薛陽(yáng)陽(yáng)，李 環(huán)，姜麗萍

0 引 言

人口老齡化和疾病譜的改變，使得人們對(duì)健康照護(hù)的需求日益增加，科學(xué)合理的配置人力資源，提高護(hù)理工作效率、降低成本效益、保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量等問(wèn)題日益成為老年健康管理者關(guān)心的重點(diǎn)內(nèi)容[1]。科學(xué)評(píng)價(jià)失能老年人的自我照護(hù)能力并給予合理照護(hù)是保障服務(wù)質(zhì)量的前提。老年人自我照護(hù)能力評(píng)估在國(guó)內(nèi)以Katz-ADL、Barthel Index(BI)等評(píng)估工具為主[2-4]，這些量表雖然能夠很好地反映失能老年人的日常生活自理能力，卻忽視了對(duì)失能老年人社會(huì)與心理應(yīng)對(duì)能力的評(píng)估。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與護(hù)理理論，1994年荷蘭Dijkstra教授依據(jù)Henderson的需要理論研制了照護(hù)依賴(lài)量表(care dependency scale，CDS)，用于評(píng)估老年人的自我照護(hù)能力，得到較好的推廣和使用[5]。隨后，伴隨著研究者對(duì)護(hù)理理論的進(jìn)一步發(fā)展，基于全球多中心數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，Eichhorn-Kissel等[6]對(duì)CDS量表作了修正，即照護(hù)依賴(lài)量表修正版(care dependency scale for rehabilitation，CDS-R)，修正版的量表傾向于對(duì)康復(fù)機(jī)構(gòu)失能老年人自我照護(hù)能力的評(píng)估，并在評(píng)估失能老年人恢復(fù)獨(dú)立的可能性上作了深入研究。我們前期對(duì)CDS-R進(jìn)行了漢化，已證實(shí)適用于我國(guó)失能老年人照護(hù)依賴(lài)的評(píng)估[7]；但是在臨床實(shí)踐中，護(hù)理人員需要的不僅是一個(gè)評(píng)估工具，而是評(píng)估工具對(duì)護(hù)理工作產(chǎn)生的指導(dǎo)意義，即量表是否具備判斷失能老年人自我照護(hù)能力缺乏的能力?；谝陨系膯?wèn)題，我們對(duì)漢化的CDS-R進(jìn)行進(jìn)一步的研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象采用目的抽樣法對(duì)2013年7-12月江蘇、浙江兩省10家老年照護(hù)機(jī)構(gòu)(包括養(yǎng)老院、康復(fù)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的老年內(nèi)科病房)共853例老年人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥60周歲；② 住院≥7 d；③ 在研究者幫助下能獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫(xiě)；④自愿參加本研究。排除急危重癥(如急診、手術(shù)、惡性疾病的終末期)。本次調(diào)查共發(fā)放900份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷853份，有效回收率94.78%。

1.2研究工具

1.2.1一般資料問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，主要包括患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、患病情況、健康危險(xiǎn)因素等。

1.2.2Katz-ADL評(píng)分根據(jù)功能復(fù)雜程度分為6個(gè)方面：沐浴、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、雙便控制、進(jìn)食；其中有1項(xiàng)不能自理即為失能[7]。6分為完全獨(dú)立；3～5分為功能缺損；2分以下表示嚴(yán)重功能缺損[8-9]。本研究量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.923。

1.2.3CDS該量表共15個(gè)條目[5]，內(nèi)容包括2個(gè)維度：生理功能(9個(gè)條目)與心理-社會(huì)功能(6個(gè)條目)。量表總分范圍為15～75分，得分越高表示自我照護(hù)能力越好。根據(jù)依賴(lài)他人照護(hù)的程度分級(jí)：15～44分為重度依賴(lài)，45～59分為中度依賴(lài)，60～75分為輕度依賴(lài)，其中≤68分即為照護(hù)依賴(lài)。本研究量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.981。

1.2.4CDS-R該量表在最初版本CDS的“心理-社會(huì)功能”維度增加了“應(yīng)對(duì)能力”條目，形成16個(gè)條目的CDS修正版，用于評(píng)估康復(fù)機(jī)構(gòu)的失能或殘疾老年人。根據(jù)依賴(lài)他人照護(hù)的程度以Likert 5級(jí)進(jìn)行計(jì)分。從“完全依賴(lài)他人照護(hù)”到“完全自理，不要依賴(lài)他人照護(hù)”依次計(jì)為1～5 分，總分16～80分。分值越高表示依賴(lài)他人照護(hù)的程度越低。本研究量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.983。探索性因子分析得出1個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為81.91%。

