錢香 葉琴 芮剛 劉健 謝而付 王宏

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部（南京 210029）

瘧疾是瘧原蟲寄生于人體所引起的傳染病，經(jīng)按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染，不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵形瘧。我國(guó)主要有間日瘧和惡性瘧。涂制厚、薄血膜后染色鏡檢仍是目前瘧疾診斷最常用的方法。目前自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀的廣泛應(yīng)用，大大減輕了檢驗(yàn)人員的工作量，但同時(shí)白細(xì)胞的人工顯微鏡分類已逐漸被儀器分類代替，致使瘧原蟲漏檢率增加。本文通過在臨床工作中遇到的2例瘧原蟲感染病例，結(jié)合文獻(xiàn)，收集瘧疾患者Sys?mex系列血細(xì)胞分析儀的血常規(guī)參數(shù)及白細(xì)胞散點(diǎn)圖，統(tǒng)計(jì)各異常散點(diǎn)圖指標(biāo)篩檢瘧原蟲的檢驗(yàn)性能。

1 病例資料

病例1，中年男性患者，因“外傷致四肢疼痛、功能障礙4 d”入院。患者自訴4 d前在施工工地（埃塞俄比亞）被挖掘機(jī)砸傷，意識(shí)不清，立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，急行“左上臂切開減壓術(shù)+左手截指術(shù)+左小腿截肢術(shù)+右足清創(chuàng)縫合內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中有輸血，后因傷情較重轉(zhuǎn)入我院。入院當(dāng)日血常規(guī)結(jié)果：紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）3.08×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）88 g/L，其他結(jié)果均正常；患者無(wú)發(fā)熱癥狀。2周后患者突發(fā)高熱，血常規(guī)結(jié)果：中性粒細(xì)胞（neutrophile granulocyte，N）百分比97.4%，其他結(jié)果均正常。給予抗感染治療后，體溫逐漸恢復(fù)正常，高熱考慮為一過性的輸液反應(yīng)。但2 d后，患者再次高熱，血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞（white blood cell，WBC）2.94× 109/L，血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）24 × 109/L，Hb 97 g/L，N 90.8%。儀器報(bào)警提示：“Atypical Ly”（異型淋巴細(xì)胞）、“Lympho-”（淋巴細(xì)胞減少）、“PLT Clumps”（血小板凝集）、“Thrombo-”（血小板減少）。

病例2，中年男性患者，因“發(fā)熱3 d余”入院?；颊?個(gè)月余前有非洲居留史50 d，期間曾口服“青蒿素”預(yù)防瘧疾。3 d余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.4℃，伴畏寒，偶有寒戰(zhàn)，發(fā)熱多在夜間12點(diǎn)左右開始，持續(xù)3～4 h后熱退，伴全身大汗，高熱時(shí)伴頭暈，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙及肢體抽搐，無(wú)咽痛，偶有咳嗽，無(wú)咳痰，無(wú)腹痛、腹瀉。2 d前至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“左氧氟沙星、地塞米松”等輸液治療2 d，仍發(fā)熱，遂轉(zhuǎn)入我院治療。入院查血常規(guī)：WBC 5.86×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophile granulocyte，E）占13.3%，PLT 65× 109/L。儀器報(bào)警提示：“Atyp?ical Ly”、“Eo+”（嗜酸性粒細(xì)胞增多）、“PLT Abn Dst”（血小板分布異常）。

2個(gè)病例的WBC/DIFF散點(diǎn)圖和WBC/BASO散點(diǎn)圖均出現(xiàn)以下改變：WBC/DIFF通道顯示：?jiǎn)魏思?xì)胞（mono?cyte，M）區(qū)向右上方延伸出現(xiàn)明顯彌散顆粒團(tuán)；E區(qū)與N區(qū)間距消失，甚至融合；細(xì)胞碎片增多（圖1）。WBC/BASO通道顯示：在散點(diǎn)圖的右下方出現(xiàn)藍(lán)帶（圖2）。對(duì)這2份血液標(biāo)本進(jìn)行血涂片復(fù)檢：查見瘧原蟲環(huán)狀體、配子體及裂殖體（圖3）。

圖1 臨床病例WBC/DIFF散點(diǎn)圖BASO散點(diǎn)圖Fig.1 Clinical case WBC/DIFF scatter diagram

