郭 棟，何偉華，魚 敏

0 引 言

隨著世界核能事業(yè)和平利用的發(fā)展，核技術(shù)的發(fā)展與擴散不可避免，擁核國家、匿核國家持續(xù)增多，周邊國家頻繁進行核爆試驗以及國際上第四代核武器競爭研發(fā)等一系列復雜安全形勢，使我國核與輻射應(yīng)急救援工作面臨更大的挑戰(zhàn)。核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)學救援是國家救援和軍隊衛(wèi)勤的重要訓練內(nèi)容，由于核與輻射突發(fā)事件具有發(fā)生突然、破壞范圍廣、致傷因素復雜以及傷員批量發(fā)生等特點，一直是國家應(yīng)急救援和軍隊衛(wèi)勤力量模擬訓練的重點[1,2]。但由于核與輻射突發(fā)事件的特殊性，大部分衛(wèi)勤救援訓練停留在制訂救援預案或應(yīng)急出動等基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，缺乏針對批量核與輻射傷員救治的有效訓練手段，制約了核心保障能力水平的提升。近年來我們嘗試將標準化傷員運用于核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援模擬訓練，著力提升平戰(zhàn)時批量傷員應(yīng)急處置能力，收到良好的訓練效果。

1 標準化傷員概念

標準化傷員的概念最早由我軍衛(wèi)勤學者劉志強等[3]在2009年提出，該概念實際上源自國際臨床教學考核中廣泛應(yīng)用的標準化患者(standardized patients，SP)[4]。標準化傷員是SP在部隊衛(wèi)勤訓練的拓展應(yīng)用，通常定義為是指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后, 能夠恒定、逼真地準確表現(xiàn)同真實戰(zhàn)傷傷員近似情形的健康人, 具有模擬傷員、評估者和指導者三種角色功能,可反復使用、一致性好，能夠有效配合衛(wèi)勤人員開展實戰(zhàn)化訓練、檢驗評估訓練效果[5]。簡單來說，SP解決的最大問題是患者不配合，而標準化傷員解決的最大問題是無“患者”配合。

2 標準化傷員應(yīng)用現(xiàn)狀

當前各國均高度重視將模擬傷員用于戰(zhàn)傷急救模擬訓練。美軍已在戰(zhàn)創(chuàng)傷特效模擬技術(shù)方面占據(jù)領(lǐng)先地位，如可利用Moulage技術(shù)實現(xiàn)對諸如槍傷、爆炸傷、燒傷、生物武器傷等傷情進行有針對性的、逼真的模擬，并將模擬傷員廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)傷急救模擬訓練[6]。近年來，國內(nèi)對標準化傷員的衛(wèi)勤應(yīng)用逐步開始深入研究。

2.1標準化傷員的篩選、培訓與化裝劉文寶等[7]率先提出將標準化傷員用于醫(yī)院船醫(yī)療隊訓練，并提出相應(yīng)標準化傷員的篩選和培訓方法。郭棟等[8]將標準作業(yè)程序(SOP)理念用于標準化傷員的選拔、培訓，通過關(guān)鍵點控制以實現(xiàn)標準化傷員的快速培訓與應(yīng)用。李雪華等[9]利用德爾菲法構(gòu)建救援培訓模式的標準化傷員核心能力指標體系，其核心能力指標包括3個一級指標和25個二級指標，使標準化傷員選拔更加科學合理。為更好呈現(xiàn)標準化傷員的傷型、傷類、傷部的外觀癥狀，馮逸飛等[6]對標準化傷員的相關(guān)傷情化妝方法、步驟進行了相關(guān)研究，使傷情更加貼近實戰(zhàn)，為救護人員快速檢傷分類、展開救治提供直觀的視覺效應(yīng)。