1.2.5BarthelIndex(BI) 本研究采用Wade and Collin版本[9]，共10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)是否需要幫助及幫助程度分為2～4等級(jí)，分別計(jì)為0、5、10、15分，總分為100分。得分越高獨(dú)立性越好。根據(jù)日常生活活動(dòng)能力的缺陷程度分級(jí)：0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷；25～45分為嚴(yán)重功能缺陷；50～70分為中度功能缺陷；75～95分為輕度功能缺陷；100分為能自理。本研究量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.952。

1.3方法研究者在獲得各機(jī)構(gòu)相關(guān)部門(mén)同意后，進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，告知每位調(diào)查對(duì)象研究的目的，在征得同意后簽訂知情同意書(shū)。數(shù)據(jù)資料由5名受過(guò)培訓(xùn)的研究者收集，統(tǒng)一填寫(xiě)問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)，解釋問(wèn)卷的每一條目。研究者在查閱醫(yī)療與護(hù)理病歷的前提下與患者交談，同時(shí)觀察并指導(dǎo)患者做出相應(yīng)的動(dòng)作后完成問(wèn)卷填寫(xiě)。為保護(hù)患者隱私，本研究所有問(wèn)卷均匿名填寫(xiě)。問(wèn)卷完成時(shí)間需10～15 min，所有問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。

應(yīng)用BI、CDS、CDS-R對(duì)853例老年人自我照護(hù)能力進(jìn)行測(cè)量，分析CDS-R與Katz-ADL、BI和CDS之間的相關(guān)性，以Katz-ADL作為本研究診斷試驗(yàn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以BI界定失能的截?cái)帱c(diǎn)為95分，CDS界定照護(hù)依賴(lài)的截?cái)帱c(diǎn)為68分，繪制ROC曲線圖，分析CDS-R、CDS及BI 3個(gè)量表評(píng)估老年人失能的診斷效率，計(jì)算CDS-R評(píng)估老年人照護(hù)依賴(lài)的最佳截?cái)嘀?，評(píng)估老年人自我照護(hù)能力的診斷價(jià)值。

1.4觀察指標(biāo)收集老年人ADL、CDS、CDS-R和BI分值，計(jì)算靈敏度、特異性、約登指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、截?cái)嘀狄约癒appa值。

2 結(jié) 果

2.1一般資料本研究853例老年人平均年齡(78.55±8.88)歲，伴隨疾病中以心腦血管疾病所占比例最高，達(dá)78.19%。見(jiàn)表1。

表1本組研究對(duì)象一般資料(n=853)

變量樣本年齡( x±s)78．55±8．88性別[n(%)] 女405(47．48) 男448(52．52)婚姻狀況[n(%)] 已婚511(59．90) 喪偶320(37．51) 未婚/離異/分居22(2．58)教育程度[n(%)] 小學(xué)及以下386(45．25) 初中205(24．03) 高中及以上262(30．72)機(jī)構(gòu)[n(%)] 醫(yī)院402(47．13) 康復(fù)機(jī)構(gòu)131(15．36) 養(yǎng)老院320(37．51)伴隨疾病[n(%)] 骨關(guān)節(jié)疾病238(27．90) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病59(6．92) 心腦血管疾病667(78．19)

2.2CDS-R與CDS、Katz-ADL及BI量表之間相關(guān)性CDS-R與CDS、Katz-ADL、BI的r分別為0.998、0.819和0.857，均呈良好相關(guān)性(P<0.01)。Katz-ADL的評(píng)分為重度失能組265例、中度失能組195例、自理組393例，比較CDS-R、CDS、BI 3個(gè)量表得分在不同組別間的差異性，方差齊性檢查結(jié)果顯示CDS及BI得分在不同組別間呈方差不齊，故采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示3個(gè)量表在不同失能程度組別間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目Katz?ADL重度失能組(n=265)中度失能組(n=195)自理組(n=393)P值CDS?R得分36．92±16．7168．31±8．1775．18±4．89<0．01CDS得分35．05±15．7764．58±7．5670．88±4．35<0．01BI得分33．40±22．8284．31±7．1797．32±2．96<0．01

