潘云峰,朱菊華,周新鳳,呂美英,蔡莉莉
艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)是感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)引起的一種疾病,HIV攻擊人體免疫系統(tǒng),大量破壞CD4淋巴細(xì)胞,促使人體喪失免疫功能,因此易感染各種疾病,目前已成為威脅全球人民健康和社會(huì)發(fā)展的重要公共衛(wèi)生問題[1]。目前AIDS的主要治療方法是高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒,該方法能有效抑制AIDS體內(nèi)病毒復(fù)制,重建免疫功能,最大程度上抑制HIV復(fù)制,降低AIDS發(fā)病率和死亡率,減少HIV傳播,維持免疫功能,改善患者生活質(zhì)量[2]。研究指出,用藥依從性是AIDS治療關(guān)鍵,因高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒需長(zhǎng)期或終身服用,如何提高依從性和生活質(zhì)量,實(shí)現(xiàn)個(gè)體化,讓患者能積極配合成為護(hù)理的關(guān)鍵[3]。個(gè)案管理模式是一種生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,其是臨床社區(qū)和市場(chǎng)相結(jié)合的一種模式,一項(xiàng)雙盲、多中心、隨機(jī)研究得出,個(gè)案管理模式能讓患者在治療期間和照護(hù)需求、信息需求、心理和社會(huì)需求等多方面得到滿足[4]。本研究探討個(gè)案管理模式在HIV/AIDS患者健康管理的價(jià)值所在,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1臨床資料選取鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院傳染科2015年7月至2016年9月128例HIV/AIDS患者為研究對(duì)象,按照入組先后順序隨機(jī)分為2組,對(duì)照組64例,其中男59例,女5例;年齡23~61(37.6±3.8)歲;病程1~26(7.5±1.3)個(gè)月;婚姻狀況:已婚27例,未婚30例,離異7例;CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)(298±67)個(gè)/uL。觀察組64例,其中男58例,女6例;年齡22~63(37.8±3.7)歲;病程2~24(7.3±1.2)個(gè)月;婚姻狀況:已婚24例,未婚36例,離異4例;CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)(294±65)個(gè)/uL。2組在年齡、病程、性別、婚姻狀況、CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2011版《艾滋病診療指南》HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②意識(shí)清楚,能完整表達(dá)完成溝通者;③臨床資料完整,能及時(shí)聯(lián)系。排除標(biāo)準(zhǔn):①有中毒現(xiàn)象或其他原因?qū)е聼o法完成溝通者;②有明顯心理、精神疾病者;③有吸毒史,不能聽從醫(yī)護(hù)指導(dǎo)宣教,不能配合管理者。所有患者均簽署知情同意書。
1.2方法對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理和隨訪。具體包括:①常規(guī)護(hù)理,包括用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康宣教等,對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行分析告知等;②定期隨訪,在患者抗病毒治療后的0.5個(gè)月、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪,包括患者是否按時(shí)服藥,定期檢查和領(lǐng)藥,隨訪方式包括電話、門診等形式。
觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予個(gè)案管理。選取專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行個(gè)案護(hù)理,護(hù)理人員為護(hù)師以上職稱,且已通過醫(yī)院護(hù)理部考核,明確為個(gè)案管理責(zé)任人,具備系統(tǒng)評(píng)估能力,有良好的心理疏導(dǎo)和溝通技巧。具體措施如下:①對(duì)入組患者首先通過訪談形式評(píng)估其感染途徑、感染病程、藥物治療意愿及并發(fā)癥發(fā)生情況,并了解其日常飲食、生活自理情況、以往藥物治療等情況;其次了解患者個(gè)人情況,包括其文化程度、配偶情況、經(jīng)濟(jì)情況、生活環(huán)境、認(rèn)知能力等情況;最后了解患者家屬對(duì)該病的認(rèn)知程度及態(tài)度,并觀察患者心理狀態(tài),是否具有煩躁、抑郁情況;②完善HIV/AIDS患者個(gè)案管理手冊(cè)隨訪日志,結(jié)合患者需求和個(gè)案管理工作需求,編寫健康教育手冊(cè),科普書籍等,內(nèi)容涉及疾病診療相關(guān)知識(shí),日程康復(fù)和生活護(hù)理等,可向被管理者推送個(gè)案管理內(nèi)容,如抗病毒治療種類、用法、用量,出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀等,制定服藥日志單,要求患者每日記錄服藥情況,設(shè)置咨詢?cè)L談室等;③及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和心理調(diào)適,重點(diǎn)進(jìn)行艾滋病抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(antiretroviral