葉鉅亨， 高虹，李軍，童玲，陳瑞綿

心房顫動(dòng)（AF）是一種嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，發(fā)病時(shí)心房正常電活動(dòng)節(jié)律喪失，變成快速無(wú)序的顫動(dòng)波，心房失去有效的收縮和舒張功能，導(dǎo)致心房泵血功能受損，此外，房室結(jié)對(duì)心房快速無(wú)序電位的遞減傳導(dǎo)，引起心室不規(guī)律的電反應(yīng)和機(jī)械收縮[1]。AF患者的主要病理特點(diǎn)為心室率（律）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成[2]。臨床表現(xiàn)因AF發(fā)生的特點(diǎn)和基礎(chǔ)心臟功能不同，最常見(jiàn)的臨床癥狀為心悸和胸悶，其他癥狀包括呼吸困難、頭暈、心絞痛等[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示AF的發(fā)生率為0.3%～0.4%，AF患病率隨年齡增加呈增加趨勢(shì)，80歲以上人群AF發(fā)生率達(dá)7.5%[4]。目前AF的藥物治療效果尚不理想，而手術(shù)治療費(fèi)用較高且易復(fù)發(fā)，因此尋找AF的危險(xiǎn)因素和積極預(yù)防AF具有重要意義。尿酸（UA）是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物，UA的形成伴隨大量氧自由基、過(guò)氧化氫的產(chǎn)生，對(duì)機(jī)體組織和細(xì)胞具有損傷作用[5]，近年來(lái)高UA被認(rèn)為與心血管疾病、腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，關(guān)于其與AF的關(guān)系研究較少，此外左心房?jī)?nèi)徑（LAD）也被認(rèn)為與AF的發(fā)展過(guò)程有關(guān)。本研究通過(guò)分析LAD、UA與AF發(fā)生的關(guān)系，旨在分析AF發(fā)生危險(xiǎn)因素，有助于幫助臨床上延緩AF進(jìn)展和改善預(yù)后。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月～6月于深圳市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的AF患者239例作為病例組，其中男性148例，女性91例，年齡41～85歲，平均（66.8±9.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦的AF指南[6]進(jìn)行診斷和分類；②本次為初次發(fā)病，包括因AF而住院的患者，或者住院期間至少有一次心電圖顯示為AF的患者；③住院資料完整，本人或家屬自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭、急性冠脈綜合征；②肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷、甲狀腺功能障礙；③近期外傷或手術(shù)史、嚴(yán)重感染、免疫系統(tǒng)疾病；④近期使用利尿劑、別嘌呤醇等影響UA代謝的藥物。選擇同期住院的竇性心律且無(wú)AF史的患者60例作為對(duì)照組，其中男性33例，女性27例，平均年齡（63.8±7.7）歲，排除標(biāo)準(zhǔn)同上。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]首次發(fā)現(xiàn)的AF，無(wú)論有無(wú)相關(guān)癥狀和是否能夠自行復(fù)律，均稱為初發(fā)AF；AF持續(xù)發(fā)生時(shí)間小于7 d，稱為陣發(fā)性AF，一般為自限性；AF持續(xù)發(fā)生時(shí)間大于7 d，并且不能自行復(fù)律，需要通過(guò)藥物復(fù)律或電復(fù)律，稱為持續(xù)性AF；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、不適合進(jìn)行復(fù)律的AF，或復(fù)律失敗、復(fù)律后24 h內(nèi)復(fù)發(fā)的AF，稱為永久性AF。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)患者住院病歷，記錄性別、年齡、文化程度、身高、體重、血壓、心率、高血壓、糖尿病等一般指標(biāo)，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m）；實(shí)驗(yàn)室檢查，所有研究對(duì)象于納入研究次日清晨，用EDTA抗凝管采集空腹肘靜脈血5 ml，采用日立7080全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹血糖（FPG）、UA。

1.4 心臟彩超檢查 采用飛利浦SONOS-5500超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz，檢查前囑患者休息15 min，檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，從胸骨左緣切面及心尖四腔切面測(cè)量左室收縮末期的左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比 病例組患者TC、TG、LEVF均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），病例組UA、LAD均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組性別比、心率、BMI、既往病史等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、UA、LAD是AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表2）。

2.3 不同AF患者UA和LAD的比較 239例AF患者依據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)分為陣發(fā)性AF患者114例和持續(xù)性AF患者125例，陣發(fā)性AF患者和持續(xù)性AF患者UA水平和LAD均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且持續(xù)性AF患者UA水平和LAD高于陣發(fā)性AF患者（P＜0.05）（表3）。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