2.3CDS-R評(píng)估老年人照護(hù)依賴(lài)的最佳截?cái)嘀?個(gè)量表評(píng)估失能的ROC曲線均在標(biāo)準(zhǔn)線以上,CDS-R、CDS及BI的AUCROC分別為0.903、0.819和0.756。根據(jù)CDS-R的ROC曲線圖，列出曲線各點(diǎn)對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)，選擇最大約登指數(shù)時(shí)的分值為最佳截?cái)帱c(diǎn)作為CDS-R評(píng)估照護(hù)依賴(lài)的界值;根據(jù)CDS-R評(píng)估失能與自理的ROC曲線下面積為0.903，面積標(biāo)準(zhǔn)誤為0.01，用于評(píng)估失能和自理的老年人差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，最大約登指數(shù)為0.637，對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分值為72.5，選擇陽(yáng)性結(jié)果不包括截?cái)帱c(diǎn)，取整數(shù)，故CDS-R評(píng)估照護(hù)依賴(lài)的分界值為≤72分。見(jiàn)圖1，表3、表4。

圖1 三種量表評(píng)估老年人失能的ROC曲線下面積

表3不同量表評(píng)估老年人失能情況

量表曲線下面積標(biāo)準(zhǔn)誤95%CIP值CDS?R0．9030．0100．884～0．923<0．01CDS0．8190．0150．789～0．849<0．01BI0．7560．0170．721～0．790<0．01

表4CDS-R評(píng)估老年人照顧依賴(lài)的截?cái)嘀?/p>

標(biāo)準(zhǔn)分值靈敏度特異度約登指數(shù)64．500．9490．6350．58465．500．9410．6480．58966．500．9290．6700．59867．500．9130．6850．59868．500．8980．7110．60969．500．8630．7300．59370．500．8420．7570．59971．500．8270．8040．63172．500．7940．8430．63773．500．7330．8610．59474．500．6690．8960．56575．500．5750．9350．51076．500．4300．9700．40077．500．3790．9870．36678．500．3050．9910．29779．500．2520．9930．245

2.4CDS-R與BI兩個(gè)量表評(píng)估老年人失能的診斷效率比較以72分為CDS-R評(píng)估老年人照護(hù)依賴(lài)的截?cái)嘀?，將老年人分為依?lài)組和無(wú)依賴(lài)組，比較CDS-R與BI兩個(gè)量表評(píng)估老年人失能的診斷效率。結(jié)果顯示，CDS-R的靈敏度與BI量表較為接近，特異度則優(yōu)于BI指數(shù)量表；CDS-R的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均高于BI。見(jiàn)表5、表6。

表5CDS-R評(píng)估失能的效率

量表組別ADL失能ADL自理CDS?R(截?cái)嘀?72)依賴(lài)真陽(yáng)性，n=388假陽(yáng)性，n=81無(wú)依賴(lài)假陰性，n=72真陰性，n=312陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=0．83；陰性預(yù)測(cè)值=0．81；靈敏度=0．84；特異度=0．79；約登指數(shù)(YI)=0．64；Kappa值=0．64

表6BI評(píng)估失能的效率

量表組別ADL失能ADL自理BarthelIndex(截?cái)嘀?95)失能真陽(yáng)性，n=409假陽(yáng)性，n=194自理假陰性，n=51真陰性，n=199陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=0．68；陰性預(yù)測(cè)值=0．80；靈敏度=0．89；特異度=0．51；約登指數(shù)(YI)=0．40；Kappa值=0．41

3 討 論

3.1CDS-R評(píng)估失能老年人自我照護(hù)能力的適用性失能老年人隨著年齡的增長(zhǎng)和不良健康狀況的影響，生理與心理社會(huì)功能較正常老年人發(fā)生了較大的變化。伴隨失能的出現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致慢病、營(yíng)養(yǎng)不良、多病共存、跌倒、焦慮抑郁等老年綜合征問(wèn)題的出現(xiàn)，進(jìn)一步加劇失能的發(fā)展[12]。因此在評(píng)估失能老年人的自我照護(hù)能力時(shí)，需要對(duì)其進(jìn)行全面綜合性的評(píng)估，便于及時(shí)給予有針對(duì)性的康復(fù)、護(hù)理措施。

