周賢波 鄭慧芬 張紀(jì)衛(wèi) 王新法 毛敏杰

白內(nèi)障是一種最為常見的眼科致盲性眼病，發(fā) 病機(jī)制尚不清楚，衰老、遺傳、免疫與代謝異常、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、輻射、中毒、外傷等均能夠引發(fā)眼內(nèi)晶狀體代謝紊亂，晶狀體內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生變性，產(chǎn)生白內(nèi)障[1]。白內(nèi)障能夠阻礙晶狀體正常工作，導(dǎo)致視覺模糊，且影響患者容貌，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[2]。目前臨床治療白內(nèi)障的主要手段是小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)和超聲乳化手術(shù)，超聲乳化手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快，是世界公認(rèn)的最先進(jìn)而成熟的主流手術(shù)方式[3-4]?？刂菩g(shù)后炎癥反應(yīng)是影響白內(nèi)障手術(shù)效果的關(guān)鍵所在[5-6]，目前臨床多使用抗炎滴眼液[7-8]，其中非甾體類抗炎滴眼液和類固醇類滴眼液在超聲乳化手術(shù)后均展現(xiàn)較好的抗炎效果[9]。但是哪一類抗炎藥效果更好，尚不得知。本研究比較在臨床上使用兩類抗炎滴眼液對(duì)行超聲乳化手術(shù)患者的消炎效果，為臨床上超聲乳化手術(shù)后抗炎藥的選擇提供一些思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2014年10月—2016年10月于杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院住院128例白內(nèi)障患者。白內(nèi)障手術(shù)的患者術(shù)后根據(jù)完全隨機(jī)化方法分為三組，溴芬酸組42例（52只白內(nèi)障眼），男21例，女 21例，年齡 31～65歲，平均（50.2±11.8）歲，病程 6個(gè)月～5年，平均（1.76±0.75）年；酮咯酸組 43例（55只白內(nèi)障眼），男22例，女21例，年齡30～65歲，平均（49.7±12.4）歲，病程 9個(gè)月～6年，平均（1.82±0.93）年；潑尼松龍組43例（53只白內(nèi)障眼），男22例，女 21 例，年齡 30～64歲，平均（48.3±13.5）歲，病程6個(gè)月～5年，平均（1.78±0.84）年。三組患者年齡、白內(nèi)障眼數(shù)、性別、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《中華眼科學(xué)》白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過視力檢查、斜照法檢查、裂隙燈檢查、散瞳檢查等，所有患者在手術(shù)前均確診為白內(nèi)障；（2）所有患者均無糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥禁忌證[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除術(shù)中出現(xiàn)眼內(nèi)出血、后囊膜破裂等任何并發(fā)癥的患者；（2）排除青光眼、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變、內(nèi)眼手術(shù)病史、糖尿病、自身免疫性疾病等全身疾病史的患者[11]；（3）治療過程依從性差的患者。整個(gè)治療過程治療方法及檢查方式得到患者及杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

2 方法

2.1 治療方法 手術(shù)方法：用鹽酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉后，消毒、包頭、鋪眼科巾，開瞼器開瞼，妥布霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊。在透明角膜緣右上方做3mm切口，左側(cè)方做1.5mm的輔助切口，前房水內(nèi)注入粘彈劑，然后行連續(xù)直徑約為6mm的環(huán)形撕囊，能量設(shè)置據(jù)晶狀體核硬度而定，由切口伸入超聲乳化頭，從側(cè)方伸入晶狀體避核刀，超聲乳化頭將晶狀體核乳化吸出，待核吸出完畢，I/A注吸頭將殘留晶狀體皮質(zhì)吸凈，做后囊拋光并于囊袋內(nèi)注入黏彈劑。隨后，囊袋內(nèi)注入折疊式人工晶狀體，最后吸凈粘彈劑，前房水注入BSS液，水密閉合切口，上典必殊眼膏，單眼包扎，術(shù)畢[12]。術(shù)后患者被隨機(jī)分為3組，溴芬酸組給予非甾體類溴芬酸滴眼液（批號(hào)H20150243）；每天滴2次，每次2滴；酮咯酸組給予酮咯酸氨丁三醇滴眼液（批號(hào)H20120374），每天3次，每次1滴；潑尼松龍組予潑尼松龍滴眼液（批號(hào)H20130131），每天3次，每次1滴。三組療程均為2周。

