田曉芳，宓士軍，馬秀清，周廣軍，隆全利，孫敬宇，郝娟娟

(唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院 骨三科，河北 唐山 064000)

滑膜脂肪瘤病又稱為樹枝狀脂肪瘤，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)，常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)慢性、彌漫性腫脹，發(fā)展緩慢，可伴有疼痛、關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)屈伸活動受限。疾病特征性表現(xiàn)不典型，易與膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎相混淆。臨床上缺乏簡單可靠的影像學(xué)檢查方法進(jìn)行明確診斷并指導(dǎo)治療。2010年12月至2017年3月期間，我科應(yīng)用高頻超聲對50例膝關(guān)節(jié)慢性腫疼痛的病例進(jìn)行掃查，并與MRI相對照，在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡探查、清理，取活組織病理檢查，證實(shí)高頻超聲對此病的診斷和治療具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例膝關(guān)節(jié)，男24例，女26例,年齡46～74歲，平均58.6歲。左膝23例，右膝27例。病史：膝關(guān)節(jié)慢性腫脹，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，屈曲活動受限2個(gè)月至8年。癥狀及體征：膝關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，象眼飽滿，浮髕試驗(yàn)陽性，磨髕試驗(yàn)30例陽性，20例陰性，過屈過伸膝關(guān)節(jié)疼痛6例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(-)、CRP(-)、RF(-)、血沉(-)。

1.2 設(shè)備與方法

應(yīng)用日本Aloka4000彩色電腦成像儀，探頭頻率11～13 MHz，所有病例均由同一位超聲科醫(yī)師完成，掃查時(shí)患者先采取平臥位和俯臥位，膝關(guān)節(jié)微曲，采用直接掃查法，按照前、外、內(nèi)、后4個(gè)區(qū)域進(jìn)行掃查。首先采取平臥位掃查膝前側(cè)髕上囊及髕下脂肪墊、內(nèi)外間室，然后再采取俯臥位掃查膝后側(cè)間室。均進(jìn)行縱切面及橫切面的掃查。

2 結(jié) 果

50個(gè)膝關(guān)節(jié)中31個(gè)膝關(guān)節(jié)的高頻超聲表現(xiàn)為髕上囊低回聲，可見其中滑膜增厚、回聲增強(qiáng)，呈樹枝或手指狀漂浮于關(guān)節(jié)腔中，壓之可變形，19膝髕上囊及內(nèi)外側(cè)間室、后室均顯示手指狀增生的滑膜組織，回聲稍強(qiáng)，不均。CDFI血流成像顯示31例無血流信號，19例膝關(guān)節(jié)顯示滑膜周圍有點(diǎn)狀血流信號。

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有病例均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡探查及清理，手術(shù)在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行，患肢綁氣壓止血帶，驅(qū)血后充氣壓力0.05 MPa，取膝前下內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，術(shù)中探查可見髕上囊及髁間窩、內(nèi)外側(cè)間室滑膜增厚，髕上囊及髁間窩處可見大量淡黃色柔軟的樹枝狀或手指狀、球形突起，長短不一，無血管翳充血，刨削過程中可見有脂滴溢出，有9例膝關(guān)節(jié)股骨內(nèi)髁軟骨局灶性Ⅲ°損傷，清理關(guān)節(jié)內(nèi)樹枝狀、手指絨毛狀突起組織，收集滑膜組織做病理檢查，修整軟骨損傷病灶，沖洗關(guān)節(jié)腔。

2.2 病理檢查結(jié)果

大體：滑膜組織碎塊呈淡黃色，柔軟，無充血。鏡下：滑膜細(xì)胞層下為脂肪組織細(xì)胞。見圖1、2、3。

圖1滑膜脂肪瘤病高頻超聲表現(xiàn)

圖2滑膜脂肪瘤病關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)

