暴 龍，朱 清，殷智穎，賈文榮，高 越，金兆清，張 峰

0 引 言

凍傷即冷損傷，是低溫作用于機(jī)體的局部或全身引起的損傷，低溫強(qiáng)度和作用時(shí)間、空氣濕度和風(fēng)速與凍傷的輕重程度密切相關(guān)，慢性疾病、營養(yǎng)不良、饑餓、疲勞、年老、神志不清、癡呆、醉酒、休克和創(chuàng)傷等是凍傷的易患因素[1]。高寒山區(qū)通常氣溫較低，且多風(fēng)雪，凍傷是常見病和多發(fā)病。凍傷嚴(yán)重影響駐高原部隊(duì)冬季巡邏執(zhí)勤工作，甚至生命健康，已是目前軍事醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)問題之一[2-3]。本文回顧性分析了我院醫(yī)療隊(duì)2015年1月至2017年2月期間參與救治的4批次共157例凍傷患者情況，包括現(xiàn)場(chǎng)搜尋、急救、轉(zhuǎn)運(yùn)及后期治療的全部過程，對(duì)凍傷的發(fā)生特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2017年2月間高原寒區(qū)醫(yī)療隊(duì)暴風(fēng)雪時(shí)批量救治凍傷患者157例，選擇其中32例醫(yī)院救治傷員為研究對(duì)象。

1.2研究方法在凍傷地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)巡診過程中，對(duì)救治的傷員發(fā)放自行設(shè)計(jì)的紙質(zhì)調(diào)查問卷。在患者填寫問卷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行答疑，填寫完成后收回問卷，各組問卷均完成后統(tǒng)一進(jìn)行資料錄入和統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)傷員的搜尋及運(yùn)送、現(xiàn)場(chǎng)急救過程及方法，以及醫(yī)院救治病例的凍傷部位及程度、寒冷環(huán)境中逗留時(shí)間與凍傷程度、救治結(jié)果等進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1.3 治療方法

1.3.1傷員的搜救及運(yùn)送方法臨時(shí)建立搜救及運(yùn)送方式，同時(shí)聯(lián)系醫(yī)院后勤部門選派相關(guān)人員及車輛協(xié)助搜救及轉(zhuǎn)運(yùn)。搜救患者使用人工視力、聽力及喊話，傷病員的山上往返運(yùn)送使用人工普通肩扛擔(dān)架及雪地滑動(dòng)擔(dān)架，山下患者的轉(zhuǎn)運(yùn)使用普通救護(hù)車。32例重度凍傷患者在高寒山區(qū)均被搜救人員找到，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)急救后由擔(dān)架運(yùn)送至山下救護(hù)車內(nèi)。再經(jīng)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，運(yùn)送途中4例輕度皮膚擦傷，余無繼發(fā)性損傷，全部患者凍傷程度無進(jìn)一步加重。暴風(fēng)雪中搜尋患者、擔(dān)架隊(duì)每次往返山上、山下和救護(hù)車對(duì)接與救護(hù)車每次往返醫(yī)院時(shí)間比較情況。