2.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法 三組患者分別于手術(shù)前、手術(shù)后1、7、15天，穿刺抽取患者房水，每名患者每次抽取0.2mL，采用酶聯(lián)免疫反應(yīng)檢測(cè)房水中白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、白介素 1β（IL-1β）水平，IL-6、TNF-α、IL-1β ELISA 試劑盒購(gòu)于美國(guó)R&D公司。分別于手術(shù)前、手術(shù)后1、7、15天觀察統(tǒng)計(jì)各組患者眼部炎癥評(píng)分，炎癥根據(jù)角膜水腫及角膜充血進(jìn)行評(píng)判。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]：角膜水腫評(píng)分0為無水腫，1為輕度水腫，2為明顯水腫，3為重度水腫；結(jié)膜充血評(píng)分0為無充血，1為部分血管充血，2為彌漫性充血，3為顯著彌漫性充血。統(tǒng)計(jì)各組患者發(fā)生不良反應(yīng)（眼痛、畏光、流淚、異物感）的人數(shù)。分別于手術(shù)前、手術(shù)后1天、7天、15天用FC-2000型激光蛋白細(xì)胞檢測(cè)儀（1aser flare cell meter，LFCM，日本Kowa公司）測(cè)量術(shù)眼房水閃輝值和炎癥細(xì)胞計(jì)數(shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，計(jì)量資料組間采用單因素方差分析對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組內(nèi)采用t檢驗(yàn)，對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 三組患者眼部炎癥評(píng)分比較 術(shù)后1天三組患者眼部炎癥評(píng)分較術(shù)前顯著增加（P＜0.05）；三組患者術(shù)后7天及術(shù)后15天患者眼部的炎癥評(píng)分較術(shù)后1天均顯著減少（P＜0.05），且術(shù)后15天各組患者的眼部炎癥評(píng)分較術(shù)后7天也顯著減少（P＜0.05）；潑尼松龍組患者術(shù)后7天和術(shù)后15天炎癥評(píng)分均顯著低于溴芬酸組和酮咯酸組（P＜0.05），而術(shù)后7天及術(shù)后15天溴芬酸組和酮咯酸組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 三組白內(nèi)障患者眼部炎癥評(píng)分比較（分，x±s）

3.2 三組患者房水炎癥因子水平比較 術(shù)后1天三組患者房水IL-6、TNF-α、IL-1β水平較術(shù)前顯著性升高（P＜0.05）；三組患者術(shù)后7天及術(shù)后15天患者房水IL-6、TNF-α、IL-1β水平較術(shù)后1天均顯著降低（P＜0.05），且術(shù)后15天各組患者的房水IL-6、TNF-α、IL-1β水平較術(shù)后 7天也顯著降低（P＜0.05）；潑尼松龍組患者術(shù)后7天和術(shù)后15天房水IL-6、TNF-α、IL-1β水平均顯著低于溴芬酸組和酮咯酸組（P＜0.05），而術(shù)后7天及術(shù)后15天溴芬酸組和酮咯酸組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3.3 三組患者眼部前房水水閃輝值及炎性細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 術(shù)后1天三組患者房水水閃輝值及炎性細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)前顯著性升高（P＜0.05）；三組患者術(shù)后7天及術(shù)后15天患者眼部的前房水閃輝值及炎性細(xì)胞計(jì)數(shù)較術(shù)后1天均顯著降低（P＜0.05）；潑尼松龍組患者術(shù)后7天和術(shù)后15天前房水水閃輝值及炎性細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于溴芬酸組和酮咯酸組（P＜0.05），而術(shù)后7天及術(shù)后15天溴芬酸組和酮咯酸組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

3.4 三組患者術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)人數(shù)比較 術(shù)后15天內(nèi)潑尼松龍組患者畏光、流淚及異物感發(fā)生人數(shù)顯著少于溴芬酸組和酮咯酸組（P＜0.05），而溴芬酸組和酮咯酸組之間無顯著性差異（P＞0.05）；而眼痛、充血發(fā)生人數(shù)顯著多于溴芬酸組和酮咯酸組（P＜0.05），而溴芬酸組和酮咯酸組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表 4。

