彭顏暉

心房纖顫（房顫）所致的腦栓塞作為臨床常見(jiàn)的突發(fā)病，其致殘率和致死率更高，嚴(yán)重威脅著人們的健康。小牛血清去蛋白注射液（DCBSI）通過(guò)增強(qiáng)腦代謝儲(chǔ)備力，延長(zhǎng)細(xì)胞生存時(shí)間，可以持續(xù)多靶點(diǎn)抑制缺血瀑布的啟動(dòng)和運(yùn)行，并能抑制缺血再灌注損傷，同時(shí)能夠促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)。研究表明其對(duì)腦栓塞有效[1]，而在房顫所致的腦栓塞患者療效如何并未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討小牛血清去蛋白注射液治療對(duì)房顫所致腦栓塞患者的安全性及運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的影響 。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 自2016年1月～2017年1月于新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院就診的房顫所致的腦栓塞73例患者進(jìn)行了研究，平均年齡（67.05±8.21）歲，其中男性37例，女性36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病1周內(nèi)的房顫所致的腦栓塞患者，診斷符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①均經(jīng)螺旋CT或磁共振（MRI）檢查證實(shí)，肌力4級(jí)以下（包括4級(jí)），F(xiàn)MA的上下肢的運(yùn)動(dòng)總分≤50分；②年齡范圍在30歲以上（包括30歲），房顫患者；③首次發(fā)病，或過(guò)去發(fā)病未留下神經(jīng)功能缺損者；④無(wú)嚴(yán)重合并癥（包括心梗，心衰，肝腎功能不全，消化道出血，中、重度癡呆，假性球麻痹）及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙和智力障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)障礙；②大面積腦梗死及有意識(shí)障礙者：③有出血傾向或出血性疾患如腦出血、咯血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。剔除病例：①中途不合作者；②非本實(shí)驗(yàn)用藥所致的嚴(yán)重并發(fā)癥或突發(fā)其它嚴(yán)重疾病者；對(duì)本實(shí)驗(yàn)用藥過(guò)敏者。

1.2 分組與治療 符合入選條件的入選病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組38例和對(duì)照組35例。符合納入研究者73例，其中治療組38例，對(duì)照組35例。治療組（n=38）中平均年齡（67.36±8.64）歲，男女比例：20/18，病程（3.91±2.03）d。對(duì)照組（n=35）患者的平均年齡（66.83±8.82）歲，男女比例：17/18，病程（4.13±2.37）d。兩組基礎(chǔ)治療相同，包括靜滴阿加曲班（10～30 mg/d）抗凝，靜滴依達(dá)拉奉（30 mg，2/d）腦保護(hù)，視病情靜滴甘露醇（125 ml，6 h/次）脫水。治療組在此基礎(chǔ)上加用小牛血清去蛋白注射液（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)）20 ml溶入生理鹽水250 ml中，靜脈滴注，1/d，連用2周為一療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①療效評(píng)定：采用2016年中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第二屆腦血管病會(huì)議制定的評(píng)定方法，以NIHSS為主要參考指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯著進(jìn)步：缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；進(jìn)步：缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)變化：缺損評(píng)分減少或增加在18%以內(nèi)；惡化：缺損評(píng)分增加18%以上或死亡?？傆行?基本痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率；②臨床神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評(píng)分：包括語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、意識(shí)、視野、眼外肌運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及忽視等15項(xiàng)內(nèi)容，其分值從0～42分，評(píng)分＞16分預(yù)示死亡和嚴(yán)重致殘可能性大，評(píng)分＜6分預(yù)示預(yù)后良好。③Barthel指數(shù)（BI）：總分為100分，分值越高表示日常生活能力越強(qiáng)。＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，需部分幫助； 60～41分為中。有中度功能障礙，需極大的幫助方能完成日常生活活動(dòng)；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或需他人服侍。④不良反應(yīng)：在試驗(yàn)過(guò)程中，如實(shí)記錄各種不良反應(yīng)（如有無(wú)過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)，心肝腎、造血系統(tǒng)損傷等）及出現(xiàn)時(shí)間，嚴(yán)重程度及處理方法、效果。死亡病例應(yīng)將死亡時(shí)間、死因、與研究藥物的相關(guān)性予以記錄。

1.4 保證評(píng)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化 對(duì)實(shí)驗(yàn)參加人員進(jìn)行評(píng)測(cè)方法的統(tǒng)一培訓(xùn)，使評(píng)測(cè)者間和評(píng)測(cè)者的評(píng)測(cè)達(dá)到較高的可信度。固定兩人進(jìn)行評(píng)測(cè)，對(duì)于某些項(xiàng)目評(píng)分不同時(shí)，則取平均值；差異較大時(shí)則請(qǐng)第三者評(píng)定，取相近的兩個(gè)評(píng)分的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線資料比較 符合研究要求的房顫至腦栓塞患者共73例，其中治療組38例，空白組38例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和BI比較 治療前，兩組患者NIHSS評(píng)分和BI無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組NIHSS評(píng)分顯著下降，BI均顯著上升（P＜0.05）；組間相比，治療組NIHSS評(píng)分和BI更優(yōu)（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者的療效比較 治療后對(duì)照組和觀察組總有效率分別為64.88%和85.46%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.010，P＜0.05）（表3）。

