江進(jìn)紅 張定秀 鄭德志 余紅

[摘要]目的 探究舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼在插管全麻手術(shù)患者中的應(yīng)用及對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選取2014年4月～2017年4月我院收治的62例插管全麻手術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各31例。聯(lián)合組患者予以舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼麻醉，對(duì)照組患者予以瑞芬太尼麻醉。觀察兩組患者在麻醉前（T0）、插管后（T1）、拔管后（T2）的血流動(dòng)力學(xué)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）]和應(yīng)激指標(biāo)[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）]水平變化情況，比較兩組患者的術(shù)后視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分。結(jié)果 與T0時(shí)刻比較，兩組患者T1、T2時(shí)刻的HR、血清N、NE均升高，且聯(lián)合組患者低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者T0、T1、T2時(shí)刻的MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組患者T1、T2時(shí)刻的MAP均高于T0時(shí)刻，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者各時(shí)刻的SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后4 h，聯(lián)合組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼能有效維持插管全麻手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低應(yīng)激水平，并緩解術(shù)后疼痛。

[關(guān)鍵詞]舒芬太尼；瑞芬太尼；血液動(dòng)力學(xué)；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）3（c）-0065-03

[Abstract]Objective To explore the application of Sufentanil combined with Remifentanil in patients undergoing general anesthesia for intubation and its influence on hemodynamics and stress response.Methods From April 2014 to April 2017，62 patients undergoing intubation in general anesthesia in our hospital were evenly divided into combination group and control group by computer randomization，31 cases in each group.Patients in the combination group were given Sufentanil and Remifentanil，and those in the control group，Remifentanil alone was provided.The hemodynamics including heart rate （HR），mean arterial pressure （MAP），and oxyhemoglobin saturation （SpO2） and stress indicators of epinephrine （E），norepinephrine （NE） before anesthesia （T0），after intubation （T1），tube drawing （T2） were observed between the two groups.The postoperative visual analogue scale （VAS） score between the two groups was also compared.Results Compared with T0，the levels of HR，E and NE at T1 and T2 were all increased，and the indicators in the combination group were lower in comparison with those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in MAP at T0，T1 and T2，the differences were not statistically significant （P>0.05）.The MAP levels at T1 and T2 were elevated compared with that at T0，and those indexs of the combined group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in SpO2 at different time points （P>0.05）.Four hours after surgery，the VAS score in the combination group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Combination of Sufentanil and Remifentanil can effectively maintain the hemodynamic stability，decreasethe stress level and relieve postoperative pain in patients undergoing intubation in general anesthesia.

[Key words]Sufentanil；Remifentanil；Hemodynamics；Stress response

插管全麻手術(shù)是臨床上常見(jiàn)的手術(shù)類(lèi)型，一般情況下患者的術(shù)中麻醉效果好，但清醒后會(huì)有劇烈的疼痛感。由于手術(shù)對(duì)機(jī)體是一種強(qiáng)刺激，患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致生命體征波動(dòng)，不利于術(shù)后復(fù)原。因此，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥輔助麻醉對(duì)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和復(fù)原均有重要意義。瑞芬太尼作為一種短效麻醉鎮(zhèn)痛劑，需靜脈持續(xù)注射才能達(dá)到所需的麻醉效果[1]。而舒芬太尼作為一種鎮(zhèn)痛效果顯著且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久的麻醉劑，在臨床應(yīng)用較為廣泛[2]。本研究選取我院收治的62例插管全麻手術(shù)患者作為研究對(duì)象，旨在探究舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼在插管全麻手術(shù)患者中的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年4月～2017年4月我院收治的62例插管全麻手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合手術(shù)指征，年齡20～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并手術(shù)或麻醉禁忌證者。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各31例。聯(lián)合組患者男16例，女15例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)10例；年齡（42.35±6.51）歲。對(duì)照組患者男18例，女13例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)12例；年齡（41.37±6.23）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）等基本生命體征，開(kāi)放一條靜脈通道。對(duì)照組患者麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚[由2 μg/ml遞增至0.25 μg/（ml·min）]+注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：2 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199；批號(hào)：2010-09-30）5 ng/ml+順式阿曲庫(kù)銨0.9 mg/kg。聯(lián)合組患者在靜注瑞芬太尼后經(jīng)鎮(zhèn)痛泵輸入枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格；5 ml∶250 μg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256；批號(hào)：2010-09-30）0.3 ml/kg?；颊呒∷珊笮袣夤懿骞?，機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚2 μg/ml+瑞芬太尼4 ng/ml，鎮(zhèn)痛泵輸入速度0.1 ml/（kg·h），順式阿曲庫(kù)銨50～80 μg/（kg·h）。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在麻醉前（T0）、插管后（T1）、拔管后（T2）的血流動(dòng)力學(xué)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）]和應(yīng)激指標(biāo)[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）]水平變化情況，比較兩組患者的術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。分別于T0、T1、T2采集患者靜脈血5 ml，用ELISA法測(cè)定血清E、NE水平。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者的疼痛程度[3]：用1 cm線段表示疼痛程度（0～10分），分?jǐn)?shù)越高則疼痛越劇烈。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