表4 三組患者術(shù)后15天內(nèi)不良反應(yīng)患者人數(shù)比較（只）

4 討論

白內(nèi)障手術(shù)過程的機(jī)械、化學(xué)等刺激能夠損傷眼部組織細(xì)胞，破壞眼部的血—房水屏障，釋放炎癥相關(guān)因子，引起眼部的炎癥反應(yīng)，這些炎癥反應(yīng)能夠進(jìn)一步破壞組織細(xì)胞，使眼部組織的溶酶體的磷脂酶和磷脂之間的相互作用增強(qiáng)，進(jìn)一步引起局部的花生四烯酸和一些不飽和脂肪酸的濃度升高，花生四烯酸代謝過程中會(huì)合成前列腺素，前列腺素是強(qiáng)烈的眼部致炎物質(zhì)，是白內(nèi)障手術(shù)后炎癥的重要媒介[13-14]。研究[15]認(rèn)為，白內(nèi)障手術(shù)后炎癥已經(jīng)成為給白內(nèi)障患者的眼部帶來二次傷害的兇手。因此，如何有效的緩解白內(nèi)障患者術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)，已經(jīng)成為白內(nèi)障手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

臨床上在白內(nèi)障手術(shù)后采用抗炎藥來抑制眼部術(shù)后產(chǎn)生的炎癥，常用的抗炎藥主要分為兩類，非甾體類抗炎藥和類固醇類抗炎藥，他們的作用機(jī)制相同，都是通過抑制眼部前列腺素的合成進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)，二者的區(qū)別是抑制前列腺素合成的途徑不同[16]。溴芬酸滴眼液、酮咯酸氨丁三醇滴眼液是臨床上常用的非甾體類抗炎藥，在臨床使用過程中展現(xiàn)出較好的抗炎效果。潑尼松龍滴眼液是臨床上常用的類固醇類抗炎藥，在臨床使用上也表現(xiàn)出較好的抗炎效果。本研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)后使用溴芬酸滴眼液、酮咯酸氨丁三醇滴眼液及潑尼松龍滴眼液均展現(xiàn)出較為理想的抗炎效果，但是通過比較炎癥評(píng)分，潑尼松龍滴眼液較溴芬酸滴眼液、酮咯酸氨丁三醇滴眼液更為顯著（P＜0.05），而溴芬酸滴眼液與酮咯酸氨丁三醇滴眼液減小炎癥評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組白內(nèi)障患者房水炎癥因子水平比較（pg/mL，x±s）

表3 三組白內(nèi)障患者房水閃輝值及炎性細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（x±s）

IL-1β、IL-6和TNF-α是在炎癥反應(yīng)的過程中釋放的炎癥相關(guān)因子[17-18]。白內(nèi)障手術(shù)后其房水中IL-1β水平顯著升高，其原因是白內(nèi)障手術(shù)后，晶狀體上皮細(xì)胞和人工晶體之間的相互作用能夠刺激晶狀體上皮細(xì)胞產(chǎn)生IL-1β等炎癥因子，炎癥因子進(jìn)一步促進(jìn)眼部的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)前列腺素的合成，最終能夠?qū)е路克琳掀茐腫19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)后患者房水中的炎癥細(xì)胞顯著增多，這些細(xì)胞主要是巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，而這些細(xì)胞可以產(chǎn)生IL-1β、IL-6和TNF-α，使房水內(nèi)這些炎癥因子水平升高，進(jìn)一步介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致眼睛產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)[21-23]。而當(dāng)這些炎性介質(zhì)在房水中增多后，能夠顯著的增加房水閃輝[24]。本研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)后使用溴芬酸滴眼液、酮咯酸氨丁三醇滴眼液及潑尼松龍滴眼液均能夠顯著降低房水中IL-1β、IL-6和TNF-α、炎性細(xì)胞數(shù)以及房水閃輝值（P＜0.05），潑尼松龍滴眼液治療較溴芬酸滴眼液、酮咯酸氨丁三醇滴眼液更為顯著的降低房水IL-1β、IL-6和TNF-α、炎性細(xì)胞數(shù)以及房水閃輝值。而且潑尼松龍組患者畏光、流淚及異物感發(fā)生人數(shù)顯著少于溴芬酸組和酮咯酸組，眼痛、充血發(fā)生人數(shù)顯著多于溴芬酸組和酮咯酸組。

參考文獻(xiàn)

［1］Mehta S，Linton MM，Kempen JH.Outcomes of cataract surgery in patients with uveitis：a systematic review and metaanalysis［J］.American journal of ophthalmology，2014，158（4）：676-692.

［2］余庭霞，馬小玲，錢益勇.白內(nèi)障手術(shù)患者眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，19（15）：3824-3826.

［3］朱妮，張仲臣.白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)與角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷［J］.國(guó)際眼科雜志，2013，13（7）：1344-1347.

［4］劉婕，趙嫻，邵麗靜，等.白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化的研究［J］.國(guó)際眼科雜志，2014，14（12）：2247-2249.

