董衡，周娜，朱艷香，陳琳，呂昊昕，牟永斌

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院 種植科 江蘇 南京 210008； 2.蘇州牙博士口腔醫(yī)院，江蘇 蘇州 215021)

引導(dǎo)骨組織再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)是通過使用屏障材料，選擇性阻擋生長速度較快的上皮組織及結(jié)締組織生長進(jìn)入植骨區(qū)，保證成骨細(xì)胞生長分泌鈣化基質(zhì)，擴(kuò)增種植術(shù)所需的牙槽嵴骨量，為后期種植體植入提供穩(wěn)定骨結(jié)合[1]。然而，常用屏障材料(可吸收膠原膜、不可吸收聚四氟乙烯膜等)可塑性較差，難以維持穩(wěn)定的三維空間，術(shù)后容易發(fā)生屏障膜折疊和骨粉塌陷，影響植骨后的骨增量效果。外置式植骨術(shù)(Onlay植骨術(shù))是從患者自身其它部位取骨移植到術(shù)區(qū)的一種骨增量方法，多適用于大范圍的骨缺損，但存在骨塊易吸收及增加第二術(shù)創(chuàng)的缺陷[2]。鈦網(wǎng)作為非吸收性屏障膜材料，有研究表明在GBR骨增量中最高可水平向增加達(dá)10 mm以上[3- 4]，但也有臨床病例顯示鈦網(wǎng)黏膜暴露發(fā)生率高達(dá)50%[5]。常規(guī)的GBR采用異體骨粉，相較于Onlay植骨術(shù)的自體骨塊成骨效果較差。自體骨與異體骨混合可以結(jié)合兩者的優(yōu)勢(shì)，大大縮短成骨的時(shí)間，植骨術(shù)后骨吸收的量也會(huì)降低。因此我們選取了GBR使用鈦網(wǎng)和可吸收膜，并且配合自體骨粉與Bio- Oss骨粉混合的方式與Onlay植骨術(shù)進(jìn)行對(duì)比。利用錐形束CT(CBCT)，通過測量植骨后骨寬度的變化對(duì)比不同術(shù)式的骨增量效果，為未來的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2013年1月至2016年1月的33例患者，他們來自南京市口腔醫(yī)院種植科和蘇州牙博士口腔醫(yī)院。否認(rèn)系統(tǒng)性疾病，身體狀況耐受種植手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 口內(nèi)常規(guī)檢查，缺失牙位在上頜11、21、12、22之間；(2) CBCT評(píng)價(jià)缺牙區(qū)牙槽骨有明顯的唇側(cè)水平向骨量不足，選取范圍在3～5.3 mm之間，無明顯的垂直向骨吸收；(3) 造成骨缺損的原因不包括根尖囊腫和牙槽骨囊腫術(shù)后骨缺損；(4) 無吸煙酗酒的不良習(xí)慣或已戒除；(5) 血常規(guī)、凝血功能、肝功能、免疫功能無異常。

1.2 材料

Bio- Oss骨粉(瑞士Geistlich公司)；海奧膠原修復(fù)膜(煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司)；日本NSK種植機(jī)；環(huán)狀取骨器(韓國Dentium公司)；CBCT攝影機(jī)(意大利Newtom公司)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)查體，了解既往病史，檢查咬合關(guān)系、鄰牙、局部黏膜情況等。術(shù)前1周完成牙周系統(tǒng)治療(包括牙周潔治、牙周刮治或牙周翻瓣)和常規(guī)血液檢查，CBCT測量術(shù)前種植區(qū)牙槽骨三維骨量。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)過程：阿替卡因沿上頜唇側(cè)前庭溝行浸潤麻醉，腭側(cè)切牙孔麻醉，麻醉生效后沿牙槽嵴頂偏腭側(cè)缺牙區(qū)兩側(cè)基牙遠(yuǎn)中軸角行切口，翻開梯形黏骨膜瓣，充分暴露缺牙區(qū)骨面，唇側(cè)骨面行去皮質(zhì)骨處理，部分暴露松質(zhì)骨并收集自體骨渣與成品骨粉充分混合備用。3組手術(shù)方法示意見圖1。