1.3.2現(xiàn)場(chǎng)急救過程及方法醫(yī)療隊(duì)到達(dá)凍傷現(xiàn)場(chǎng)后，就地取材化雪燒水(也有用煤油噴燈)，展開多個(gè)方向的地毯式搜尋，發(fā)現(xiàn)清醒凍傷患者后，迅速轉(zhuǎn)入臨時(shí)帳篷，鑒別凍傷部位及程度，確定病情的輕重，運(yùn)送的緩急，對(duì)于呼吸心跳驟停或極度呼吸心跳緩慢者，立即進(jìn)行人工呼吸及胸外心臟按壓現(xiàn)場(chǎng)搶救，待全部患者全部搬進(jìn)帳篷后，進(jìn)行統(tǒng)一鑒別診斷，以區(qū)別治療的輕、重、緩、急。后送的先、后、快、慢等。對(duì)于Ⅰ度、Ⅱ度凍傷者，確定在帳篷內(nèi)接受復(fù)溫、營養(yǎng)支持、傷口局部處理、活血化瘀等院內(nèi)早期治療前移的治療，Ⅲ度及Ⅳ度凍傷患者，對(duì)于意識(shí)深昏迷者，生命體癥不平穩(wěn)者可考慮現(xiàn)場(chǎng)搶救，待生命體癥平穩(wěn)后可考慮優(yōu)先后送，對(duì)于2例現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)心跳呼吸已經(jīng)停止或心跳、呼吸極度微弱的患者，快速小心的搬進(jìn)帳篷后繼續(xù)復(fù)溫及人工復(fù)蘇，并密切觀察，暫時(shí)不能轉(zhuǎn)運(yùn)，以防轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)呼吸心跳驟停。對(duì)1例現(xiàn)場(chǎng)診斷心跳呼吸已經(jīng)停止的患者放棄實(shí)行搶救，對(duì)于轉(zhuǎn)運(yùn)患者進(jìn)行分批包裹準(zhǔn)備后送，搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，防止心率失常的發(fā)生，24例帳篷內(nèi)繼續(xù)復(fù)溫，等待分批轉(zhuǎn)運(yùn)，6～8例患者編成一組快速擔(dān)架轉(zhuǎn)運(yùn)至山下平坦地帶，運(yùn)送途中繼續(xù)棉被包裹保暖，快速脫離高寒、風(fēng)雪環(huán)境；清醒患者全部間斷吸氧、口服熱飲料、阿莫西林、阿司匹林、布洛芬、三七片等藥物，同時(shí)進(jìn)食高蛋白(牛肉、雞蛋)、高熱量(牛奶、巧克力)、高維生素(飲料)食品，6例Ⅲ度及2例Ⅳ度凍傷患者全部肌注破傷風(fēng)。

1.3.3現(xiàn)場(chǎng)快速復(fù)溫方法就地取材(也可以利用救援人員所帶的煤油噴燈、木材等)，架起行軍鍋化雪燒水，增加帳篷里的熱量，24例等待運(yùn)送的患者在帳篷中全部帶棉帽、口罩、棉被包裹，其中12例將傷肢浸浴于足量的40～42 ℃溫水中，保持水溫相對(duì)恒定，持續(xù)20～30 min,12例水溫維持在37～39 ℃開始，10～20 min后逐漸提高水溫到40～42 ℃，持續(xù)30 min。8例后送轉(zhuǎn)移途中全部穿戴棉衣、棉襪、棉帽、口罩，并應(yīng)用毛毯包裹，途中及時(shí)口服熱飲品。

1.3.4常規(guī)治療前移治療方法31例患者全部間斷吸氧、口服熱飲品，阿莫西林、阿司匹林、布洛芬、活血止痛片等藥物，7例進(jìn)行抗休克，意識(shí)清醒者均進(jìn)食高蛋白(牛奶、雞蛋)、高維生素食物(維生素飲料、水果)及高熱量(面包、甜點(diǎn))等飲食加強(qiáng)支持營養(yǎng)，深Ⅱ、Ⅲ度凍傷患者全部肌注破傷風(fēng)。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)凍傷搜尋的時(shí)間、救治時(shí)間、凍傷的部位及出現(xiàn)的頻次(人次)。按照凍傷的時(shí)間、部位及程度分組統(tǒng)計(jì)，分別比較不同時(shí)間、不同部位、不同程度凍傷的關(guān)系， 比較不同程度凍傷的治療及愈合時(shí)間關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1問卷調(diào)查的傷員一般情況共發(fā)放調(diào)查問卷157例，回收問卷150例，有效率95.54%。150例問卷調(diào)查中，凍傷者120例(80%)，其中醫(yī)院救治病例32例(26.7%)。通過高年資醫(yī)師按照《急診醫(yī)學(xué)》凍傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)凍傷患者進(jìn)行診斷和分檢，需要送醫(yī)院救治的32例重度凍傷患者均為男性、漢族，年齡10～65歲，平均年齡(45±4.5)歲。其中，對(duì)凍傷有防護(hù)常識(shí)的患者17例(53.13%)，認(rèn)為原地跑步，火烤、搓雪、局部拍打，揉搓局部皮膚均可防治或減輕凍傷發(fā)生的患者29例(90.63%)。見表1。

表132例凍傷發(fā)病年齡及其他情況分布

年齡(歲)n身體狀況籍貫構(gòu)成比(%)10～194營養(yǎng)不良甘肅12．5020～297胃潰瘍湖南21．8830～398饑餓江西25．0040～496飲酒廣東18．7550～595疲勞浙江15．6360～652高血壓新疆6．25

