田 冉， 蔡少鵬

自EngeL AG 1973年首次報道脂質(zhì)沉積性肌病( lipid storage myopathy，LSM)以來，有關本病的散發(fā)報道日漸增多。該病的臨床表現(xiàn)復雜多樣，與重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、肢帶型肌營養(yǎng)不良、慢性吉蘭-巴雷綜合征等鑒別困難[1，2]。本文通過對18例經(jīng)病理證實的脂質(zhì)沉積性肌病的臨床表現(xiàn)、病理特點及常見的誤診診斷作一總結(jié)，以增加對此病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006～2011年我院肌萎縮科收治的經(jīng)病理確診的18例脂質(zhì)沉積性肌病患者。男性14例，女性4例，發(fā)病年齡12～67歲。平均起病年齡為(31±14)歲。病程0.25～9 y，平均(4.5±2.9)y。其中4例有家族史，3例同胞姐弟均為此病，1例患者的女兒確診為此病。首次誤診為多發(fā)性肌炎者10例、進行性肌營養(yǎng)不良者4例、重癥肌無力者1例。

1.2 臨床特點 (1)起病形式：除2例為亞急性起病外，其余16例均為漸進性起病。(2)誘因：3例為感冒，2例為勞累，其余13例均無明顯誘因。(3)首發(fā)癥狀：四肢或雙下肢無力者17例(占94%)；咀嚼、吞咽困難者1例(占6%)。(4)主要臨床表現(xiàn)：18例患者均表現(xiàn)為易疲勞，休息后緩解(占100%)，伴有頸肌無力者7例(占38.9%)，聲音嘶啞、飲食嗆咳、咀嚼、吞咽困難者7例(占38.9%)，肌肉酸痛者11例(占61%)，心慌、活動后氣短2例(占11%)；伴咳嗽者2例(占6%)，惡心、燒心、反酸者2例(占6%)，伴有雙下肢水腫者1例(占5%)。(5)體征：近端肌力4～5級12例，3～4級6例；受累肌群萎縮者6例(占33.3%，均以肢體近端肌肉萎縮為主)；肌肉壓痛者10例(占55.6%)；腱反射減弱者10例(占55.6%)；Gower征陽性者1例(5% )。所有患者疲勞試驗均陽性。

1.3 實驗室檢查 本組中所有患者均行心肌酶譜檢查，CK增高者12例(66.7%，232～6307 U/L)。肌酸激酶總活性<1000 U/L 6例，1000～2000 U/L1例，>2000U/L 1例。肝功能異常者10例，以ALT或AST增高為主。18例患者均行肌電圖檢查，結(jié)果顯示肌電圖均異常。其中單純肌源性損害者15例(83.3% )，與神經(jīng)源性損害共存者3例(16.7%)，未發(fā)現(xiàn)單純神經(jīng)源性損害。重復頻率電刺激1例，為低頻無衰減，高頻無遞增。所有患者行心電圖檢查，其中4例患者心電圖異常，心律不齊者2例，竇性心動過緩者1例，1例為頻發(fā)房性期前收縮，伴室內(nèi)差異性傳導。胸片檢查結(jié)果：1例胸片為左中肺野鈣化點，1例肺CT為兩肺下葉少許間質(zhì)性變。

1.4 肌肉活檢 所有患者均行肌肉活檢檢查。由病理醫(yī)師和臨床醫(yī)師根據(jù)患者的肌肉萎縮情況、肌電圖、肌酶、肌力等指標確定取材部位。每例患者染色種類為HE染色、Gomori改良染色、PAS染色、脂肪染色(SBB)、NADH染色、ATP酶染色(pH 4.3、pH 9.4)、茜草紅(CA)血管染色等。組織病理結(jié)果：18例患者SSB染色均為陽性(100%)，肌纖維內(nèi)脂滴顯著增多。伴神經(jīng)纖維輕度損傷者3例(16.7%)，CA輕度陽性者3例(16.7%)。HE染色見肌細胞大小形態(tài)無明顯改變，部分肌纖維有輕度空泡樣改變。ATP染色可見I，II型纖維鑲嵌排列，部分有成簇現(xiàn)象。糖原含量無明顯增多，肌纖維間及血管旁未找到明顯炎細胞浸潤，小血管未見增生，血管壁薄厚均勻。見圖1～圖4。