1.4.1 A組 鈦網(wǎng)植骨：將所取得的骨渣與成品骨粉的混合物嚴(yán)密平鋪于前牙唇側(cè)牙槽骨凹陷區(qū)，修整鈦網(wǎng)使其匹配植骨區(qū)，塑形使其嚴(yán)密貼合，覆蓋后用鈦釘固位。在鈦網(wǎng)唇側(cè)覆蓋可吸收膜，對(duì)黏骨膜瓣行減張?zhí)幚恚瑹o張力嚴(yán)密縫合關(guān)窗。

1.4.2 B組 Onlay植骨：根據(jù)缺牙區(qū)骨寬度測量結(jié)果在下頜頦部或下頜升支處取相應(yīng)大小的塊狀骨，修整骨形態(tài)，用鋼釘固定在植骨區(qū)唇側(cè)骨面，將骨粉和自體骨渣混合嚴(yán)密平鋪于其余空隙處，覆蓋可吸收膜，對(duì)黏骨膜瓣行減張?zhí)幚?，無張力縫合關(guān)窗。

1.4.3 C組 常規(guī)GBR：將骨粉與收集的自體骨渣混合物直接平鋪于前牙唇側(cè)牙槽骨凹陷區(qū)，對(duì)骨粉形態(tài)塑形，可吸收膜覆蓋使其嚴(yán)密貼合，無張力縫合關(guān)窗。

A.A組術(shù)前口內(nèi)照；B.A組植骨區(qū)覆蓋骨粉；C.A組植骨區(qū)覆蓋鈦網(wǎng)；D.B組術(shù)前口內(nèi)照；E.B組頦部取骨；F.B組自體骨塊放置植骨區(qū)；G.C組術(shù)前口內(nèi)照；H.C組植骨區(qū)覆蓋骨粉；I.C組植骨后覆蓋可吸收膜

圖13組典型病例植骨手術(shù)過程

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，局部應(yīng)用漱口水維持口腔衛(wèi)生，10 d后拆線，6個(gè)月后行種植體植入術(shù)。CBCT顯示3組種植體位置良好，對(duì)比植骨前后牙槽骨增量，種植術(shù)后骨結(jié)合狀態(tài)良好。B組取骨區(qū)愈合良好。

1.5 測量方法

患者前后共拍攝4張CBCT，分別為術(shù)前T1、植骨后T2、6個(gè)月后時(shí)T3和種植修復(fù)1年后復(fù)查T4。所有文件導(dǎo)入NNT version，調(diào)節(jié)圖像使其牙弓截圖相同和放大比例一致。測量點(diǎn)選擇：取T1時(shí)，從牙弓截圖上找到缺牙區(qū)的兩鄰牙做連線截取平面圖，截取層數(shù)一定。選取上頜牙槽骨最凹處進(jìn)行矢狀截面測量，記錄下該截取層數(shù)n以及牙槽嵴頂?shù)阶畎继幍拇怪本嚯xm。在T2、T3、T4上同樣的牙弓截圖上做連線截取相同層數(shù)的平面圖，以n和m定位到測量點(diǎn)進(jìn)行測量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析骨增量效果和骨粉的吸收狀況，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者相關(guān)信息分布采用卡方檢驗(yàn)。3組間比較采用Kruskal- Walls檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者男18例，女15例，年齡19～70歲。根據(jù)入組條件選作回顧性臨床研究。植骨術(shù)后6個(gè)月共植入51枚種植體。3組病人性別(P=0.309)、年齡(P=0.539)及種植體植入牙位(P=0.135)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病人的信息分布詳見表1。3組病人CBCT截面示意圖見圖2。CBCT測量評(píng)估結(jié)果詳見表2、3、4。結(jié)果顯示A組植骨術(shù)后平均水平向骨增量(L1)為(5.17±0.37)mm，與B組的(5.31±0.36)mm比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組L1大于C組[(3.87±0.57)mm]，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；植骨術(shù)后6個(gè)月行種植體植入術(shù)時(shí)水平骨吸收量(L2)A組為(0.07±0.05)mm、B組為(0.38±0.12)mm、C組為(0.35±0.09)mm。A組的骨吸收量少于B、C兩組。C組的骨吸收量較少于B組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨吸收的百分比(L2/L1)%顯示，A組[(1.32±1.05)%]顯著少于B組[(7.12±2.25)%]和C組[(9.25±3.04)%]，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。種植術(shù)后1年的水平骨吸收量(L3)，B組為(0.14±0.05)mm、C組為(0.14±0.06)mm，P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，優(yōu)于A組的(0.19±0.07)mm，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組進(jìn)行充分的減張縫合，未有患者出現(xiàn)唇側(cè)黏膜穿孔使鈦網(wǎng)暴露。B組中有7例(78%)在取骨區(qū)出現(xiàn)了輕微的術(shù)后水腫，無下頜牙髓壞死、下唇麻木等并發(fā)癥發(fā)生。種植體成活率100%。