根據(jù)P?rn自我護(hù)理理論的觀點(diǎn)[13]，自我照護(hù)能力包括照護(hù)能力、環(huán)境照護(hù)能力和自我照護(hù)技能3個(gè)方面。相關(guān)測(cè)評(píng)工具的主要內(nèi)容包括老年人自我感知的自我照護(hù)能力及其實(shí)際的自我照護(hù)技能、行為2個(gè)方面。CDS-R對(duì)失能老年人自我照護(hù)能力的評(píng)估較為全面，不僅包含了日常生活活動(dòng)能力的內(nèi)容，還增加了對(duì)老年人自我可感知的照護(hù)能力評(píng)估，如晝夜模式、躲避危險(xiǎn)、溝通交流、與他人取得聯(lián)系、規(guī)則與價(jià)值觀念、娛樂(lè)活動(dòng)、學(xué)習(xí)能力和應(yīng)對(duì)能力等評(píng)估心理和社會(huì)功能的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)的學(xué)者認(rèn)為不同評(píng)估工具測(cè)量老年人照護(hù)需要結(jié)果是有差異的[14]。本研究通過(guò)對(duì)CDS-R與“金標(biāo)準(zhǔn)”Katz-ADL的相關(guān)性比較證實(shí)了兩者之間具有高度的相關(guān)性，說(shuō)明CDS-R的評(píng)估能力與Katz-ADL具有較好的一致性，對(duì)老年人照護(hù)能力評(píng)估結(jié)果的具有較好的穩(wěn)定性，CDS-R作為CDS的修正版，評(píng)估結(jié)果同樣具有較好的穩(wěn)定性，與Eichhorn-Kissel等[6]的研究結(jié)果一致。此外，鑒于中文版CDS-R具有較好的信效度[6-7]，說(shuō)明可用于我國(guó)失能老年人的自我照護(hù)能力的評(píng)估。

3.2CDS-R用于評(píng)估失能老年人自我照護(hù)能力的可行性在中文版照護(hù)依賴(lài)量表正式形成后，還需要考慮量表用于臨床護(hù)理工作的價(jià)值和意義。使用CDS-R測(cè)量失能老年人的自我照護(hù)能力時(shí)，評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性、收益評(píng)價(jià)等方面是否優(yōu)于現(xiàn)階段廣泛使用的BI等評(píng)估工具？Greenhalgh等[15]認(rèn)為判斷測(cè)量工具的診斷價(jià)值最好的方式是分析該工具能否很好地區(qū)分患者和非患者，從而對(duì)確診的患者給予相應(yīng)的治療和護(hù)理。因此本研究采用“診斷試驗(yàn)”的分析方法，在確定CDS-R區(qū)分失能老年人自我照護(hù)能力是否存在“依賴(lài)”的截?cái)嘀祷A(chǔ)上，進(jìn)一步比較了CDS-R與BI診斷價(jià)值和診斷效率。

本研究在評(píng)價(jià)CDS-R的“診斷效率”過(guò)程中選用Katz-ADL和BI作為參考的原因是Katz-ADL和BI在現(xiàn)階段被認(rèn)為是評(píng)價(jià)老年人功能狀態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。新的評(píng)估工具的研制和使用需要與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行比較，能夠更好的評(píng)價(jià)CDS-R評(píng)估老年人照護(hù)需要的能力。本研究結(jié)果顯示以72分作為截?cái)嘀悼奢^好地區(qū)分老年人的“照護(hù)依賴(lài)”狀態(tài)。Eichhorn-Kissel等[6]經(jīng)過(guò)與多名臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家討論將CDS-R截?cái)嘀荡_定為68分。本研究通過(guò)客觀的數(shù)據(jù)進(jìn)行推理獲取的截?cái)嘀到Y(jié)果可靠性較高。進(jìn)一步通過(guò)比較CDS-R與BI的診斷價(jià)值驗(yàn)證CDS-R評(píng)估失能老年人自我照護(hù)能力的準(zhǔn)確性，分析2個(gè)量表的ROC曲線下面積，CDS-R的ROC曲線下面積大于BI，其評(píng)估價(jià)值高于BI。三種量表評(píng)估失能的ROC曲線均在標(biāo)準(zhǔn)線以上，CDS-R、CDS及BI的AUCROC分別為0.903、0.819和0.756，診斷試驗(yàn)ROC曲線下面積在0.7～0.9之間，表明量表對(duì)于失能的診斷價(jià)值均為中等，大于0.9則表示診斷價(jià)值較好[10]。本研究BI和CDS兩個(gè)量表對(duì)于老年人失能的診斷能力在中等，而CDS-R的診斷能力則優(yōu)于前兩種量表。對(duì)評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，CDS-R的靈敏度為0.84，特異度為0.79，與BI相比，兩者的漏診率均較低，而誤診率則CDS-R低于BI。對(duì)于短期、暫時(shí)性的自我照護(hù)能力尚失或下降、需要依賴(lài)他人給予適當(dāng)照護(hù)的(如眼部手術(shù)后，急性病的康復(fù)期等)，選用特異度較高的CDS-R量表進(jìn)行評(píng)估更為合適。因?yàn)檫@部分失能老年人在經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的支持和幫助后，一定時(shí)期內(nèi)獲得自我照護(hù)能力幾率較高。