therapy,ART)治療依從性的培養(yǎng),向患者講述ART治療的重要性,輔助患者制定服藥計(jì)劃,指導(dǎo)其實(shí)施,并最大程度給患者選取服用方便的藥物組合,為患者提供更合理化的服務(wù);④開展講座,提高患者間的溝通交流,并通過QQ群、微信、短信等新媒體方式定期提醒、監(jiān)督,并隨訪患者,定期更新有關(guān)疾病的視頻或內(nèi)容,以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),了解防護(hù)措施;⑤定期舉行減壓活動(dòng),開展艾滋知識(shí)交流會(huì),可尋找家屬幫助,和家屬進(jìn)行溝通,以加強(qiáng)患者心理建設(shè),使患者能夠順利度過應(yīng)激-逐步接受現(xiàn)實(shí)-回歸生活3個(gè)階段。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①觀察2組患者管理3個(gè)月、6個(gè)月依從性情況,參考美國(guó)社區(qū)艾滋病臨床研究抗逆轉(zhuǎn)錄病毒用藥自陳式問卷[6-7],采用一周回憶法評(píng)估,指標(biāo)包括抗病毒藥物、不良反應(yīng)、遺忘、擔(dān)心病情暴露、飲食限制、藥片負(fù)擔(dān)等,詢問患者以上遵循程度,每項(xiàng)根據(jù)依從性程度分為1~5分,分?jǐn)?shù)越高依從性越好,總分在25分以上為依從性好,其他均歸為依從性差。②觀察2組患者管理前和管理6個(gè)月后生活質(zhì)量變化,生活質(zhì)量采用MOS-HIV量表,指標(biāo)包括健康感知、疼痛、軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、心理健康、精力和勞累、健康壓力、生活狀況。每個(gè)維度評(píng)分均為100分,分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好[8]。③觀察2組患者管理前和管理6個(gè)月后健康生活方式變化情況,指標(biāo)包括均衡飲食、運(yùn)動(dòng)保健、職業(yè)安全、人際支持發(fā)展、自我實(shí)現(xiàn)5項(xiàng)內(nèi)容,問卷分為“完全沒有能量塊做到”至“完全有能力做到”,分別計(jì)為0~4分,分?jǐn)?shù)越高則執(zhí)行健康行越好,總分為0~112分。
2.12組患者依從性比較觀察組管理3個(gè)月、6個(gè)月后依從性(59.38%、70.31%)顯著高于對(duì)照組(37.5%、48.43%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表12組依從性比較[n(%)]
組別n依從性管理3個(gè)月后管理6個(gè)月后對(duì)照組64好24(37.50)31(48.43)差40(62.50)23(35.93)觀察組64好38(59.38)45(70 31)差26(40 62)9(14.06)χ2值 9.7849.672P值 0 0280 032
2.22組患者生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較2組管理前MOS-HIV量表各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),管理6個(gè)月后對(duì)照組在疼痛、軀體功能、認(rèn)知功能、精力和勞累上顯著高于管理前(P<0.05),其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組則在各維度上均高于管理前(P<0.05),且顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。
2.32組健康生活方式情況比較2組管理前健康生活方式各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),管理6個(gè)月后對(duì)照組健康生活方式各指標(biāo)較治療前改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組均衡飲食、運(yùn)動(dòng)保健、職業(yè)安全、人際支持發(fā)展、自我實(shí)現(xiàn)均高于管理前(P<0.05),且顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。
項(xiàng)目管理前管理6個(gè)月后對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組健康感知61.34±2.3561.42±2.3364.22±3.0372.45±4.12?#疼痛63.42±2.7863.23±2.7472.22±3.41?80 11±4.36?#軀體功能60 45±3.1160 51±3.0970 44±4.12?80 83±4.23?#角色功能59.66±1.6660 12±1.6862.44±1.7174.33±2.56?#社會(huì)功能58.66±2.6159.01±2.6261.12±2.5973.56±4.12?#健康壓力34.66±5.6635.11±5.6837.86±5.7154.55±6.12?#認(rèn)知功能61.33±3.5461.35±3.5670 67±4.67?80 34±5.12?#心理健康47.87±4.5248.11±4.5350 13±4.6166.55±5.12?#精力和勞累59.03±4.2459.06±4.2669.23±4.76?79.55±5.33?#生活狀況60 23±5.1260 31±5.1563.42±5.1779.68±6.12?#與同組管理前比較,?P<0 05;與對(duì)照組比較,#P<0.05