表1 患者相關(guān)信息 例

A.A組術(shù)前CBCT截面圖；B.A組術(shù)后CBCT截面圖；C.A組種植后CBCT截面圖；D.B組術(shù)前CBCT截面圖；E.B組術(shù)后CBCT截面圖；F.B組種植后CBCT截面圖；G.C組術(shù)前CBCT截面圖；H.C組術(shù)后CBCT截面圖；I.C組種植后CBCT截面圖

圖23組典型病例CBCT截面圖

表2 不同時(shí)間段植骨區(qū)水平骨寬度 mm

3 討 論

組別植骨術(shù)后L1(T2-T1)/mm種植術(shù)前L2(T3-T2)/mm種植術(shù)后1年L3(T4-T3)/mm(L2/L1)%A組5．17±0．370．07±0．060．19±0．071．32%±1．05%B組5．31±0．360．38±0．120．14±0．057．12%±2．25%C組3．87±0．570．35±0．090．14±0．069．25%±3．04%

表4不同組間水平骨變化和骨吸收變化

指 標(biāo)A組與B組比較A組與C組比較B組與C組比較P值F值P值F值P值F值植骨術(shù)后L10．3100．0600．001a4．8070．001a6．543種植術(shù)前L20．001a4．3270．001a4．2810．4100．448種植術(shù)后1年L30．035a1．0500．029a0．1810．6910．352(L2/L1)%0．001a5．5250．001a4．5220．016a0．535

a 兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

成功的種植手術(shù)需要足夠的牙槽骨量，否則植入的種植體容易暴露在牙槽骨外，影響骨結(jié)合和美觀。上頜前牙區(qū)骨質(zhì)疏松加上唇肌的持續(xù)壓力，使牙槽骨缺牙后容易發(fā)生生理性吸收[6]，因此，上頜前牙區(qū)充足的骨量不僅有利于后期種植體的植入，并且可以為后期修復(fù)奠定更好的美學(xué)基礎(chǔ)。牙槽骨增量手術(shù)包括GBR、牙槽骨植骨術(shù)(Onlay)、骨劈開術(shù)、骨擠壓術(shù)和牙槽骨牽引成骨術(shù)等，術(shù)后可以增加牙槽骨的骨量[7]。GBR作為最為常用的骨再生手術(shù)，利用膜材料的物理屏障作用隔離骨缺損區(qū)與軟組織, 可以使鄰近的骨端具有骨再生潛能的組織細(xì)胞進(jìn)入隔離區(qū)域不受干擾地形成新骨。膜材料包括可吸收膜和不可吸收膜，可吸收膠原膜必須保證在成骨時(shí)期不被組織降解，并且不會(huì)導(dǎo)致術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)，不可吸收膜例如鈦網(wǎng)或ePTFE膜等，應(yīng)用在水平- 垂直聯(lián)合骨缺損時(shí)能夠獲得良好的修復(fù)治療效果[8]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明A組與B組植骨術(shù)后所增加的骨量較多，相對(duì)比C組更適合大量骨缺損的病人。傳統(tǒng)的GBR適用較小范圍內(nèi)的骨量不足，植入骨粉一旦過大會(huì)使得骨粉難以固定而產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，如骨粉塌陷或膜暴露。不可吸收膜較可吸收膜穩(wěn)定，可被應(yīng)用在大范圍的骨增量手術(shù)中，但不可吸收膜一旦膜暴露就容易引起感染導(dǎo)致植骨手術(shù)的失敗。

