洪麗玲，魏 燕，陳 慧

0 引 言

異位妊娠常發(fā)生在輸卵管，其中特殊部位異位妊娠少見，如輸卵管間質部妊娠、卵巢妊娠、宮角妊娠、宮內宮外復合妊娠、子宮瘢痕妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、腹腔妊娠、子宮肌壁間妊娠、雙側輸卵管妊娠、腹膜后妊娠等[1-3]。特殊部位異位妊娠的發(fā)生與流產、宮內節(jié)育器、盆腔炎癥、剖宮產術等因素關系密切,近年來發(fā)病率逐漸上升。由于特殊部位異位妊娠的癥狀和體征常表現(xiàn)不典型或出現(xiàn)較晚，臨床診斷比較困難，易誤診與漏診，誤漏診后容易導致妊娠部位破裂出現(xiàn)大量出血甚至休克，嚴重情況下，危及患者生命[4-6]。隨著超聲與實驗室檢查技術的進步及廣泛應用，為特殊部位異位妊娠的早期診斷提供了客觀依據(jù)，并為早期治療提供了保障，但是也避免不了誤漏診情況的發(fā)生[7-8]。為提高特殊部位異位妊娠的診斷水平，本文總結特殊部位異位妊娠的臨床特征及誤漏診原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析我院2000年1月至2013年12月收治異位妊娠患者共575例，其中特殊部位異位妊娠66例，占同期異位妊娠患者11.48%。所有患者臨床資料完整。

1.2輔助檢查方法所有患者均給予經腹部超聲與實驗室分析。在實驗室分析中查血人體絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrop,HCG)、孕酮、尿妊娠試驗。

1.3觀察指標記錄所有患者的超聲診斷與實驗室診斷情況，記錄治療方法與預后情況。重點分析誤漏診情況。

表1 66例特殊部位異位妊娠的臨床特點

部位n停經史停經天數(shù)(d)陰道流血下腹痛平均出血量(mL)休克流產史盆腔粘連節(jié)育器盆腔手術史重復異位妊娠卵巢121047．9(40～65)710704．55176032輸卵管間質部211950．16(30～60)5181711．76111410140宮角181754．06(40～80)481875598042宮頸5550．26(42～66)40-12-010宮內宮外復合3368．33(54～79)13816．67120020腹腔33106．67(39～214)22400020131子宮瘢痕3374．33(50～89)101000120030雙側輸卵管114501300010000

2 結 果

2.1臨床特征66例患者年齡20～43歲，平均年齡(29.88±5.88)歲。腹痛患者42例，占63.64%，其中33例以間歇性疼痛為主，腹痛持續(xù)時間長短不一，主要發(fā)生于卵巢妊娠、輸卵管間質部妊娠、腹部妊娠等；其余9例以撕裂樣劇痛為主，主要發(fā)生于宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠。陰道流血患者24例，休克患者20例，平均腹腔內出血量最多類型為宮角妊娠。見表1。

2.2超聲診斷情況在66例患者中，45例超聲僅示異位妊娠，12例治療前明確特殊部位異位妊娠，9例(13.63%)誤診漏診為宮內妊娠、葡萄胎、枯萎卵等。

2.3實驗室診斷情況55例查血HCG陽性，11例查尿妊娠試驗陽性。僅2例行孕酮檢查：1例卵巢妊娠1.44 ng/mL；1例宮頸妊娠停經35 d為7.06 ng/mL，1周后3.97 ng/mL。

2.4治療與預后情況采用保守治療7例，行病灶清除術、患側輸卵管切除術等手術治療59例。其中2例保守失敗后手術治療，除1例保守治療者轉院失訪外均治愈。本組術前明確異位妊娠部位者無休克發(fā)生。

3 討 論

3.1卵巢妊娠占異位妊娠的0.3%～3%[2]，本組表現(xiàn)為停經后伴或不伴腹痛、陰道流血，術前超聲明確輸卵管間質部妊娠3例，其余籠統(tǒng)診斷為異位妊娠，均于術后病理確診。本組有卵巢妊娠11例術前彩超分別提示附件區(qū)或子宮后方混合性包塊、高回聲包塊、低回聲包塊，1例卵巢占位病變。對這例卵巢占位病變，因對卵巢妊娠警惕性較低，超聲醫(yī)師、臨床醫(yī)師均未考慮該診斷。12例均行卵巢楔形切除及卵巢修補術。