2.2標準化傷員的衛(wèi)勤訓練應(yīng)用由于標準化傷員在特定的場景及必要的化妝條件下, 能夠準確、生動、真實再現(xiàn)傷員受傷的真實場景，可用于野戰(zhàn)案例教學、傷員檢傷分類等衛(wèi)勤訓練[3]。何鵬等[10]通過設(shè)置多種傷情模塊構(gòu)建標準化傷病員庫，將標準化流程與傷員庫應(yīng)用于模擬仿真訓練后，參訓人員通過率由初始的23.7%上升到68.5%，并實現(xiàn)傷情變化處置、環(huán)境變化適應(yīng)、無菌觀念、愛傷觀念、安全意識、配合等全方位考核。康鵬等[11]進一步提出，可基于多次全軍重大演習實兵交戰(zhàn)系統(tǒng)產(chǎn)生真實模擬傷情數(shù)據(jù)，分析實戰(zhàn)條件下傷員發(fā)生時序與地域特征，探索傷病員傷情分布特征，模擬制定基于實戰(zhàn)演習的標準化傷員傷情案例庫。近年來，隨著全軍機動衛(wèi)勤力量基地化訓練的興起和“聯(lián)合救援-2016”中德衛(wèi)勤實兵聯(lián)合演習的舉辦，標準化傷員作為其訓練考核工具進一步被廣大衛(wèi)勤人員所重視[12-14]。

3 核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援模擬訓練存在問題

核與輻射突發(fā)事件通常是群體性的，往往超出現(xiàn)場實際的醫(yī)學救治能力。同時，核與輻射損傷也常是高致命性的，多伴有放射性污染的散布或滲透，稍微遲緩的醫(yī)學處置就有可能帶來長期或嚴重的后果。因此，對核與輻射傷員應(yīng)急醫(yī)學救援的實戰(zhàn)化模擬訓練顯得尤為重要。目前，我國核與輻射應(yīng)急救援培訓，在培訓形式上，主要采取理論授課和參觀考察相結(jié)合的單一傳統(tǒng)模式[15]，受訓隊員參與感不強，培訓后仍然對核與輻射損傷的檢傷分類和緊急救治比較陌生，難以滿足實際需求。在培訓內(nèi)容上，基于核與輻射突發(fā)事件涉及從放射源意外照射或非爆炸性散布等小規(guī)模事件到核戰(zhàn)爭、核攻擊、各種核電站事故等大規(guī)模事件，傷員發(fā)生、分布特點各不相同，不同等級的核與輻射突發(fā)事件訓練內(nèi)容、處置流程也各不相同。由于平時模擬訓練條件有限，缺少貼近真實傷情的“傷員”配合，衛(wèi)勤訓練多停留在“搭帳篷、搬箱子”等基本勤務(wù)環(huán)節(jié)，針對各類型核與輻射事件中沾染傷員的檢傷分類、洗消處置等訓練內(nèi)容難以展開，核心保障能力得不到有效提升。在演訓考評上，基于核與輻射突發(fā)事件中傷員批量發(fā)生特點，現(xiàn)場難以實現(xiàn)考核專家與受訓人員“一對一”的全程跟蹤，傷員救治措施是否得當、處置流程是否合理、自身防護是否正確等均無法判斷，缺乏有效的、精準的考核評估機制，導致衛(wèi)勤分隊過度重復性訓練，事倍功半、效率低下，參訓隊員的專業(yè)技能難以在訓練中得到有效提升。

4 核與輻射突發(fā)事件標準化傷員資料庫的構(gòu)建

采用文獻分析、專家咨詢和臨床病例資料對照等方法，構(gòu)建核與輻射突發(fā)事件標準化傷員資料庫。每個標準化傷員資料分為情景設(shè)置、傷情變化和輔診資料三個部分。情景設(shè)置主要包括反應(yīng)堆事故、臨界事故、放射源事故、放射性廢物儲存事故、醫(yī)療照射事故、核武器事故以及核輻射恐怖事件等傷員發(fā)生情景，并根據(jù)《國際核與放射事件分級表》對相應(yīng)情景事故進行分級，以區(qū)分事故嚴重程度。傷情變化涵蓋致傷因素、經(jīng)過及傷部、傷勢、傷情等基本描述，傷情按致傷方式主要分為外照射損傷和內(nèi)照射損傷，前者包括骨髓型急性放射病、腸型急性放射病、腦型急性放射病、心血管型急性放射病以及外照射亞急性、慢性放射病，后者主要包括骨髓內(nèi)照射損傷、肺部內(nèi)照射損傷、胃腸道內(nèi)照射損傷、肝內(nèi)照射損傷、腎內(nèi)照射損傷、內(nèi)分泌腺內(nèi)照射損傷等；傷員病情在符合客觀發(fā)病規(guī)律基礎(chǔ)上進行開放性設(shè)計，可根據(jù)預設(shè)受照射劑量和處置措施而發(fā)生相應(yīng)轉(zhuǎn)化。輔診資料主要根據(jù)每名標準化傷員的傷情類型及嚴重程度，從臨床病例資料中匹配相應(yīng)的化驗、檢查等輔診資料，如輕度急性骨髓型放射病傷員的輔診資料，可檢索調(diào)用臨床中淋巴細胞絕對數(shù)在1.2～0.9×109/L的血常規(guī)化驗單。我們將不同的戰(zhàn)現(xiàn)場情景、不同傷情模塊進行組合，組織衛(wèi)勤、臨床、護理、心理等不同領(lǐng)域?qū)＜页醪骄幹屏税?0個標準化傷員病例劇本，基本涵蓋核與輻射突發(fā)事件常見傷員類型的核與輻射突發(fā)事件標準化傷員資料庫。