2.4 不良事件和副反應(yīng) 兩組在治療中未發(fā)現(xiàn)明顯不良事件和副反應(yīng)。治療前后患者的肝腎功能及血尿常規(guī)無(wú)明顯變化，心電圖無(wú)明顯的改變。

3 討論

表1 研究對(duì)象基本資料描述及比較

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分和BI比較

表3 兩組患者的療效比較

房顫被證明是卒中的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，能使卒中發(fā)病率提高4～5倍[2]。而房顫是心源性腦栓塞影響主要因素之一，對(duì)于非瓣膜病性的房顫，由于心房壁不規(guī)則運(yùn)動(dòng)，心房血流方向紊亂，血流動(dòng)力學(xué)異常，使得血流流速減慢、血小板碰撞、血流淤積等情況。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、導(dǎo)致血小板的活化，成為血栓形成的起始環(huán)節(jié)。房顫所致缺血性卒中是臨床常見(jiàn)病，其發(fā)病率和致殘率高，嚴(yán)重威脅著人們的健康。有研究表明，伴有房顫的卒中患者相比不伴房顫的患者其卒中更嚴(yán)重且預(yù)后更差[3]。目前對(duì)于缺血性卒中的治療，靜脈溶栓治療能顯著改善急性期缺血性腦卒中患者的預(yù)后[4]，然而，對(duì)于接受溶栓治療的卒中患者，目前研究表明[5-7]，房顫可能是急性缺血性卒中患者溶栓后出血和不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道癥狀性顱內(nèi)出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率6.14%～19.18%，甚至導(dǎo)致死亡[8,9]。腦栓塞患者溶栓更易出血，即便非溶栓治療，出血也可高達(dá)30.95%[10]。因此對(duì)于房顫導(dǎo)致腦卒中的患者，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)成為研究關(guān)注的方向，明確臨床常用的神經(jīng)保護(hù)藥物小牛血清去蛋白注射液的療效和安全性有助于進(jìn)一步改善該類患者肢體功能恢復(fù)。

大腦缺血后一氧化氮（NO）參與缺血性腦損傷的發(fā)生和發(fā)展，其毒性作用通過(guò)興奮性氨基酸、自由基形成、Ca2+穩(wěn)態(tài)改變、線粒體功能紊亂、基因表達(dá)改變等機(jī)制體現(xiàn)，介導(dǎo)缺血瀑布損傷中的各個(gè)環(huán)節(jié)。小牛血清去蛋白注射液含有多種游離氨基酸、小分子肽和寡糖等成分，可改善腦部營(yíng)養(yǎng)障礙和血液循環(huán)障礙疾病所引起的神經(jīng)功能缺損[11]。小牛血清去蛋白注射液能夠減輕腦缺血后再灌注損傷，通過(guò)抑制NO合成酶的活性，從而降低NO的過(guò)多形成，進(jìn)而延遲腦缺血后的細(xì)胞毒性水腫，延緩腦缺血損傷的進(jìn)程。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)表明，小牛血清去蛋白注射液能夠顯著減少大腦皮層含水量，同時(shí)，使氧自由基破壞反應(yīng)的產(chǎn)物丙二醛顯著減少，小牛血清去蛋白注射液能夠減少氧自由基的生成[11]。

本組研究資料顯示，應(yīng)用小牛血清去蛋白注射液治療腦栓塞療效確切，其NIHSS評(píng)分和BI顯著改善，且均于對(duì)照組；臨床總有效率為85.46%，與對(duì)照組比較差異也有顯著性（P＜0.05），與黃崔艷以小牛血清蛋白注射液治療急性病腦梗死較對(duì)照組有效率提高23.0%（93.8%vs. 70.8%）相近[12]，蘭偉等也有類似的報(bào)道[13]。表明小牛血清去蛋白注射液可促進(jìn)腦栓塞后神經(jīng)功能恢復(fù)并提高日常生活能力，對(duì)腦栓塞的康復(fù)具有一定效果，在房顫致腦栓塞治療中，對(duì)于卒中后神經(jīng)功能恢復(fù)是可行的。鑒于房顫所致腦栓塞急性期治療療效，與病情嚴(yán)重程度及其耐受性等因素相關(guān)，而通過(guò)擴(kuò)大樣本容量并盡可能排除干擾因素后，可作為深入分析后續(xù)研究課題。而臨床干預(yù)腦栓塞患者，不僅是將重點(diǎn)放于治療，更應(yīng)廣泛關(guān)注高危人群，以期達(dá)到理想的防預(yù)效果，從而降低患者房顫所致缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的預(yù)后質(zhì)量。

需指出的是，本研究納入的患者例數(shù)較少，結(jié)果仍有待多中心、大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

參 考 文 獻(xiàn)

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