3.2輸卵管間質部妊娠占異位妊娠的2%[3]。本組表現(xiàn)為停經后伴或不伴腹痛、陰道流血，亦無特異臨床表現(xiàn)。術前超聲明確輸卵管間質部妊娠3例，其余彩超提示附件區(qū)混合性包塊、囊性包塊、低回聲包塊(內見囊性暗區(qū))。籠統(tǒng)診斷為異位妊娠，均行輸卵管切除術，術后病理確診。超聲等檢查在診斷中起關鍵作用，并需注意與宮角妊娠鑒別。

3.3宮角妊娠宮角妊娠表現(xiàn)為停經后子宮不對稱性增大，繼以腹痛、宮壁破裂(本組10例)；直視下宮角一側擴大，圓韌帶外移(本組15例)(部分病例伴有前一特征)。本組術前超聲確診5例。1例停經40 d B超未見明顯異常，3 d后復查彩超示右下腹異常低回聲包塊，考慮闌尾炎可能，后結合血HCG及婦科檢查臨床予以診斷；1例宮腔底部偏右側囊性小暗區(qū)，考慮宮內早孕，4 d后復查示右側附件區(qū)混合性包塊；1例宮內早孕，藥物流產，12 d后復查示左側附件區(qū)混合性包塊，結合臨床表現(xiàn)及體征診斷；1例右側附件區(qū)囊性暗區(qū)，4 d后復查宮底偏右側探及囊性小區(qū)，右側附件區(qū)探及混合型包塊，包塊較前增大，內可見囊性暗區(qū)，宮腔底部囊性小暗區(qū)，考慮宮外孕并宮內假孕囊可能；1例輸卵管間質部包塊，見卵黃囊，未見心管搏動；1例超聲考慮宮角妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可能，血HCG52.29 IU/L，人胎盤催乳激素(HPL)正常，遂首診胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(PSTT)可能，不排除宮角妊娠，予甲氨蝶呤(MTX)化療后HCG緩慢上升，其無生育要求，行全子宮切除術，病理為宮角見退變的絨毛及滋養(yǎng)葉細胞，確診為宮角妊娠；其余分別為附件區(qū)、盆腔混合性包塊、高回聲包塊、宮角混合包塊。超聲檢查應注意宮內孕囊位置是否偏向宮角或宮腔一側，對于既往宮內孕囊位置偏向宮角者及宮底孕囊偏于一側者注意密切隨診，出現(xiàn)異位妊娠癥狀時應注意宮角妊娠的可能，避免宮角妊娠誤漏診。宮角妊娠行病灶切除加修補術4例，患側輸卵管及宮角切除術10例，開腹后行吸宮術1例，常規(guī)吸宮術1例。MTX治療1例。

3.4宮頸妊娠占異位妊娠的近1%[1]。本組2例有停經史，無陰道流血，并彩超檢查術前明確診斷。2例有停經史、陰道流血，均于外院誤診為宮內妊娠，其中1例行人工流產術，未見典型絨毛組織，術后大量流血；另1例予藥物流產后陰道流血多，復查示宮腔下段與宮頸交界處仍可探及孕囊回聲，誤診為不全流產行清宮術，再次出血量多，并暈厥1次，轉診我院復查彩超示宮腔下段與宮頸交界處仍可探及孕囊回聲，體檢見宮頸膨大呈桶狀，變軟變藍，宮頸外口擴張邊緣薄，呈袖口狀，內口關閉，宮體大小正常。此2例宮頸妊娠行超聲檢查時已提示妊娠囊位置低，醫(yī)生對宮頸妊娠認識不足，又忽略了宮頸妊娠的體征，導致誤診。1例無停經史，陰道流血1月余，彩超示宮頸后唇混合性包塊，婦檢時陰道大量流血，有肉樣組織排出，子宮稍大，誤診為宮頸癌，分析病史后查血HCG 6810.68 IU/L，排出物病理示宮頸炎性壞死物，考慮宮頸妊娠，后予MTX宮頸注射聯(lián)合米非司酮口服。治療前明確診斷病例2例行MTX肌注，1例治愈，1例HCG下降緩慢，要求轉院失防。誤診的2例行病灶清除術，局部可吸收線縫合加紗布壓迫等止血治療。