［5］尤冉，王軍.白內(nèi)障圍手術(shù)期藥物預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的研究進(jìn)展［J］.中華眼科雜志，2014，50（2）：153-157.

［6］ Chennamaneni SR，Mamalis C，Archer B，et al.Development of a novel bioerodible dexamethasone implant for uveitis and postoperative cataract inflammation［J］.Journal of Controlled Release，2013，167（1）：53-59.

［7］ Modi SS，Lehmann RP，Walters TR，et al.Once-daily nepafenac ophthalmic suspension 0.3%to prevent and treat ocular inflammation and pain after cataract surgery：phase 3 study［J］.Journal of Cataract&Refractive Surgery，2014，40（2）：203-211.

［8］ Conrad-Hengerer I，Hengerer FH，Al Juburi M，et al.Femtosecond laser-induced macular changes and anterior segment inflammation in cataract surgery［J］.Journal of refractive surgery，2014，30（4）：222-226.

［9］Kessel L，Tendal B，Jrgensen KJ，et al.Post-cataract prevention of inflammation and macular edema by steroid and nonsteroidal anti-inflammatory eye drops：a systematic review［J］.Ophthalmology，2014，121（10）：1915-1924.

［10］李鳳鳴，謝立信.中華眼科學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2014：164-166.

［11］王飛，郝莉霞，邊紅莉，等.普拉洛芬聯(lián)合氯替潑諾治療白內(nèi)障患者術(shù)后炎癥的療效觀察［J］.現(xiàn)代藥物與臨床，2016，31（8）：1256-1259.

［12］楊萍，周文君.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷因素的Logistic分析及預(yù)測(cè)模型［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，37（25）：3343-3345.

［13］ Zhai MZ，Wu HH，Li JJ，et al.Topical bromfenac for postcataract extraction：A systematic review and pooled analysis［J］.European Journal of Inflammation，2015，13（2）：130-135.

［14］ Sood P，Bhanot M，Singh N.To compare the efficacy and preserved/preservative free nepafenac eye drops in the post cataract inflammation patients［J］.International Journal of Basic&Clinical Pharmacology，2016，5（6）：2384-2388.

［15］Donnenfeld ED.Current trends in postsurgical management of ocular inflammation following cataract surgery［J］.Expert Review of Ophthalmology，2015，10（1）：23-31.

［16］史素恩，趙廣喜，張榮霞，等.糖皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥在白內(nèi)障術(shù)后的合理應(yīng)用［J］.臨床合理用藥雜志，2014，7（13）：195-196.

［17］Cortez M，Carmo LS，Rogero MM，et al.A high-fat diet in－creases IL-1，IL-6，and TNF-α production by increasing NF-κB and attenuating PPAR-γ expression in bone marrow mesenchymal stem cells［J］.Inflammation，2013，36（2）：379-386.

［18］ Valkanova V，Ebmeier KP，Allan CL.IL-6，IL-6 and depression：a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies［J］.Journal of affective disorders，2013，150（3）：736-744.

［19］Wang L，Zhang Z，Koch DD，et al.Anterior chamber interleukin 1β，interleukin 6 and prostaglandin E2 in patients undergoing femtosecond laser-assisted cataract surgery［J］.British Journal of Ophthalmology，2016，100（4）：579-582.

［20］Sutu C，F(xiàn)ukuoka H，Afshari NA.Mechanisms and management of dry eye in cataract surgery patients［J］.Current opinion in ophthalmology，2016，27（1）：24-30.

［21］Jung JW，Han SJ，Nam SM，et al.Meibomian gland dysfunction and tear cytokines after cataract surgery according to preoperative meibomian gland status［J］.Clinical&experimental ophthalmology，2016，44（7）：555-557.

［22］ Chen H，Lin H，Zheng D，et al.Expression of cytokines，chmokines and growth factors in patients undergoing cataract surgery with femtosecond laser pretreatment［J］.PloS one，2015，10（9）：e0137227-e0137229.

［23］ Zhu XJ，Wolff D，Zhang KK，et al.Molecular inflammation in the contralateral eye after cataract surgery in the first eye sympathetic inflammation after cataract surgery［J］.Investigative ophthalmology&visual science，2015，56（9）：5566-5573.

［24］ Ersoy L，Caramoy A，Ristau T，et al.Aqueous flare is increased in patients with clinically significant cystoid macular oedema after cataract surgery［J］.British Journal of Ophthalmology，2013，97（7）：862-865.