2.2 患者凍傷程度統(tǒng)計(jì)

2.2.1凍傷部位及程度足21只，手22只，耳46只，面部14例，鼻12例， 其中手、足、鼻尖同時(shí)凍傷9例，耳、面部同時(shí)凍傷12例。Ⅰ度凍傷10例，淺Ⅱ度10例，深Ⅱ度凍傷10例，Ⅲ度凍傷6例，Ⅳ度凍傷雙足部壞疽2例，凍僵死亡1例。

2.2.2寒冷環(huán)境中逗留時(shí)間與凍傷程度低溫環(huán)境中遲滯時(shí)間≤24 h，Ⅰ度凍傷10 例，淺Ⅱ度凍傷4例，低溫環(huán)境中遲滯時(shí)間>24 h≤48 h，淺Ⅱ度凍傷6例，深Ⅱ度凍傷4例，低溫中遲滯時(shí)間>48 h≤72 h，深Ⅱ度凍傷6例，Ⅲ度凍傷4例，低溫中遲滯時(shí)間>72 h，Ⅲ度凍傷2例，Ⅳ度凍傷2例。凍傷死亡1例。尋找和后送凍傷患者所用時(shí)間情況見表2。

2.3批量凍傷救治結(jié)果Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度凍傷共30例均治愈，無并發(fā)癥發(fā)生，治愈率93.75%，治愈時(shí)間10～12 d，平均11.45 d，較韓德志報(bào)道的愈合時(shí)間13.75 d提前2 d[5]。其中1例深Ⅱ度凍傷治療早期，局部皮膚感覺遲鈍、微癢，經(jīng)局部紅霉素軟膏涂抹，6 d后癥狀消失，無遺留任何功能障礙。6例深Ⅱ度下肢小腿及3例上肢前臂腫脹劇烈，經(jīng)切開減壓、改善肢體供血、對(duì)癥處理后12 d痊愈，6例Ⅲ度凍傷中2例下肢凍傷后期。經(jīng)院內(nèi)切痂植皮治療后無自覺不適，無并發(fā)癥發(fā)生，平均住院70 d，2例Ⅳ度凍傷患者因雙足干性壞死在院內(nèi)觀察42 d后行截肢術(shù)，住院75 d，治愈出院。1例凍僵患者入院經(jīng)評(píng)估確定死亡。

表2凍傷患者尋找和后送時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果

時(shí)間(次)尋找時(shí)間(h)轉(zhuǎn)送時(shí)間(h)人力擔(dān)架救護(hù)車合計(jì)(h)第一22．51．56．0第二2．53．01．57．0第三33．52．08．5第四33．52．08．5平均10 512．57．030 0

3 討 論

凍傷是人體遭受低溫侵襲后發(fā)生的損傷，凍傷的發(fā)生除了與寒冷有關(guān)，還與潮濕局部血液循環(huán)不良和抗寒能力下降有關(guān)[6]，氣候、風(fēng)速、海拔、衣著保暖也對(duì)凍傷的發(fā)展有一定的影響[7]，凍傷是寒冷地區(qū)或寒冷季節(jié)的多發(fā)病[8]，凍傷是目前高原醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)課題[9]，也是當(dāng)今條件下，寒區(qū)部隊(duì)打贏現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)急需研究、發(fā)展、和解決的后勤保障現(xiàn)實(shí)問題。

3.1批量凍傷病史分析及對(duì)策從凍傷的病史中可看出，利益的追求是凍傷發(fā)病的主要目之一，凍傷與防護(hù)、疾病、疲勞密切相關(guān)，南方患者凍傷較多(81.25%),北方凍傷人數(shù)較少(18.75%)，表明南方患者缺乏防寒知識(shí)，對(duì)高寒氣候很難適應(yīng)，防護(hù)意識(shí)下降，凍傷發(fā)病率明顯高于北方人群，與梁海君等[10]的研究結(jié)果一致。穿棉大衣、棉帽、手套、保暖內(nèi)衣、棉靴等的患者凍傷發(fā)生率明顯降低，本組患者6人穿棉靴，雙足凍傷1例，發(fā)病率約3.13%，饑餓、疾病、飲酒及疲勞也是凍傷疾病密切相關(guān)[11]，本組因饑餓凍傷人數(shù)占25.00%，疾病占21.88%，火烤、雪搓、拍打及原地跺足等不正確的自救復(fù)溫可加重凍傷的發(fā)生程度或造成二次損傷，加強(qiáng)防寒鍛煉，提高耐寒能力，同時(shí)注意適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)，掌握合適的防凍復(fù)溫方法，就可能最大限度減少凍傷的發(fā)生。

