,2015,15:102-4.

[18]張業(yè)明,劉儉雄,關月娥,等. 替格瑞洛對PCI術后氯吡格雷抵抗患者血小板聚集率的影響[J]. 中國實用醫(yī)藥,2016,11(4):129-30.

[19]馬文韜,顏紅兵. 新型的口服抗血小板藥物替格瑞洛[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2012,14(11):1217-8.