馬 景 張 來(lái) 何嘉琳 章 勤 趙宏利 陳 赟 瞿 華

妊娠12周內(nèi)出現(xiàn)陰道流血和/或腰痛、腹痛，無(wú)妊娠物排出，且婦科檢查宮頸口未開(kāi)，子宮大小與孕周相符稱為早期先兆流產(chǎn)。孕婦中約有25%具有先兆流產(chǎn)癥狀，其中將近一半最終以流產(chǎn)告終[1]，除了染色體異常、生殖道解剖異常、內(nèi)分泌失調(diào)、感染性疾病與流產(chǎn)、免疫因素、血栓前狀態(tài)等[2]流產(chǎn)因素外，由于巨大心理創(chuàng)傷，或者過(guò)度焦慮、抑郁等心理狀態(tài)也可以通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）和交感神經(jīng)-腎上腺-髓質(zhì)系統(tǒng)導(dǎo)致內(nèi)分泌異常，繼而影響胚胎發(fā)育和母嬰健康[3]。因此，美國(guó)、新西蘭、澳大利亞等國(guó)家先后提出，應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦心理篩查，識(shí)別潛在危險(xiǎn)因素，采取對(duì)應(yīng)治療，從而改善妊娠結(jié)局[4]。先兆流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎漏”、“胎動(dòng)不安”范疇。本研究用中藥何氏安胎飲聯(lián)合情志療法治療早期先兆流產(chǎn)合并心理障礙取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月—2015年12月杭州市中醫(yī)院住院的早期先兆流產(chǎn)合并心理障礙患者94例，隨機(jī)分為治療組45例，平均年齡（29.2±2.1）歲，平均孕周（8.1±1.3）周，有自然流產(chǎn)史40例，不孕史17例，早期先兆流產(chǎn)癥狀自評(píng)量表（symptom checklist 90，SCL-90）[5]總癥狀指數(shù)（GSI）值為（194.5±28.4）分。對(duì)照組 49 例，平均年齡（30.1±2.3）歲，平均孕周（7.9±2.0）周，有自然流產(chǎn)史39例，不孕史20例，GSI值為（190.1±27.9）分。兩組患者年齡、孕周、自然流產(chǎn)史、GSI數(shù)值等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》先兆流產(chǎn)[6]診斷：有停經(jīng)史；陰道流血伴小腹疼痛，和/或腰痛，無(wú)妊娠物排出；婦科檢查宮頸口未開(kāi)，超聲可見(jiàn)宮內(nèi)妊娠囊，內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊，子宮大小與妊娠天數(shù)相符。心理障礙初步診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用早期先兆流產(chǎn)癥狀自評(píng)量表（symptom checklist 90，SCL-90）癥狀自評(píng)量表（SCL-90）測(cè)評(píng)心理狀態(tài)。量表采用1～5分評(píng)級(jí)，1為最輕，5為最重，最低分為90分，最高分為450分?？偘Y狀指數(shù)（GSI）超過(guò)160分，或陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)超過(guò)43項(xiàng)，或任一因子分超過(guò)2分就考慮篩選為陽(yáng)性[5]。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[8]診斷為脾腎虧虛證型的胎漏/胎動(dòng)不安，主要癥狀：妊娠期間有小腹隱痛或墜痛，腰酸和（或）伴陰道出血，色淡，質(zhì)?。淮我Y狀：曾屢孕屢墮，神疲肢倦，眼眶黯黑或面部黯斑，頭暈耳鳴，夜尿多，腹脹納差或食少納呆，大便溏泄。舌脈：舌淡黯，苔薄白，脈沉細(xì)滑無(wú)力或尺脈弱。凡具備以上主要癥狀及舌脈象，另外具備次要癥狀1項(xiàng)或以上即可。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合早期先兆流產(chǎn)診斷；（1）年齡≥25 歲；（2）小學(xué)以上文化；（3）具有正常溝通能力；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有抑郁癥、焦慮癥等心理障礙者；（2）依賴抗精神病藥，抗抑郁藥或抗焦慮藥等；（3）依從性差，未按醫(yī)囑治療者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組采用具有補(bǔ)腎健脾安胎作用的何氏安胎飲治療，擬方：黨參15g，焦白術(shù)10g，苧麻根、白芍各 15g，菟絲子 30g，杜仲 15g，黃芩、阿膠珠（烊化）各10g，淮山藥、桑寄生、旱蓮草各15g，炙甘草5g，惡心嘔吐加炒竹茹10g，便秘加瓜蔞仁10g，1天1劑，水煎分2次服用。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，在國(guó)家II級(jí)心理醫(yī)師指導(dǎo)下加入情志療法治療：（1）傾聽(tīng)疏泄法：入院第1天認(rèn)真傾聽(tīng)患者自身病情敘述，了解病情的同時(shí)深入了解患者思想、情感等方面情況。努力理解患者內(nèi)心主觀感受，鼓勵(lì)患者發(fā)泄內(nèi)心焦慮、緊張等情感，達(dá)到釋放情志和緩解癥狀目的。（2）勸慰開(kāi)導(dǎo)法：入院后2～5天，根據(jù)患者病情變化及實(shí)驗(yàn)室檢查，有針對(duì)性的和患者分析、解釋病情，宣傳保胎飲食生活習(xí)慣，通過(guò)啟發(fā)、勸慰、開(kāi)導(dǎo)的方法消除患者思想顧慮，樹(shù)立保胎養(yǎng)胎信心。（3）音樂(lè)療法：根據(jù)五行相勝原則，每日聆聽(tīng)相應(yīng)音樂(lè)30min。如：“過(guò)怒者”采用商調(diào)類(lèi)音樂(lè)（《陽(yáng)光三疊》、《廣陵散》、《江河水》、《高山流水》等）鏗鏘肅勁，善治燥怒，使人安寧；“過(guò)喜者”采用羽調(diào)類(lèi)音樂(lè)（《塞上曲》、《春江花月夜》、《漁樵晚唱》、小提琴協(xié)奏曲《梁山伯與祝英臺(tái)》、《小夜曲》等）柔和通徹，發(fā)人遐思，啟迪心靈；“久思者”采用角調(diào)類(lèi)音樂(lè)（《草木青青》、《綠葉迎風(fēng)》、《平沙落雁》、《步步高》等）通暢平和，善消憂郁；“過(guò)悲者”采用徽調(diào)類(lèi)音樂(lè)（《光明行》、《在希望的田野上》等）抑揚(yáng)頓挫，通調(diào)血脈，抖擻精神；“過(guò)恐者”采用宮調(diào)類(lèi)音樂(lè)（《秋湖月夜》、《鳥(niǎo)投林》、《閑居吟》、《月兒高》、《馬蘭開(kāi)花》等）悠揚(yáng)諧和，助脾健運(yùn)。（4）每周對(duì)患者進(jìn)行1次單獨(dú)談話，分別采用勸慰開(kāi)導(dǎo)法、暗示轉(zhuǎn)移法、習(xí)聞習(xí)見(jiàn)法、情志勝法等進(jìn)行情志疏導(dǎo)。治療組和對(duì)照組患者處于不同病房，確保無(wú)互相干擾，兩組療程均為3周。