GBR植骨術(shù)成功的要素包括：術(shù)區(qū)創(chuàng)口Ⅰ期愈合、骨粉形狀的穩(wěn)定、上皮細(xì)胞的隔離及充足的血供[9]。鈦網(wǎng)為金屬材質(zhì)，具備其他不可吸收膜所沒有的優(yōu)勢(shì)，其光滑表面不僅不易附著細(xì)菌，而且具有一定的抗菌性，使GBR感染風(fēng)險(xiǎn)降低。因此應(yīng)用鈦網(wǎng)術(shù)后即便發(fā)生鈦網(wǎng)的意外暴露，臨床及組織學(xué)水平上也較少觀察到明顯的炎癥和感染[10]。鈦網(wǎng)良好的機(jī)械性能能夠?yàn)槌晒羌?xì)胞再生提供空間上的支持和保護(hù)，其空間穩(wěn)定性使得在成骨過程中充分保證成骨的時(shí)間[11]。本研究所使用的小孔隙鈦網(wǎng)，其表面孔隙大小不僅可以阻止結(jié)締組織與上皮細(xì)胞，還有利于膜兩側(cè)軟組織和植骨材料的血供交通。結(jié)果顯示植骨術(shù)后6個(gè)月行種植體植入術(shù)時(shí)A組的骨吸收量少于B、C兩組，C組的骨吸收量少于B組。吸收的百分比(L2/L1)%A組顯著少于B組和C組。提示原本需要大量植骨、只適用于Onlay植骨術(shù)的患者可以選擇并發(fā)癥較少的鈦網(wǎng)GBR方式，因此鈦網(wǎng)的應(yīng)用使GBR的適應(yīng)證增加[12]。A組植骨術(shù)后骨吸收量少很有可能是由于鈦網(wǎng)使用時(shí)期穩(wěn)定移植材料、屏障作用及其抗彈性形變的能力利于引導(dǎo)骨組織再生[13]，鈦網(wǎng)一旦被塑型就會(huì)穩(wěn)定在該形態(tài)，這一特點(diǎn)使得鈦網(wǎng)能夠創(chuàng)造比其他屏障膜更大的空間，因此成骨的質(zhì)量更好、不易吸收，它的骨吸收量最小。