5 標準化傷員的選拔和培訓程序

5.1標準化傷員選拔在選拔標準上，標準化傷員具有與SP相似的入選要求：自愿參加，身心健康，具有一定的表演天賦，善于表達溝通；守時可靠，有彈性時間；體力、記憶力、注意力良好，能夠在一段時間內(nèi)重復表演，且前后表演基本一致。在人員招募上，與一般性SP不同，標準化傷員的招募具有很大的局限性，不僅要求具備一定的臨床醫(yī)學知識和基本表演技能，同時需要了解軍事醫(yī)學特點，對“三防”醫(yī)學理論體系和衛(wèi)勤專業(yè)訓練有一定了解。根據(jù)我們實踐探索，標準化傷員招募來源主要有以下三類：①本院的青年軍人或非現(xiàn)役文職人員；②來自體系部隊在院進修的衛(wèi)生技術(shù)干部或士官；③在院實習的軍校學員或地方院校實習生。另外，在進行模擬核輻射突發(fā)事件批量傷員應(yīng)急救援訓練時，進一步動員本院軍人家屬或職工參加傷員模擬，使傷員涵蓋各個年齡、類別人群，提高模擬訓練的真實性[8]。

5.2標準化傷員培訓標準化傷員的培訓主要按照“授課-演練-回饋-評估”的程序進行。①授課，主要是對預選的標準化傷員受訓者進行集中授課，由不同的培訓教員介紹蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠事故、日本福島核泄漏事故等案例資料，觀看錄像資料，增加對劇本案例的感性認識，進而理解并記住案例的內(nèi)容；②演練，每名標準化傷員受訓者依照劇本演練數(shù)次，要求不少于演練3～5種傷病，由專家或教員進行對比并確定其最后表演的病例；③回饋，此階段主要是組織專家對標準化傷員的表演給予回饋意見，并校正標準化傷員的表演失真處，同時強化多次表演的一致性、可重復性訓練；④評估，將標準化傷員和考評專家對受訓人員的評估進行對比，通過計算成績的區(qū)分度(區(qū)別指數(shù))、信度(包括重測信度、折半信度、復本信度等)、效標相關(guān)效度等統(tǒng)計學指標，以此來評判受訓者是否具備標準化傷員資格。

6 標準化傷員在核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援訓練中的應(yīng)用

6.1傷員分類模擬訓練核與輻射事故現(xiàn)場傷員批量發(fā)生，不僅傷類多，且傷情復雜。傷員分類是核與輻射應(yīng)急救援的首要環(huán)節(jié)，旨在將傷員按傷情的輕重緩急實施分時段、分類別的醫(yī)學處理，確?，F(xiàn)場應(yīng)急救援的快速有序。通常在衛(wèi)勤分隊報告展開完畢后立即啟用標準化傷員，最先到達現(xiàn)場的醫(yī)護人員應(yīng)盡快根據(jù)標準化傷員的主訴、體征、化妝特點及查體結(jié)果迅速進行檢傷分類，如標準化傷員主訴僅有乏力、不適、食欲缺乏等癥狀，分隊受訓人員可初步判定“該傷員”可能為輕度骨髓型急性放射病，受照射劑量介于1.0～2.0 Gy；如標準化傷員進一步主訴或表現(xiàn)出頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，則應(yīng)考慮中度骨髓型急性放射病，受照射劑量>2.0 Gy。在模擬訓練中，醫(yī)護人員必須仔細問詢或檢查標準化傷員有無惡心、嘔吐、腹瀉、皮膚和黏膜紅斑、顏面充血、腮腺腫大、發(fā)熱等癥狀體征，疏忽細節(jié)問題將導致判斷失誤，如嘔吐開始時間不但與全身劑量有關(guān), 而且與照射劑量率密切相關(guān)[16]，因此分隊受訓人員是否關(guān)注早期嘔吐時間也成為重要考察內(nèi)容之一。