圖3滑膜脂肪瘤病病理切片表現(xiàn)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病也稱樹枝狀脂肪瘤，國外的文獻(xiàn)中有synovial lipomatosis和lipoma arborescens兩種名稱[1- 2]，是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的瘤狀病變，由滑膜下的脂肪細(xì)胞增生和凸出的絨毛組成。早年國內(nèi)的文獻(xiàn)中對其的報(bào)道很少，認(rèn)為是罕見的關(guān)節(jié)滑膜病變[3]，但近年來的文獻(xiàn)稱膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病臨床上并不少見，任富繼等[4]探討了膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病的基本概念及命名。膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的無痛性腫脹、積液或伴功能受限，不易與其他膝關(guān)節(jié)慢性病變相鑒別，診斷和鑒別診斷的主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)、MRI和關(guān)節(jié)鏡下直視的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及病理檢查[4]。MRI檢查價(jià)格較高，較多患者難以接受，不能作為常規(guī)的膝關(guān)節(jié)疾病篩查手段。關(guān)節(jié)鏡是一種有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用昂貴，不易實(shí)施。為此，膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病的診斷仍存在諸多困難。

隨著高頻超聲和彩色多普勒技術(shù)的發(fā)展及其在骨關(guān)節(jié)方面的應(yīng)用日益增多，針對膝關(guān)節(jié)慢性反復(fù)性腫脹積液的患者進(jìn)行高頻超聲及彩色多普勒的掃查，凡是超聲顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜呈手指絨毛狀突起的病例均與MRI進(jìn)行比對，并進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，將關(guān)節(jié)腔內(nèi)有絨毛、樹枝、手指狀、球形增生的組織取出做病理檢查，病理結(jié)果均為增生的脂肪細(xì)胞，從而證明了高頻超聲能對膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病做出準(zhǔn)確的診斷。

膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤的高頻超聲聲像特征為膝關(guān)節(jié)髕上囊低無回聲，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜呈樹枝狀、手指狀、絨毛狀或球形增生，凸向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，形態(tài)柔軟，壓之可變形，低或稍強(qiáng)回聲，類似于脂肪球，多普勒不顯示血流，其周緣滑膜可有少量點(diǎn)線狀血流。膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病與滑膜脂肪瘤并不是一種疾病，此類觀點(diǎn)在以往文獻(xiàn)中鮮有提及，膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病是關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜呈脂肪樣變，為彌漫性多形性突起。而滑膜脂肪瘤則是滑膜脂肪樣變的局灶性單發(fā)突起，此兩種疾病極易混淆，也鮮有鑒別文獻(xiàn)。本病還應(yīng)與膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎相鑒別[5]，后者超聲也表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)絨毛或珊瑚狀突起，低回聲或不均回聲，但突起邊緣或內(nèi)部可有不均勻的Ⅲ級血流信號，較多的血流信號為鑒別診斷的關(guān)鍵。應(yīng)用高頻超聲診斷膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病時(shí)需要注意：(1)病例篩選，膝關(guān)節(jié)慢性反復(fù)腫脹、積液，有或無疼痛及活動受限的患者如關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)無血流的手指樣或珊瑚等形狀突起，則高度考慮此病。(2)掃查體位，平臥位及俯臥位充分掃查髕上囊及關(guān)節(jié)內(nèi)、外、后室。(3)雙側(cè)對比，縱切面及橫切面掃查。(4)彩色多普勒超聲顯示血流情況，了解滑膜增生充血程度，以便鑒別診斷。(5)注意掃查時(shí)按壓突起的絨毛，觀察突起絨毛的柔軟度。(6)標(biāo)記絨毛簇生較多的部位，為關(guān)節(jié)鏡探查清理做指導(dǎo)。

高頻超聲是一種無創(chuàng)、實(shí)時(shí)動態(tài)、價(jià)格低廉、操作簡單、容易顯示血流情況的影像學(xué)檢查手段[6]，且在膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病中具有特征性的表現(xiàn)，為此種疾病的鑒別診斷提供了可靠并易于接受的方法，并能在膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病的微創(chuàng)手術(shù)治療中提供病變定位的指導(dǎo)。

綜上所述，高頻超聲在膝關(guān)節(jié)滑膜脂肪瘤病中有重要臨床應(yīng)用價(jià)值，應(yīng)予廣泛開展，以提高此種疾病的診斷率。

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