陳景紅， 李 娜， 趙景茹， 王建華

腦血管疾病是目前人類發(fā)病率、死亡率最高的疾病之一。美國2003年～2013年卒中死亡率下降了33.7%，已排在死亡原因第5位[1]。而中國卒中的發(fā)病率、死亡率處于上升趨勢，仍排在死亡原因的第一位[2]。腦梗死出血性轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)是指缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血，腦CT顯示在原有的低密度病灶內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影。HT是腦梗死的自然轉(zhuǎn)歸過程之一，亦可出現(xiàn)于溶栓及使用抗凝等藥物治療之后，大多為無癥狀性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化，但嚴重者可導致病情急劇惡化，甚至使患者死亡[3]。本病例從發(fā)病、治療好轉(zhuǎn)，到發(fā)病1 m腦出血轉(zhuǎn)化、腦水腫、水腫減輕及隨訪病情恢復情況和影像資料進行了詳細分析，探討HT可能的病因及易患因素，為臨床更好治療急性腦梗死，避免發(fā)生出血提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

男性，75歲，主因發(fā)作性意識模糊1 d于2016年5月24日，12：06入院?，F(xiàn)病史：患者于入院前1 d無明顯誘因突然出現(xiàn)意識模糊，活動少，言語減少，找不到家，肢體活動未見明顯異常，到我院門診查頭部MRI：右側(cè)頂葉梗死，自服藥物治療。6 h前，意識模糊加重，對答困難，伴左側(cè)肢體無力，持續(xù)1 h，癥狀減輕，但未完全緩解。不伴頭痛、頭暈，不伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，不伴吞咽困難、飲水嗆咳、肢體麻木，無大小便障礙等。門診以“急性腦梗死”收入院。既往史：高血壓病史10 y，血壓最高180/110 mmHg，平日口服苯磺酸左旋氨氯地平片1片 QD，血壓控制可；2型糖尿病史7 y，平日口服阿卡波糖片劑1片 Tid，血糖控制在正常范圍；查體：體溫36.3 ℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓156/66 mmHg，嗜睡，言語流利，查體欠合作，記憶力、計算力、理解力、定向力減低。顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。左側(cè)肢體肌力Ⅳ+級，肌張力減弱，右側(cè)肢體肌力、肌張力均正常。生理反射對稱存在。未引出病理反射。入院診斷：(1)急性腦梗死；(2)高血壓3級，很高危；(3)2型糖尿病?；颊呷朐寒斕煜挛缭俅纬霈F(xiàn)發(fā)作性左側(cè)肢體無力，持續(xù)1 h，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，查體：嗜睡狀態(tài)，左側(cè)中樞性面癱、舌癱，左側(cè)肢體肌力Ⅳ-級，肌張力減弱。左側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性。急查頭部DWI+MRA：右額顳枕頂葉多發(fā)急性腦梗死。雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部管腔局限性狹窄。右側(cè)大腦中動脈M1段管腔局限性未見顯影，M2近段管腔顯影淺淡，且其走行區(qū)血管分布稀疏。入院2 d中樞性面、舌癱加重，左側(cè)肢體肌力明顯下降，上肢Ⅱ級，左下肢肌力Ⅲ+級，肌張力均減低；左側(cè)病理征陽性?；灲Y(jié)果：葡萄糖：8.93 mol/L；糖化血紅蛋白：9.3%。肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)、心肌酶未見異常。血尿便常規(guī)未見異常，凝血四項未見異常。甲功六項、男性腫瘤、乙肝五項丙肝抗體未見異常?；颊卟∏榧又?，呈進展狀態(tài)。監(jiān)測血糖，依血糖調(diào)整門冬胰島素、甘精胰島素皮下注射，控制血糖。入院3 d，左側(cè)肢體肌力明顯下降，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級，肌張力均減低；左側(cè)病理征陽性。入院6 d，患者煩躁，情緒波動較大，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅰ級，肌張力減低；左側(cè)病理征陽性。考慮患者為急性進展性腦梗死，復查頭部CT：右顳頂葉大片狀低密度影，考慮腦梗死。繼續(xù)丁苯酞注射液治療，甘露醇脫水加量為125 ml Q6 h，并加用甘油果糖加強脫水治療?；颊邿┰辏紤]顳頂葉腦梗死引起的精神癥狀，加用利培酮片0.5 mg每晚口服，復查血液分析、急診九項，未見明顯異常。患者入院14 d，意識清楚，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ-級，肌張力均減低；左側(cè)病理征陽性，繼續(xù)康復鍛煉，復查頭部DWI+MRA：右額顳頂葉多發(fā)急性或亞急性腦梗死。右側(cè)大腦中動脈顳后葉與頂葉血管分布稀疏?；颊呷朐?1 d查體顱神經(jīng)檢查未見異常，左上肢肌力Ⅱ+級，左下肢肌力Ⅲ+級，肌張力減低；左側(cè)病理征陽性。復查頭部CT：右額顳頂葉大面積腦梗死，其內(nèi)小點片狀稍高密度影，考慮滲血可能性大。為預防出血擴大停用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治療。發(fā)病1 m，患者頭痛明顯，意識模糊。查體：昏睡狀態(tài)，肢體肌力變化不大，頭部CT示：右額顳頂葉大面積梗死出血性轉(zhuǎn)化，其內(nèi)高密度影范圍較前增大，中線結(jié)構(gòu)向左移位約1 cm。繼續(xù)給予白蛋白、甘露醇脫水將顱壓，補充診斷：出血性腦梗死。3 d后患者意識明顯加重，強刺激能醒，再次復查頭部CT回報示：右額顳頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積梗死出血性轉(zhuǎn)化，腦中線結(jié)構(gòu)向左移位約1.2 cm，較前移位稍增多。經(jīng)脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細胞治療，癥狀減輕，意識清楚。發(fā)病2 m復查頭部CT：右額顳頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死出血性轉(zhuǎn)化，其內(nèi)高密度影有所減少。左側(cè)側(cè)腦室枕角少量積血，較前減少。給予高壓氧治療?；颊咭庾R明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，顱神經(jīng)檢查未見異常，左上肢肌力Ⅱ+級，左下肢肌力Ⅲ+級，肌張力較前好轉(zhuǎn)；左側(cè)病理征陽性，繼續(xù)康復訓練，高壓氧治療3 m?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)。1 y后隨訪患者能自己近距離行走，生活基本能自理。