6.2傷員應(yīng)急處置訓練與傳統(tǒng)衛(wèi)勤訓練不同，基于標準化傷員的應(yīng)急救援模擬訓練更加突出演練的真實感與不可預知性，能更好還原核輻射傷員的臨床特點。急性腸型放射病在初期治療后會出現(xiàn)短暫的假愈期，如果未接受一定專業(yè)理論培訓，部分醫(yī)護人員會認為傷員病情已得到有效緩解而忽視觀察治療，致使傷員進入嚴重的“極期”而發(fā)生死亡。如運用標準化傷員將此類型傷員傷情變化在模擬訓練中呈現(xiàn)出來，將會對分隊受訓人員產(chǎn)生更加直觀的“救治”體驗，印象更為深刻。標準化傷員作為驅(qū)動衛(wèi)勤訓練的“衛(wèi)勤藍軍”，是對抗性的配合訓練，在訓練中會隨時給參訓人員導調(diào)各種情況，如由簡單的局部傷突發(fā)為合并器官傷或全身變化，甚至出現(xiàn)休克、心跳呼吸驟停或突發(fā)意識喪失等[10]，要求分隊受訓人員必須立即采取急救措施。如果危重傷員未在有效時間內(nèi)送到相應(yīng)組室或得到正確治療，那么標準化傷員會根據(jù)腳本設(shè)置自動進入“死亡”。在每一輪演練考核后，標準化傷員會迅速集中在封閉式房間內(nèi)，獨立對各自配合的醫(yī)務(wù)人員按預定標準進行評分，將標準化傷員評分與專家評分相結(jié)合，作為每名分隊受訓人員的最終考核成績，并作為復盤推演重要依據(jù)。

6.3標準化傷員應(yīng)用前后對比我院機動衛(wèi)勤分隊自2016年開始將標準化傷員應(yīng)用于核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援模擬訓練。對比2016年前、后分隊受訓人員的年度綜合演練考核成績，重點考察傷員分類準確率、傷員處置正確率以及完成時間等各項技術(shù)指標，考核標準采用百分制。SP訓練組和傳統(tǒng)訓練組各項技術(shù)指標均采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，相對于2016年前的傳統(tǒng)訓練方法，采用基于標準化傷員的輔助模擬訓練方法可使分隊受訓人員的傷員分類準確率、傷員處置正確率顯著提高，整體合格率和優(yōu)秀率明顯提升，各指標差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1采用SP輔助訓練和傳統(tǒng)訓練的分隊受訓隊員考核成績對比(%)

組別n傷員分類準確率傷員處置正確率整體合格率(≥60分)整體優(yōu)秀率(≥90分)SP訓練組5092909584傳統(tǒng)訓練組7075687761P值<0 01<0 01<0 01<0 01

7 結(jié) 語

由于核與輻射突發(fā)事件發(fā)生的不可預知性和嚴重社會危害性，以及外軍戰(zhàn)術(shù)核武器研制技術(shù)的日趨成熟，開展核與輻射應(yīng)急救援訓練不僅是軍隊“三防”醫(yī)學救援(大)隊的任務(wù)職責，也是其他各類機動衛(wèi)勤力量的重要訓練內(nèi)容[17]。我院在核與輻射突發(fā)事件應(yīng)急救援模擬訓練中引入標準化傷員，體現(xiàn)出其高效性、實用性、變化性并舉的優(yōu)勢，使得衛(wèi)勤人員對核與輻射傷員傷情判斷的效率明顯提高，核心救治技術(shù)得到鞏固提高，救治流程不再流于形式，而注重實戰(zhàn)效果。尤其是標準化傷員在救治過程中“非計劃性”地出現(xiàn)各種意外情況，增加了類似戰(zhàn)現(xiàn)場傷員救治的真實感與不可預知性，可引導衛(wèi)勤人員全身心地投入到衛(wèi)勤訓練，有效驅(qū)動我軍機動衛(wèi)勤分隊實戰(zhàn)化衛(wèi)勤保障能力生成。

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