3.2批量凍傷院外救治措施筆者認(rèn)為救治批量凍傷患者的目標(biāo)是救治有組織有分工：①上的去，尋得細(xì)、復(fù)溫早；②救得快，治的急、院內(nèi)治療前移；③護(hù)的精、配合好、運(yùn)的暢；④院前、院后協(xié)調(diào)到位，并發(fā)癥少，治愈率高。具體救治措施應(yīng)設(shè)置救治指揮中心，由救治指揮中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)專家救治組，患者轉(zhuǎn)運(yùn)組及院外醫(yī)療隊(duì)組。同時(shí)公布聯(lián)系方式，由救治指揮中心統(tǒng)一指揮各分組的協(xié)調(diào)合作，使得搜、救、治、送等形成分而不散，合而不聚的組合體，同時(shí)各分組之間通信聯(lián)系暢通，分組后目標(biāo)明確，人人盡職，救治指揮中心接到求救電話后，立即通知各分隊(duì)快速做好相關(guān)準(zhǔn)備，專家組快速預(yù)定應(yīng)急救治預(yù)案，醫(yī)療隊(duì)快速作出反映，合理安排救治人員并同時(shí)報(bào)告指揮中心，快速協(xié)調(diào)車輛投送醫(yī)療隊(duì)員到事發(fā)地，并且指導(dǎo)醫(yī)療隊(duì)人員進(jìn)行全程搜尋、救治，運(yùn)送、治療。使醫(yī)療隊(duì)人員救治過程中做到忙而不亂，救治有序，運(yùn)送有條。做到上的去，尋得細(xì)、復(fù)溫早的目標(biāo)。本組救治過程中現(xiàn)場(chǎng)分工，時(shí)間倉促，人員搭配欠合理。上的去的年輕醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)救治昏迷及極危重患者應(yīng)向?qū)＜医M回報(bào)病情，聽取專家組的意見，適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行合理的搶救，避免漏診誤治，加重凍傷病情，同時(shí)也避免不必要的無效急救，應(yīng)做到救得快，治的急，院內(nèi)治療前移。本組2例凍傷昏迷患者心跳微弱，但沒有心跳驟停，我們必須仔細(xì)查體，認(rèn)真分析，進(jìn)行復(fù)溫的同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搶救，經(jīng)過復(fù)溫和現(xiàn)場(chǎng)搶救處理，患者轉(zhuǎn)危為安。故不可盲目的診斷死亡而放棄搶救治療。1例患者被確定死亡而放棄現(xiàn)場(chǎng)人工復(fù)蘇搶救治療未必不妥，但應(yīng)和救治組聯(lián)系，確定治療方案更為合理。后送轉(zhuǎn)運(yùn)途中為患者繼續(xù)保溫，飲食熱的飲品治療、醫(yī)護(hù)密切配合，精心的護(hù)理及安全通暢的運(yùn)輸為患者及早入院爭(zhēng)取了時(shí)間。減少患者凍傷部位數(shù)目，同時(shí)也降低了凍傷的程度的進(jìn)一步發(fā)展，做到了護(hù)的精、配合好、運(yùn)的暢，。救治過程中及時(shí)和指揮組和專家組保持溝通聯(lián)系，使得院前、院內(nèi)協(xié)調(diào)統(tǒng)一，合理進(jìn)行人員抽調(diào)，資源分配，充分準(zhǔn)備，及時(shí)的治療，使得并發(fā)癥降到最低，治愈率得到提高。