項(xiàng)目管理前管理6個(gè)月后對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組均衡飲食3.11±0 443.13±0 453.84±0 485.88±0 64?#運(yùn)動(dòng)保健2.45±0 382.47±0 393.15±0 426.12±0 51?#職業(yè)安全3.51±0 273.53±0 254.12±0 247.11±0 21?#人際支持發(fā)展3.11±0 183.14±0 163.94±0 455.96±0 62?#自我實(shí)現(xiàn)3.26±0 133.24±0 124.11±0 157.15±0 13?#與同組管理前比較,?P<0 05;與對(duì)照組比較,#P<0.05
個(gè)案管理包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇治療和服務(wù)的合作性程序,該程序通過和患者進(jìn)行有效的協(xié)調(diào),可滿足個(gè)人健康需求,促進(jìn)高質(zhì)量,具有成本效益的醫(yī)療格局。其關(guān)鍵在與患者進(jìn)行協(xié)調(diào)和合作,以個(gè)案為中心,整合提供資源,最終達(dá)到質(zhì)量和效益兼顧目標(biāo)[9-10]。
目前,ART是臨床治療HIV/AIDS的一種有效方法,并在臨床得到廣泛開展,但該方式需終生服藥,故治療依從性直接影響該治療方法的成功與否。本研究對(duì)HIV/AIDS患者實(shí)施個(gè)案管理模式護(hù)理可使患者在治療依從性上顯著增加,與付思云等[11]報(bào)道結(jié)論一致。可能是一方面該模式通過分析AIDS/HIV患者社會(huì)、家庭等系統(tǒng),結(jié)合個(gè)人社會(huì)層面的問題,建立一對(duì)一服務(wù)計(jì)劃,同時(shí)在實(shí)施護(hù)理管理過程中通過個(gè)案化措施促使AIDS患者消極情緒得到緩解,改善患者生活質(zhì)量,能以積極樂觀態(tài)度面對(duì)人生,能以正確態(tài)度看待AIDS;另一方面該模式下的管理者能夠與患者在服藥期間保持聯(lián)系,第一時(shí)間采用專業(yè)知識(shí)解答治療過程中的問題,且深入患者心理,同家屬緊密配合,提高其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任,進(jìn)而提高其治療依從性[12]。受傳統(tǒng)思想影響,社會(huì)對(duì)AIDS/HIV人群不認(rèn)可或存在歧視行為,這造成患者懼怕暴露或隱藏身份,進(jìn)而加深了這些人群和主流社會(huì)隔閡,限制對(duì)該人群的干擾和了解[13]。同時(shí)由于該病是終身服藥性疾病,而藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)、耐藥性以及社會(huì)帶來的歧視均能夠?qū)ζ渖钯|(zhì)量造成較大影響,而通過個(gè)案管理扮演宣傳者、教育者、咨詢者和協(xié)調(diào)者身份,以健康宣教、心理護(hù)理、信息分享等方式促進(jìn)自我調(diào)適,實(shí)現(xiàn)無縫隙信息溝通和協(xié)調(diào),確保所有患者得到個(gè)體化和多層次服務(wù),對(duì)其生活質(zhì)量的提高發(fā)揮重要作用[14-15]。
本研究結(jié)果顯示,個(gè)案管理后患者在健康感知、疼痛、軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、心理健康、精力和勞累、健康壓力、生活狀況上均得到顯著改善,特別是在心理健康上得到顯著改善。推測(cè)可能是該管理模式下管理者能夠個(gè)體化對(duì)AIDS/HIV患者進(jìn)行溝通,從而讓AIDS/HIV患者感受到關(guān)懷,同時(shí)改除不良生活方式,對(duì)提高生活質(zhì)量大有裨益,另一方面?zhèn)€案管理開展微信公眾號(hào)進(jìn)行知識(shí)宣教,由傳統(tǒng)手冊(cè)宣教轉(zhuǎn)為新媒體宣教,其更加安全、保密,更利于一對(duì)一的心理疏導(dǎo)。同時(shí)有研究指出,個(gè)案管理能讓管理者和被管理者實(shí)現(xiàn)緊密溝通[16-17]。遇到疑問可隨時(shí)和管理者進(jìn)行咨詢,通過對(duì)問題解決讓AIDS/HIV患者信任醫(yī)護(hù)人員,AIDS/HIV患者可從醫(yī)護(hù)人員中得到可靠專業(yè)知識(shí),讓他們充分做好準(zhǔn)備,治療決策能力增強(qiáng),同時(shí)能形式良好的生活方式,如作息規(guī)律、不抽煙酗酒、性生活安全規(guī)律,有固定性伴侶,另外保持健康生活方式,實(shí)現(xiàn)人際交流無障礙,實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值,這也確保職業(yè)安全,改善健康生活方式。
綜上所述,AIDS/HIV管理屬于一個(gè)比較復(fù)雜的過程,而個(gè)案管理模式可有效提高患者治療依從性,對(duì)改善其生活方式,提高其生活質(zhì)量具有重要作用。
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