圖1 大量肌纖維內(nèi)脂滴顯著增多(ORO 染色×200)

圖2 部分呈細小空泡樣改變(HE 染色×200)

圖3 Ⅰ型肌纖維呈細小空泡樣改變(NADH 染色×200)

圖4 Ⅰ型、Ⅱ型肌纖維呈鑲嵌排列(ATP 染色× 200)

2 討 論

脂質(zhì)沉積性肌病(lipid storage myopathy，LSM)是由于脂質(zhì)代謝途徑中，由于缺乏肉毒堿或(和)一些酶，直接或者間接影響脂質(zhì)代謝，從而導致脂質(zhì)在肌纖維細胞中堆積而引起的一組代謝性疾病[3]。本病輕癥者發(fā)病較晚，主要表現(xiàn)為骨骼肌無力，癥狀呈波動性。病情嚴重者發(fā)病較早，不僅累及骨骼肌，還可累及神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肝臟、腎臟及消化系統(tǒng)等。本研究18例患者的病例特征與文獻報道基本相符：所有患者均有發(fā)作性或波動性肢體無力，突出特征為不耐疲勞，遠路程易疲勞，休息后緩解；38.9%累及頸肌和咀嚼、吞咽肌，表現(xiàn)為頸部力弱、抬頭困難，聲音嘶啞、飲食嗆咳、咀嚼、吞咽困難；23.08%有消化道癥狀，如惡心、燒心、反酸，可能與胃腸道粘膜脂質(zhì)沉積有關[4]。部分患者可累及心臟，表現(xiàn)為活動后心慌、胸悶、氣短；還有1例患者伴有腰部酸軟，雙下肢水腫等腎臟損害，考慮為本病累及到腎臟。33%～55.6%患者受累肌肉有壓痛、萎縮、腱反射減弱，可能與周圍神經(jīng)損害有關。由于本病臨床表現(xiàn)復雜多樣，常被誤診為多發(fā)性肌炎、重癥肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良、吉蘭-巴雷綜合征、糖原累積性肌病等。本組病例臨床曾誤診為多發(fā)性肌炎者10例，進行性肌營養(yǎng)不良者4例，重癥肌無力者1例，因此肌活檢病理檢查對本病的診斷至關重要。

本組病例有66.7%患者的CK高于正常，以輕度升高者占多數(shù)，也有極少數(shù)患者CK到達6000 U/L；55.6%的患者累及到肝臟，以ALT、AST增高為主。所有患者的肌電圖均異常，大多數(shù)為肌源性損害，有少數(shù)為肌源性和神經(jīng)源性并存。

肌肉活檢病理檢查有助于確診本病?；顧z肌肉標本鏡下觀察均可見SSB染色為陽性。Gomori染色未見破碎紅毛樣纖維(RRF)。PAS染色未見糖原累積。NADH-TR染色可見顆粒深染，I型纖維為主。ATP染色為Ⅰ、Ⅱ型纖維呈鑲嵌排列，部分區(qū)域有成簇現(xiàn)象，表明神經(jīng)纖維有損傷。電鏡下偶見壞死纖維，在肌原纖維間、肌膜下、核旁有脂肪組織浸潤，未見到明顯炎細胞浸潤、間質(zhì)水腫、結(jié)締組織增生，小血管未見到增生，血管壁薄厚均勻一致。

對于本病的治療，由于大部分脂質(zhì)沉積性肌病是由于肉堿缺乏所致，故可采用肉堿替代治療。有報道[5]，肉堿療法顯示出明顯的臨床效果，是一種可開發(fā)性的治療方案。另外，可給予小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，以促進脂肪的利用，從而獲得較好的療效。服用 ATP、輔酶 A、輔酶Q10、B族維生素和左卡尼汀治療也可以使多數(shù)患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)。另外，可低長鏈脂肪酸、高碳水化合物飲食，多食富含肉毒堿的牛羊肉、魚類，可少食多餐，減少糖原轉(zhuǎn)化為脂肪，避免饑餓、勞累、受寒等。

[參考文獻]

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[5]Subasree R，Gayathri N，Rita C. Lipid storage myopathy with clinical markers of Marfan syndrome：A rare association[J]. Ann Indian Acad Neurol，2012，15(4)：332-335.