3.5宮內宮外復合妊娠占自然妊娠的1/1500～1/3000[1]，兼有宮內妊娠和異位妊娠特點，易漏診。本組3例均首先發(fā)現(xiàn)宮內妊娠及附件區(qū)包塊，分別于人工流產后4、7、21 d突發(fā)下腹痛，行后穹窿穿刺有不凝血，術后確診，均合并輸卵管妊娠。這3例患者異位妊娠發(fā)病均晚于宮內妊娠超聲陽性所見時間，給診斷帶來困難。第1例停經40 d彩超示宮內早孕，51 d彩超宮內早孕(枯萎卵可能)，右側附件區(qū)異?；芈?不除外宮外孕可能)，行人工流產術，術后4 d腹痛，復查示右側附件區(qū)見一不均質回聲團塊性質待查、腹腔盆腔積液。第2例于診療早期體檢發(fā)現(xiàn)一側附件區(qū)壓痛，疑診異位妊娠，但復查彩超均提示宮腔內異常回聲，提示葡萄胎可能，宮外孕不全除外，12 d后彩超示宮腔不均質異?；芈晥F，見許多篩狀小暗區(qū)，予清宮術，病理退變絨毛組織，考慮稽留流產，前面的附件區(qū)包塊考慮為黃體囊腫，未嚴密隨診，導致異位妊娠漏診，術后7 d腹痛，復查示盆腔不均質回聲區(qū)、腹腔積液。第3例B超孕卵枯萎，右附件區(qū)異?；芈?，不除外宮外孕可能，但未能引起醫(yī)生重視，導致漏診，后行人工流產，術后病理：蛻膜及絨毛組織，21 d后腹痛，復查B超示子宮左后方混合性包塊(宮外孕)，術后確診。

3.6腹腔妊娠腹腔妊娠發(fā)生率1/15 000～1/30 000[1]，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腹腔妊娠。本組3例中有2例為早期腹腔妊娠，表現(xiàn)為停經、腹痛、陰道流血；1例超聲示左側髂窩包塊，考慮宮外孕；另1例超聲示附件區(qū)混合性包塊，均診斷異位妊娠，行病灶清除術后確診。第3例為停經30周4 d后腹痛，超聲提示宮內妊娠、麥氏點外上方腹腔內探及“指狀”長條狀異常低回聲區(qū)，考慮闌尾炎可能，7 d后出現(xiàn)陰道流血復查彩超示胎盤早剝，急診手術發(fā)現(xiàn)為右側宮角破裂，行取胎加宮角修補術。此為繼發(fā)性腹腔妊娠，術后分析“指狀”長條狀異常低回聲區(qū)為胎膜粘連附著，該例右側輸卵管妊娠后約1年右側宮角妊娠，3個月后再次妊娠，前2次于外院腹腔鏡治療，對此特殊病史應提供給超聲醫(yī)師，使其提高警惕，仔細分析彩超中特殊聲像圖。

3.7剖宮產后子宮瘢痕妊娠剖宮產后子宮瘢痕妊娠在剖宮產史婦女中發(fā)生率為0.15%[1]。本組2例有停經史，經彩超明確診斷，其中1例宮腔下段異常妊娠囊，考慮難免流產，人工流產術，術后10 d宮腔下段異?；芈晠^(qū)，術后28 d宮腔下段混合性包塊，術后36 d示宮腔下段混合性包塊，包塊較前稍增大，考慮子宮瘢痕妊娠，行MTX聯(lián)合米非司酮保守治療治愈；1例經腹病灶清除術；另1例停經后陰道流血，誤診為宮內妊娠行人工流產，術中發(fā)生無法控制的大出血考慮剖宮產后子宮瘢痕妊娠，后在超聲下清宮術及縮宮素、卡前列甲酯、欣母沛等促進子宮收縮、止血治療后好轉。此例對有剖宮產史的患者，未警惕瘢痕妊娠，導致誤診[9-10]。

3.8雙側輸卵管妊娠雙側輸卵管妊娠發(fā)生率約為1/30 000[1]，本組1例停經后腹痛14 d，超聲示一側附件區(qū)混合性包塊，血HCG 1844.15 IU/L，擬診異位妊娠。此例行MTX保守治療，化療期間HCG下降緩慢，患者拒絕手術，要求繼續(xù)保守治療，用藥14 d HCG降至833.60 IU/L，無特殊不適癥狀，出現(xiàn)了肝損害，停止化療并行保肝治療及門診嚴密隨診。2 d后腹痛再次入院，彩超：右側附件區(qū)不均質包塊伴盆腔積液。血HCG362.92 IU/L，后穹窿穿刺見不凝血，手術后病理確診雙側輸卵管妊娠。因無特異性臨床表現(xiàn)及輔助檢查所見，容易漏診。