表2 影響房顫發(fā)生的多因素logistic回歸分析

表3 不同房顫患者UA和LAD比較

3 討論

AF是最常見(jiàn)的一種心律失常，可明顯增加心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率，是腦卒中、猝死的主要危險(xiǎn)因素之一，房顫發(fā)生后，增加的心房率加重心房重構(gòu)，進(jìn)而促進(jìn)房顫的持續(xù)發(fā)生，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能損傷[7]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，心血管住院患者中房顫發(fā)生率為7.9%，且逐年升高[8]。房顫的病因復(fù)雜，以往認(rèn)為風(fēng)心病是導(dǎo)致房顫的主要原因，近年來(lái)老年、心力衰竭、冠心病、高血壓等非瓣膜性房顫越來(lái)越多，多種并發(fā)癥同時(shí)存在難以判斷究竟哪個(gè)是真正的病因[9]。此外，截止目前尚沒(méi)有研究能夠闡明AF的發(fā)生機(jī)制，也沒(méi)有藥物能夠有效控制AF，外科手術(shù)也難以達(dá)到良好的治療效果[10]。因此，尋找AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極進(jìn)行干預(yù)成為延緩AF進(jìn)展和改善預(yù)后的重要措施。

UA是人體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物，在肝臟、腎臟和小腸中經(jīng)過(guò)黃嘌呤氧化酶氧化黃嘌呤和次黃嘌呤產(chǎn)生，UA大部分由腎臟排泄，另有1/3經(jīng)過(guò)消化道和汗腺排出。目前研究認(rèn)為血清UA升高是氧化應(yīng)激下的一種代償反應(yīng)[11]，UA是血漿中的一種重要的抗氧化劑，可清除血液中的氧自由基，保護(hù)組織細(xì)胞和血管內(nèi)皮功能。當(dāng)UA持續(xù)升高，達(dá)到或超過(guò)高UA血癥時(shí)，UA的抗氧化能力不能代償氧化應(yīng)激，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，慢性心力衰竭模型動(dòng)物體內(nèi)黃嘌呤氧化酶表達(dá)水平和活性均顯著增加[13]；臨床實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)高UA血癥會(huì)增加心房重構(gòu)和慢性心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激與AF密切相關(guān)，并且在AF患者的心房組織中發(fā)現(xiàn)了炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[15]。因此，UA升高影響AF的發(fā)生和進(jìn)展可能與炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。本研究也發(fā)現(xiàn)UA升高是AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且持續(xù)性AF患者UA水平高于陣發(fā)性AF患者，陣發(fā)性發(fā)顫的機(jī)制與觸發(fā)與心房電重構(gòu)有關(guān)，而持續(xù)性AF中心房重構(gòu)發(fā)揮了重要作用，因此這一結(jié)果提示UA與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)的關(guān)系更密切[16]。

心房重構(gòu)是心房的纖維化、細(xì)胞凋亡等組織結(jié)構(gòu)改變，AF的心房重構(gòu)主要指心房擴(kuò)大、心房肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變和心房纖維化。心房的結(jié)構(gòu)改變引起心房肌收縮功能受損，導(dǎo)致心房擴(kuò)大，擴(kuò)大的心房能夠容納更多折返子波，增加折返性心律失常，心房纖維化阻礙了心房電信號(hào)和沖動(dòng)的傳導(dǎo)，導(dǎo)致房?jī)?nèi)傳導(dǎo)不均一性，形成了AF的病理基礎(chǔ)[17]。有研究證實(shí)，LAD與AF發(fā)生之間的關(guān)聯(lián)，F(xiàn)ramingham研究對(duì)1924例研究對(duì)象開(kāi)展的隊(duì)列研究顯示左心房?jī)?nèi)徑增加5 mm，AF發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.39[18]。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一研究結(jié)論，此外在對(duì)不同類型的AF患者的LAD比較時(shí)，發(fā)現(xiàn)LAD與AF類型相關(guān)，持續(xù)性AF患者左心房?jī)?nèi)徑顯著大于陣發(fā)性AF患者，或可用于預(yù)測(cè)AF患者心房結(jié)構(gòu)改變程度。

綜上所述，LAD與血清UA水平是AF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且可能與AF的進(jìn)展相關(guān)，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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