2.2 觀察指標(biāo) 治療前后采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分；隨訪觀察兩組患者治療后妊娠結(jié)局、分娩方式、喂養(yǎng)方式、新生兒身高和體質(zhì)量等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者活產(chǎn)率比較 治療組45中，活產(chǎn)40例，流產(chǎn)5例，活產(chǎn)率88.89%，對(duì)照組49例中，活產(chǎn)42例，流產(chǎn)7例，活產(chǎn)率85.71%，兩組活產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組患者治療前后SCL-90評(píng)分比較 治療前兩組間GSI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組GSI均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但治療組下降幅度明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 兩組早期先兆流產(chǎn)合并心理障礙患者治療后SCL-90量表總癥狀指數(shù)（GSI）評(píng)分比較（分，x±s）

3.3 兩組患者妊娠并發(fā)癥和產(chǎn)后并發(fā)癥比較 治療組中妊娠合并糖尿病1例，早產(chǎn)2例，胎膜早破1例；對(duì)照組妊娠合并糖尿病1例，早產(chǎn)2例，胎盤(pán)早剝1例，妊娠合并高血壓1例，產(chǎn)后出血1例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 兩組分娩方式比較 治療組活產(chǎn)40例中無(wú)指征剖宮產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)3例，順產(chǎn)32例，剖宮產(chǎn)率20.0%，對(duì)照組活產(chǎn)42例中無(wú)指征剖宮產(chǎn)12例，剖宮產(chǎn)5例，順產(chǎn)25例，剖宮產(chǎn)率40.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=33.976，P＜0.05）。

3.5 兩組患者喂養(yǎng)方式比較 治療組混合喂養(yǎng)12例，人工喂養(yǎng)6例，母乳喂養(yǎng)22例；對(duì)照組混合喂養(yǎng)15例，人工喂養(yǎng)16例，母乳喂養(yǎng)11例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.502，P＜0.05）。