傳統(tǒng)Onlay植骨術(shù)從患者其他部位獲取自體骨塊移植到術(shù)區(qū)，成骨效果優(yōu)異。但同時(shí)存在一些缺陷，口外取骨手術(shù)費(fèi)用高，需全身麻醉，術(shù)后反應(yīng)明顯，對(duì)于手術(shù)操作和設(shè)備硬件要求高，因此并不能常規(guī)選擇口外取骨?？趦?nèi)取骨的骨源一般為下頜頦部或下頜骨升支部位，然而兩區(qū)域可供應(yīng)的骨量有限[14]。無論是口內(nèi)或口外取骨都會(huì)導(dǎo)致第二術(shù)區(qū)的產(chǎn)生，增加手術(shù)創(chuàng)傷和感染的機(jī)會(huì)。B組中就有7例(78%)在取骨區(qū)出現(xiàn)了較輕的術(shù)后水腫。但由于Onlay術(shù)所取得自體骨具有很好的成骨潛能和生物相容性，相較于其他的植骨材料，被認(rèn)為是優(yōu)質(zhì)的骨移植材料。而其他種植材料，如異體骨粉，也用于牙槽骨增量手術(shù)。雖然與自體骨塊相比，異體骨移植成骨潛能相對(duì)較差，但異體骨粉的使用避免了開辟第二術(shù)區(qū)收集自體骨塊的過程，操作也更為簡便。最近的研究表明，將自體骨與異體骨進(jìn)行混合后的骨移植材料不僅可以結(jié)合兩者的優(yōu)勢(shì)，縮短成骨的時(shí)間，提高成骨效率，其骨吸收的量也降低，并且可以減少所需的自體骨量[15]。且取骨供區(qū)與植骨受區(qū)距離越近，成骨效果越好[16]。本實(shí)驗(yàn)中均在術(shù)區(qū)唇側(cè)骨板去除部分皮質(zhì)骨，獲得的自體骨渣與成品骨粉混合，其中包含皮質(zhì)骨和少量松質(zhì)骨，既有利于移植顆粒骨的愈合和新骨形成，也有利于移植顆粒骨的礦化和結(jié)構(gòu)優(yōu)化，并且骨粉內(nèi)有大量的骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，其術(shù)后成骨效果較理想。

GBR 技術(shù)成敗的關(guān)鍵要求膜在局部固定，減少膜的移動(dòng)，同時(shí)必須具有良好的生物相容性，避免局部產(chǎn)生排異反應(yīng)或炎癥，如果去掉這層膜，或者膜的位置放置不當(dāng)，則會(huì)極大地影響臨床的成骨效果[17]。鈦網(wǎng)相對(duì)于可吸收膜的放置更為穩(wěn)定，因此植骨術(shù)后6個(gè)月行種植體植入術(shù)時(shí)A組的骨吸收量少于B、C兩組。說明A組的成骨效果更穩(wěn)定，成骨結(jié)構(gòu)更佳。本研究發(fā)現(xiàn)種植術(shù)后1年的水平骨吸收量B組和C組無明顯差異，優(yōu)于A組，可能是由于鈦網(wǎng)的保護(hù)去除后外層的皮質(zhì)骨才開始逐漸吸收，而B組與C組的骨吸收已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。

本研究仍存在一些局限性。例如只拍攝了植骨術(shù)后6個(gè)月和種植體植入1年后的CBCT來比較不同術(shù)式骨吸收量的不同，然而術(shù)后1年的骨吸收3組皆少，而植骨后骨吸收的高峰可能在1年以后，具體的吸收趨勢(shì)值得我們后續(xù)研究，以指導(dǎo)臨床選用骨增量方式。我們?cè)褂肐mageJ軟件測量骨密度值，然而所得的骨密度值高低不均，并不能很好地代表成骨效果，或許在今后的實(shí)驗(yàn)中我們使用CBCT的三維重建技術(shù)測量骨粉體積的變化會(huì)更為直觀準(zhǔn)確。本次的病例數(shù)為33例，可在后續(xù)進(jìn)一步加大樣本收集，或做前瞻性研究來驗(yàn)證結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道前牙即刻種植修復(fù)與延期種植前牙治療近期效果相當(dāng)，而即刻種植使用鈦網(wǎng)的效果也可作為進(jìn)一步的研究方向[18]。

綜上所述，在不同骨增量術(shù)式中鈦網(wǎng)植骨在上頜前牙區(qū)種植修復(fù)中可提供令人滿意的水平骨增量結(jié)果，相比于常規(guī)GBR和Onlay植骨在嚴(yán)重骨缺損區(qū)可以增加更多的骨量。

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