圖1 入院前1 d頭部核磁共振：A：DWI顯示右側(cè)頂葉梗死；B：FLAIR可見右側(cè)顳葉流空差血管顯影；C：MRA右側(cè)大腦中動脈M1段管腔局限性狹窄，M2近段管腔顯影淺淡，且其走行區(qū)血管分布稀疏

圖2 A、B、C、D：入院當天頭部DWI：右額顳枕頂葉多發(fā)急性腦梗死

圖3 A、B：入院6 d頭部CT：右顳頂葉大片狀低密度影，考慮腦梗死

圖4 入院14 d復查頭部磁共振：A、B：DWI，C：T1示：右額頂顳枕葉腦梗死恢復期。D：MRA：右側(cè)大腦中動脈顳后葉與頂葉血管分布稀疏?？紤]患者右額頂顳枕葉稍水腫

圖5 A、B、C、D：入院21 d復查頭部CT：右額顳頂葉大面積腦梗死，其內(nèi)小點片狀稍高密度影，考慮滲血可能性大

圖6 發(fā)病1 m頭部CT示：右額顳頂葉大面積梗死出血性轉(zhuǎn)化，中線結(jié)構(gòu)向左移位約1 cm。右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶。左額葉皮質(zhì)下區(qū)慢性缺血灶