特殊部位異位妊娠對超聲檢查的依賴性大，在實驗室檢查中，異位妊娠孕酮多在10～25 ng/mL之間，如果<5 ng/mL，應考慮宮內妊娠流產或異位妊娠[11-12]。本組孕酮檢查例數(shù)少，應注意完善此項檢查，協(xié)助診斷。另外忽略病史、臨床表現(xiàn)、體征，對特殊部位異位妊娠警惕性較低，輔助檢查聲像圖分析有些欠缺，也可誤漏診。因而育齡期女性有停經史及早就診，臨床醫(yī)師及影像科醫(yī)師均應熟練掌握特殊部位和常見部位異位妊娠的特殊性與共性，警惕特殊部位異位妊娠，詳細詢問病史及仔細婦科檢查，對病情需全面分析，認真鑒別診斷，避免思維定式[13-14]。如術中未見絨毛組織需仔細查找，并術后監(jiān)測HCG。懷疑特殊部位異位妊娠及時與超聲科醫(yī)師溝通，應用經陰道超聲包括經陰道三維彩超及MRI，提高治療前確診率，利于早期治療及選擇最優(yōu)治療方法，避免不良臨床預后[15]。

總之，特殊部位異位妊娠臨床表現(xiàn)不典型，術前診斷較困難，醫(yī)師需詳細詢問病史及仔細婦科檢查，對病情需全面分析，認真鑒別診斷，減少誤漏診情況的發(fā)生，改善患者的預后。

[參考文獻]

[1] 曹澤毅.中華婦產科學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:3104-3013.

[2] Song Y, Shin JH, Yoon HK,etal. Bleeding after dilatation and curettage: the efficacy of transcatheter uterine artery embolisation[J]. Clin Radiol,2015,70(12):1388-1392.

[3] Wang YL, Weng SS, Huang WC,etal. Laparoscopic management of ectopic pregnancies in unusual locations[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2014,53(4):466-470.

[4] 徐萍萍,曹莉莉,閻 萍,等.子宮切口瘢痕妊娠經陰道與腹腔鏡手術治療的臨床療效比較[J].東南國防醫(yī)藥,2016,18(6):594-596.

[5] Farahani L, Sinha A, Lloyd J,etal. Negative histology with surgically treated tubal ectopic pregnancies—A retrospective cohort study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2017,1(213):98-101.

[6] Li Y, Feng T, Sun J. Evaluation of clinical effect of transabdominal sonography and transvaginal sonography in early diagnosis of ectopic gestation[J].Pak J Med Sci,2017,33(1):53-58.

[7] Ju da H, Yi SW, Sohn WS,etal.Acquired uterine vascular abnormalities associated with persistent human chorionic gonadotropin: Experience at a Korean teaching hospital[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2015,54(6):654-659.

[8] Ashoush S, Abuelghar W, Tamara T,etal. Relation between types of yolk sac abnormalities and early embryonic morphology in first-trimester missed miscarriage[J].J Obstet Gynaecol Res,2016,42(1):21-28.

[9] Kim MC, Manyanga H, Lwakatare F. Secondary abdominal pregnancy in human immunodeficiency virus-positive woman[J].Obstet Gynecol Sci,2016,59(6):535-538.

[10] Wu XQ, Zhang HW, Fang XL,etal.Factors associated with successful transabdominal sonography-guided dilation and curettage for early cesarean scar pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet,2015,131(3):281-284.

[11] Gidiri MF, Kanyenze M. Advanced abdominal ectopic pregnancy: lessons from three cases from Zimbabwe and a literature appraisal of diagnostic and management challenges[J].Womens Health (Lond),2015,11(3):275-279.

[12] Tahmina S, Daniel M, Solomon P. Clinical analysis of ectopic pregnancies in a tertiary care centre in Southern India: A six-year retrospective study[J].J Clin Diagn Res,2016,10(10):13-16.

[13] 張群芳,吳元赭.重復異位妊娠的臨床分析[J].醫(yī)學研究生學報,2005,18(5):429-431.

[14] D’Hooghe T,Tomassetti C.Surgery for ectopic pregnancy: Making the right choice[J]. Lancet,2014,383(9927):1444-1445.

[15] Collins K, Kothari A. Catastrophic consequences of a caesarean scar pregnancy missed on ultrasound[J].Australas J Ultrasound Med,2015,18(4):150-156.