3.3CDS-R評(píng)估老年人自我照護(hù)能力價(jià)值優(yōu)于BIEichhorn-Kissel等[16]對(duì)康復(fù)醫(yī)院患者的隊(duì)列研究結(jié)果認(rèn)為，CDS-R量表與BI均能較好的反映患者自我照護(hù)能力的變化情況，但BI的敏感性高于CDS-R。可解釋為：①Barthel Index包含的10個(gè)條目，總分為0～100，而CDS-R的16個(gè)條目，總分為16～80分。同一項(xiàng)目不同量表的分值變化范圍不同有關(guān)，患者某一項(xiàng)目特征出現(xiàn)變化時(shí)，BI總分出現(xiàn)5分、10分、15分的較大變化幅度，對(duì)應(yīng)的CDS-R量表則僅有1～5分的小范圍變化幅度。②BI的測(cè)評(píng)內(nèi)容僅為軀體功能，而CDS-R量表包括了生理、心理和社會(huì)功能?；颊咴谲|體功能正常而心理-社會(huì)功能存在一定障礙時(shí)，不同量表的評(píng)估結(jié)果有差異，此時(shí)BI得分則可能為滿(mǎn)分或接近滿(mǎn)分，同樣CDS-R的分值則在40～80分之間波動(dòng)。③特定的研究對(duì)象對(duì)結(jié)果也有影響，Eichhorn-Kissel的研究對(duì)象為18歲以上康復(fù)醫(yī)院患者，對(duì)于18～59歲的中青年患者，經(jīng)過(guò)有效的康復(fù)護(hù)理措施，其軀體功能和心理-社會(huì)功能的康復(fù)與老年患者相比時(shí)間短、效果好。最后，本研究從收益評(píng)價(jià)角度進(jìn)一步分析CDS-R的評(píng)估能力，結(jié)果顯示CDS-R的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)及Kappa系數(shù)值均高于Barthel Index，提示CDS-R評(píng)估價(jià)值優(yōu)于BI，進(jìn)一步肯定了CDS-R量表用于評(píng)估失能老年人自我照護(hù)能力的可行性。

本研究從多個(gè)角度分析了CDS-R評(píng)估失能老年人自我照護(hù)能力的可行性，結(jié)果具有較好的可靠性和真實(shí)性。CDS-R量表的條目少，內(nèi)容簡(jiǎn)單，便于工作人員及時(shí)了解老年人的自我照護(hù)能力和照護(hù)依賴(lài)程度。對(duì)于老年病房、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)的失能老年人，應(yīng)用CDS-R對(duì)失能老年人進(jìn)行篩查和評(píng)估有助于研究者和醫(yī)護(hù)人員客觀、準(zhǔn)確地評(píng)估失能老年人的整體健康水平和自我照護(hù)能力，還可為醫(yī)護(hù)人員制定合理的康復(fù)和護(hù)理計(jì)劃、選擇合理的干預(yù)措施以及評(píng)估干預(yù)效果提供依據(jù)。本研究選擇樣本為經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的江蘇、浙江兩省的老年人，不能代表全國(guó)失能老年人的整體情況。對(duì)于CDS-R在失能老年人中應(yīng)用的適用性研究，還需要大樣本更加深入得研究和探討。

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