圖7 發(fā)病33 d頭部CT示：右額顳頂葉大面積梗死出血性轉(zhuǎn)化，其內(nèi)高密度影范圍。右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶。左額葉皮質(zhì)下區(qū)慢性缺血灶

圖8 發(fā)病2 m復查頭部CT示：右額顳頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死出血性轉(zhuǎn)化，其內(nèi)高密度影有所減少

2 討 論

自CT和MRI應用以來，HT由尸檢的病理診斷逐漸變成臨床診斷。根據(jù)腦CT表現(xiàn)將HT分為出血性腦梗死(HI)和腦實質(zhì)出血(PH)。HI又分為HI-1型和HI-2型，前者為沿梗死邊緣的小點狀出血，而后者為梗死區(qū)內(nèi)點片狀無占位效應的出血；PH也分為兩種，有血腫形成、占位效應輕，小于梗死面積30%的為PH-1型，血腫超過梗死面積30%且有明顯占位效應以及遠離梗死區(qū)的出血為PH-2型[4，5]。 HT常見病因：腦梗死后血管再通或側(cè)支循環(huán)開放、血腦屏障(Blood-Brain Barrier，BBB) 破壞造成血液流到血管外；大面積腦梗死或心源性腦栓塞、溶栓、血管內(nèi)介入治療、機械取栓后再灌注損傷等。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，大面積腦梗死以及梗死后大范圍水腫，是HT的獨立危險因素。BBB 的破壞與氧化應激、炎癥反應、基質(zhì)金屬蛋白酶的升高、再灌注損傷、血管反應等有關。溶栓最危險的合并癥是HT。開始溶栓的時間與HT的發(fā)生關系密切，在3 h的時間窗內(nèi)開始溶栓，極少發(fā)生HT；隨著時間窗的延長，合并HT的幾率逐漸增加。在274例缺血性卒中患者接受重組組織纖溶酶原激活物(tPA)溶栓治療中，HT隨著劑量的增加而增加[7]。而動脈硬化程度高是缺血性卒中溶栓后HT一個獨立的危險因素，表明動脈硬化指數(shù)(ASI)>0.71時出血風險特別高[8]。有研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中血管內(nèi)介入治療后BBB遭到破壞，HT明顯增加[9，10]。但是也有研究表明，HI與腦缺血再灌注無明顯關系，可能與溶栓、血腦屏障破壞有關[11]。國內(nèi)也有研究[12]腦梗死面積、NIHSS評分、房顫、發(fā)病前抗栓藥物治療為急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的危險因素，其中發(fā)病早期進行溶栓治療、使用抗凝藥物與急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化密切相關。糖尿病也是出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素，而磺酰脲類降糖藥能減少腦水腫及HT的發(fā)生[13]。 急性高血糖(HG)加劇了再灌注損傷和加劇tPA全身出血性轉(zhuǎn)換[14]。阿司匹林和氯吡格雷雙抗血小板聚集在缺血性小卒中急性期21 d應用并不增加出血風險，但長期應用仍能增加出血風險[15]。來自中國國家卒中中心數(shù)據(jù)顯示[16]自發(fā)HT發(fā)生0.92%的患者在缺血性卒中急性期，而女性，過量飲酒，心房纖維性顫動與自發(fā)性HT的風險增加有關。

本患者存在糖尿病、高血壓等血管病危險因素。在疾病發(fā)生早期反復TIA發(fā)作，頭部FLAIR已出現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈的流空差的血管影像，雖然當時癥狀緩解，仍表明患者右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)缺血嚴重，未經(jīng)治療導致患者發(fā)病次日意識模糊，左側(cè)肢體癱瘓，并失去溶栓、血管內(nèi)介入治療的機會。雖經(jīng)雙抗血小板聚集，強化他汀、積極控制血糖，丁苯酞注射液改善側(cè)支循環(huán)治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。多次復查頭部CT及DWI+MRA，梗死部位皮質(zhì)有一部分存活腦細胞，并出現(xiàn)滲血，考慮患者存在右側(cè)大腦中動脈血管有部分再通及二級血管開放，經(jīng)雙抗治療3 w，但患者仍在發(fā)病1 m由HI-1型發(fā)展為PH-2型。經(jīng)積極治療患者安全度過危險期，避免了外科手術(shù)，隨訪1 y患者生活基本自理。本患者為大面積腦梗死的高血壓、糖尿病患者，經(jīng)過雙抗血小板聚集治療21 d，在發(fā)病恢復期才出現(xiàn)明顯的出血轉(zhuǎn)化。恢復期出血轉(zhuǎn)化病例報告較少，提示臨床診治過程中應引起高度重視。