與T0時(shí)刻比較，兩組患者T1、T2時(shí)刻的HR、血清N、NE均升高，且聯(lián)合組患者低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者T0、T1、T2時(shí)刻的MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組患者T1、T2時(shí)刻的MAP均高于T0時(shí)刻，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者各時(shí)刻的SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

與T0時(shí)刻比較，兩組患者T1、T2時(shí)刻的血清N、NE均升高，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較

術(shù)后4 h，聯(lián)合組患者的VAS評(píng)分是（2.04±0.31）分，低于對(duì)照組的（4.12±0.52）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=19.130，P<0.05）。

3討論

插管全麻手術(shù)在臨床中應(yīng)用較為廣泛，患者往往在術(shù)中有較強(qiáng)的麻醉效果，而于術(shù)后有劇烈疼痛感。為使患者擁有更好的術(shù)后體驗(yàn)，應(yīng)選擇合適的麻醉劑輔助全身麻醉。

瑞芬太尼作為一種短效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，通常需持續(xù)靜脈注射來(lái)維持其麻醉效果[4]。該藥物通過(guò)對(duì)中樞μ型阿片受體的激動(dòng)作用達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且持續(xù)注射不引起呼吸抑制和呼吸延遲[5]。此外，瑞芬太尼還能通過(guò)與興奮性G蛋白偶聯(lián)增加機(jī)體痛覺(jué)敏感度[6]。由于其鎮(zhèn)痛維持時(shí)間僅有5～10 min，停止給藥后，鎮(zhèn)痛效果消退較快增加了患者出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏的可能性[7]。術(shù)后劇烈疼痛不僅造成患者生活不便，也能增加心腦血管意外發(fā)生率，需輔助其他藥物加以預(yù)防。舒芬太尼同樣為阿片類(lèi)藥物，通過(guò)與瑞芬太尼相同的作用機(jī)制達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[8]。但該藥物與μ型阿片受體的親和力更強(qiáng)，且更易通過(guò)血腦屏障，因而其具有更強(qiáng)、更持久的麻醉鎮(zhèn)痛效果[9]。另外，舒芬太尼具有高度受體選擇性，術(shù)后急性疼痛和痛覺(jué)敏感的發(fā)生率遠(yuǎn)低于瑞芬太尼[10]。

手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者是一種強(qiáng)刺激，能引起心率、血壓等基本生命體征變化，不利于手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后復(fù)原[11]。本研究選取HR、MAP、SpO2作為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了觀察，研究結(jié)果提示，聯(lián)合組患者T1、T2時(shí)刻的HR、MAP均低于對(duì)照組，提示舒芬太尼復(fù)合麻醉更有利于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可能與其阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)、減輕對(duì)機(jī)體的有害刺激有關(guān)[12-13]。而兩組患者各時(shí)刻的SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），則與麻醉期間予以患者機(jī)械通氣維持血氧平衡有關(guān)。圍術(shù)期患者除發(fā)生血流波動(dòng)外，還可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，本研究結(jié)果提示，與T0時(shí)刻比較，兩組患者T1、T2時(shí)刻的血清N、NE均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)了這一觀點(diǎn)。而聯(lián)合組患者T1、T2時(shí)刻的血清N、NE低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明舒芬太尼可抑制插管、拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，可能與其對(duì)皮質(zhì)醇分泌的抑制作用相關(guān)[14]。此外，本研究還對(duì)患者的術(shù)后疼痛感進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果提示，術(shù)后4 h，聯(lián)合組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與叢昊[15]的研究結(jié)果基本一致，該學(xué)者認(rèn)為舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合瑞芬太尼對(duì)插管全麻手術(shù)患者具有較強(qiáng)的麻醉鎮(zhèn)痛效果，不僅能維持的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，還能降低應(yīng)激水平，緩解術(shù)后疼痛。

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