3.6 兩組新生兒出生身高、體質(zhì)量比較 隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組新生兒身高平均為（49.4±1.39）cm，對(duì)照組為（48.9±1.1）cm，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.872，P＞0.05）。治療組新生兒體質(zhì)量為（3416.3±449.8）g，對(duì)照組為（3242.9±517.6）g，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，t=0.065）。

4 討論

早期先兆流產(chǎn)不但流產(chǎn)率高，而且與產(chǎn)前出血、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、圍產(chǎn)兒死亡、低體質(zhì)量?jī)旱染哂邢嚓P(guān)性，對(duì)于患者身心健康及家庭穩(wěn)定造成不良影響，是目前生殖醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。浙江何氏婦科至今已有一百五十余年歷史，在治療脾腎虧虛型先兆流產(chǎn)（胎漏、胎動(dòng)不安）方面頗有療效[6]。何氏婦科認(rèn)為，胎漏、胎動(dòng)不安病位胞宮，責(zé)于脾腎，先天腎氣不足，沖任不固，系胞無(wú)力，后天脾氣虛弱，胎失所養(yǎng)而致病，病后易導(dǎo)致抑郁、焦慮等情志病，因此在“形神一體觀”的基礎(chǔ)上提出了中藥聯(lián)合情志治療的綜合治療方案。中藥以具有健脾補(bǔ)腎安胎作用的何氏安胎飲[9]為主，方中潞黨參、炒白術(shù)、淮山藥健脾益氣、培補(bǔ)后天以固胎，菟絲子、炒杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、固沖任、強(qiáng)腰以系胎，黃芩清熱安胎以制補(bǔ)氣溫陽(yáng)之偏，苧麻根補(bǔ)陰行滯又有涼血止血之功；陳年阿膠燥熱已去，滋陰補(bǔ)血止血效力尤甚，配杭白芍、旱蓮草加強(qiáng)止血之功，炙甘草健脾和胃，調(diào)和諸藥，全方具有益腎健脾、平補(bǔ)陰陽(yáng)、止血安胎之功。情志治療則將情志相勝法、移精變氣法、習(xí)見(jiàn)習(xí)聞法、言語(yǔ)疏導(dǎo)法、寧神靜志法等方法[10]融為一體，根據(jù)發(fā)病時(shí)間逐步開(kāi)展治療。

2006-2007年，我科對(duì)住院的351例先兆流產(chǎn)者進(jìn)行情志調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮者占33.62%、抑郁者占4.84%、恐懼者占3.13%[11]，在此研究的基礎(chǔ)上，我們采用目前國(guó)內(nèi)外廣泛使用的精神障礙和心理疾病篩選量表——癥狀自評(píng)量表（SCL-90）對(duì)早期先兆流產(chǎn)住院患者進(jìn)行心理狀態(tài)調(diào)查，并以總癥狀指數(shù)（GSI）這一相對(duì)更可靠的指標(biāo)作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過(guò)對(duì)GSI＞160患者的研究，我們發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合情志治療可以更好的降低早期先兆流產(chǎn)患者焦慮、抑郁等心理障礙，改善飲食、睡眠等情況。由于本研究所選病例主要是陰道流血、不孕史、流產(chǎn)史等導(dǎo)致心理障礙，并無(wú)親人去世、車(chē)禍等強(qiáng)烈心理應(yīng)激案例，故心理障礙程度相對(duì)較輕，因此治療組與對(duì)照組間治愈率、新生兒身高、新生兒體質(zhì)量未形成明顯差異。2007-2008年WHO對(duì)亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，其中無(wú)指征的剖宮產(chǎn)占11.7%，成為世界之最[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組間妊娠異常情況（包括妊娠合并癥、產(chǎn)后并發(fā)癥等）均無(wú)明顯差異，但對(duì)照組剖宮產(chǎn)率明顯高于治療組（P＜0.05），可能與改善患者恐懼、焦慮、抑郁等心理障礙有關(guān)。焦慮、抑郁、恐怖等異常心理狀態(tài)可以通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）和交感神經(jīng)-腎上腺-髓質(zhì)系統(tǒng)導(dǎo)致內(nèi)分泌異常，本研究中治療組母乳喂養(yǎng)明顯多于對(duì)照組（P＜0.05），可能與改善患者心理狀態(tài)，進(jìn)一步調(diào)節(jié)內(nèi)分泌有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合情志療法可以更好地改善先兆流產(chǎn)患者焦慮、抑郁等心理障礙，從而獲得較好的妊娠結(jié)局，提高早期先兆流產(chǎn)患者母乳喂養(yǎng)率，降低剖宮產(chǎn)率，在臨床應(yīng)用中是可行的、有效的，值得進(jìn)一步推廣。

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