[參考文獻]

[1]Mozaffarian D，Benjamin EJ，Go AS，et al. Executive summary：heart disease and stroke statistics-2016 update：A report from the American Heart Association[J]. Circulation，2016，133(4)：447-454.

[2]宇傳華，羅麗莎，李 梅，等. 從全球視角看中國腦卒中疾病負擔的嚴峻性[J]. 公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學，2016，27(1)：1-5.

[3]Gill D，Baheerathan A，Aravind A，et al. Severe hemorrhagic transformation after thrombolysis for acute ischemic stroke prevents early neurological improvement[J]. Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25(9)：2232-2236.

[4]Hacke W，Kaste M，F(xiàn)ieschi C，et al. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) [J]. JAMA，1995，274(13)：1017-1025.

[5]Berger C，F(xiàn)iorelli M，Steiner T，et al. Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue：asymptomatic or symptomatic[J]. Stroke，2001，32(6)：1330-1335.

[6]Sifat AE，Vaidya B，Abbruscato TJ，et al. Blood-brain barrier protection as a therapeutic strategy for acute ischemic stroke[J]. AAPS J，2017，19(4)：957-972.

[7]Ong CT，Wong YS，Wu CS，et al. Outcome of stroke patients receiving different doses of recombinant tissue plasminogen activator[J]. Drug Des Devel Ther，2017，11：1559-1566.

[8]Acampa M，Camarri S，Lazzerini PE，et al. Increased arterial stiffness is an independent risk factor for hemorrhagic transformation in ischemic stroke undergoingthrombolysis[J]. Int J Cardiol，2017，243：466-470.

[9]Renú A，Amaro S，Laredo C，et al. Relevance of blood-brain barrier disruption after endovascular treatment of ischemic stroke：dual-energy computed tomographic study[J]. Stroke，2015，46(3)：673-679.

[10]Kaesmacher J，Kaesmacher M，Maegerlein C，et al. Hemorrhagic transformations after thrombectomy：risk factors and clinical relevance[J]. Cerebrovasc Dis，2017，43(5/6)：294-304.

[11]Horsch AD，Dankbaar JW，van der Graaf Y，et al. Relation between reperfusion and hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J]. Neuroradiology，2015，57(12)：1219-1225.

[12]劉思維，周立春，賈偉華. 腦梗死發(fā)病前使用抗栓藥物治療對急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化的影響分析[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2016，15(11)：1039-1042.

[13]Kunte H，Busch MA，Trostdorf K，et al. Hemorrhagic transformation of ischemic stroke in diabetics on sulfonylureas[J]. Ann Neurol，2012，72(5)：799-806.

[14]Hafez S，Hoda MN，Guo X，et al. Comparative analysis of different methods of ischemia/reperfusion in hyperglycemic stroke outcomes：interaction with tPA. [J]. Transl Stroke Res，2015，6(3)：171-180.

[15]Itoh Y. Antiplatelet and anticoagulation therapy in acute cerebral infarction[J]. Rinsho Shinkeigaku，2013，53(11)：1172-1174.

[16]Chen G，Wang A，Zhao X，et al. Frequency and risk factors of spontaneous hemorrhagic transformation following ischemic stroke on the initial brain CT or MRI：data from the China National Stroke Registry (CNSR)[J]. Neurol Res，2016，38(6)：538-544.