3.3批量凍傷早期復(fù)溫措施凍傷的治療關(guān)鍵是快速復(fù)溫[12],凍傷的早期復(fù)溫能明顯減輕組織繼發(fā)損害[13]，高寒地區(qū).沸點(diǎn)降低，水浴復(fù)溫從37～39℃開始，5～10 min后提高到40～42 ℃，當(dāng)凍傷組織出現(xiàn)紅色或紫色，觸之柔軟提示復(fù)溫完成。這個(gè)過程通常需30 min[14]，37℃水浴復(fù)溫有利于細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)[15-16],本組12例患者肢體經(jīng)此處理后局部皮膚感覺恢復(fù)正常，截肢率明顯降低，與有關(guān)研究相一致17-18]。將其余12例患者傷肢或凍傷的肢體浸浴于足量的40～42 ℃溫水，保持水溫恒定，大約需要20～30 min，復(fù)溫以肢體紅潤，循環(huán)良好、皮溫達(dá)到36 ℃左右為妥，我們觀察到12例患者經(jīng)此溫度處理治愈出院后患者局部皮膚感覺遲鈍、麻木，復(fù)溫后期真皮層壞死脫落較多，患者恐懼心理加重，效果不佳。致此高寒地區(qū)醫(yī)療隊(duì)復(fù)溫一定要有端正的思想，科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，認(rèn)真測(cè)量水溫、保持水溫恒定的持續(xù)時(shí)間，水溫復(fù)溫持續(xù)時(shí)間等，對(duì)凍傷的救治至關(guān)重要。

3.4批量凍傷的運(yùn)送措施高寒山區(qū)批量凍傷患者的轉(zhuǎn)運(yùn)目前少有報(bào)道，無經(jīng)驗(yàn)借鑒，短時(shí)間內(nèi)緊急轉(zhuǎn)移現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)的患者脫離高寒環(huán)境，減輕進(jìn)一步損害是各家醫(yī)療隊(duì)工作的難題[19]，本次凍傷患者的搜尋及轉(zhuǎn)運(yùn)比較混亂，無預(yù)先的預(yù)案及指揮，無實(shí)施的具體方法、步驟，無人員安全及裝備質(zhì)量保障，造成運(yùn)輸時(shí)間逐漸延長，并且有4例擔(dān)架脫落致皮膚擦傷，雖然沒有造成嚴(yán)重后果，但給我們的高寒山區(qū)運(yùn)送患者提出嚴(yán)重的警示。批量患者的整體轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，安全問題也十分重要，因此在轉(zhuǎn)運(yùn)前，必須有一定的計(jì)劃[20]，無防護(hù)條件下在寒冷的室外停滯時(shí)間過長，可導(dǎo)致組織嚴(yán)重凍結(jié)，致使肢體壞死[21]，因此運(yùn)送救援工作必須有序、迅速、高效，為使得患者能盡快的得到?？浦委煟s短入院時(shí)間，最大限度地縮短凍傷時(shí)間，應(yīng)急工作中應(yīng)制定批量患者的運(yùn)送指揮預(yù)案，信息登記、分組運(yùn)送管理，途中防護(hù)流程等模塊，通過周密計(jì)劃與組織細(xì)節(jié)管理，建立詳細(xì)的轉(zhuǎn)運(yùn)流程預(yù)案，提前對(duì)運(yùn)送中出現(xiàn)的困難有充分的估計(jì)和相對(duì)應(yīng)的處置措施，減少途中救治人員及患者的進(jìn)一步損傷。

3.5批量凍傷院外救治、復(fù)溫及轉(zhuǎn)運(yùn)的未來措施客觀全面的傷情評(píng)估是重傷員后續(xù)治療順利開展的前提，迅速高效的空運(yùn)后送是重傷員全面救治成功的保證，先進(jìn)適用的醫(yī)療裝備是我軍衛(wèi)勤現(xiàn)代化建設(shè)的方向[22]。目前凍傷的搜尋、復(fù)溫及后送轉(zhuǎn)運(yùn)有較多新裝備研制的報(bào)道[23-26]，但配發(fā)應(yīng)用于寒區(qū)部隊(duì)醫(yī)療隊(duì)較少，西部邊界仍不太平，局部戰(zhàn)爭(zhēng)有可能一觸即發(fā)，居安思危，有備無患，建議新裝備盡快配發(fā)高寒區(qū)部隊(duì)，以提高基層醫(yī)療隊(duì)儲(chǔ)備救治批量凍傷技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作技能能，為確保打贏未來戰(zhàn)爭(zhēng)的衛(wèi)勤保障奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

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