圖2 臨床病例WBC/BASO散點(diǎn)圖Fig.2 Clinical case WBC/BASO scatter diagram

圖3 臨床病例血涂片F(xiàn)ig.3 Clinical case blood smear

圖4 正常人WBC/Fig.4 Normal WBC/BASO scatter diagram

2 討論

筆者由這2例在臨床工作中偶然發(fā)現(xiàn)的瘧原蟲感染病例入手，結(jié)合檢索2008-2016年國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的瘧疾感染相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有所感染瘧原蟲的分型；（2）有血常規(guī)指標(biāo)變化；（3）使用Sysmex系列全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)；（4）有散點(diǎn)圖的異常改變。從納入分析的7篇文獻(xiàn)［1-7］中筆者發(fā)現(xiàn)：確診為瘧疾感染的病例，其血常規(guī)指標(biāo)均可有以下1種或多種變化：WBC降低、E%假性增高、RBC降低、Hb降低、PLT降低（表1）。同時(shí)，瘧疾感染病例在Sysmex系列全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀的WBC/DIFF檢測(cè)通道、WBC/BASO檢測(cè)通道可出現(xiàn)下述1種或多種異常散點(diǎn)圖［2］，如：WBC/DIFF通道E與N間距變小或消失；M區(qū)右上方出現(xiàn)異常散點(diǎn)圖；細(xì)胞碎片增多；WBC/BASO通道異淋或嗜堿性粒細(xì)胞增多（表2）。本文統(tǒng)計(jì)的部分國(guó)內(nèi)中文文獻(xiàn)中，E%假性增高和WBC/DIFF散點(diǎn)圖異常篩檢瘧原蟲的敏感性分別為66.67%～100%和86.96%～100%，特異性均可達(dá)100%（表3）。

表1 瘧疾患者血常規(guī)指標(biāo)變化Tab.1 Changes of blood routine indicators of malaria patients

表2 瘧疾患者血細(xì)胞分析儀上散點(diǎn)圖的異常改變Tab.2 Abnormal changes of scatter plots on the hematology analyzer of malaria patients

表3 E%假性增高和WBC/DIFF散點(diǎn)圖異常在診斷瘧原蟲感染中的敏感性和特異性Tab.3 The sensitivity and the specificity of E%false elevation and WBC/DIFF scatter anomaly screening of Plasmodium

Sysmex系列全自動(dòng)五分類血液分析儀檢測(cè)原理為半導(dǎo)體激光流式細(xì)胞術(shù)及液路聚焦加電阻抗方法［8］，其中，前向散射光強(qiáng)度（FSC）反映細(xì)胞體積，側(cè)向散射光強(qiáng)度（SSC）反映細(xì)胞內(nèi)容物的復(fù)雜程度，側(cè)向熒光強(qiáng)度（SFL）反映細(xì)胞內(nèi)DNA和RNA的含量。患者感染瘧原蟲后脾功能亢進(jìn)，單核-巨噬細(xì)胞增生，除吞噬受感染的細(xì)胞外，還吞噬未受感染的細(xì)胞和PLT，使PLT降低［9］。RBC遭受瘧原蟲的破壞，不僅使患者發(fā)生貧血，導(dǎo)致RBC和Hb降低，也產(chǎn)生大量RBC碎片，使得WBC/DIFF散點(diǎn)圖中細(xì)胞碎片增多。同時(shí)，受瘧原蟲感染的RBC破裂時(shí)，可釋放出裂殖子和代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物被具有吞噬能力的血細(xì)胞（如N、M）吞噬，導(dǎo)致其內(nèi)容物出現(xiàn)異常，儀器檢測(cè)時(shí)SSC及SFL均發(fā)生改變，從而在WBC/DIFF圖上呈現(xiàn)特征性的變化［10］。

本文的兩個(gè)病例，其散點(diǎn)圖突出的異常改變是國(guó)內(nèi)未見報(bào)道的WBC/BASO通道的藍(lán)帶。該藍(lán)帶在正常人的散點(diǎn)圖中不會(huì)出現(xiàn)（圖4）。根據(jù)Sysmex系列血液分析儀的檢測(cè)原理，在WBC/DIFF通道，WBC均未被破壞；而在WBC/BASO通道，除嗜堿性粒細(xì)胞（basophile granulocyte，B）以外的其他WBC和RBC均被溶解，瘧原蟲滋養(yǎng)體、裂殖體及N和M吞噬的瘧色素被釋放出來，且不被溶血?jiǎng)┢茐?，使SSC增強(qiáng)，從而在裸核區(qū)的右下方呈現(xiàn)新的藍(lán)帶［11］。

利用血常規(guī)指標(biāo)異?；騑BC異常散點(diǎn)圖篩檢瘧原蟲，國(guó)外多位學(xué)者也報(bào)道過其診斷效能。HEE等［12］的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：E%假性增高的敏感性為38.9%，WBC/DIFF散點(diǎn)圖異常的敏感性為52.1%，二者共同篩檢瘧原蟲的敏感性為69.4%，而特異性均為100%。國(guó)內(nèi)外篩檢瘧原蟲的敏感性略有差異，國(guó)內(nèi)略高，但是特異性都高達(dá)100%。目前國(guó)內(nèi)外均沒有關(guān)于異常散點(diǎn)圖篩查瘧原蟲的診斷效能的大樣本研究，且我國(guó)兩個(gè)復(fù)檢協(xié)作組于2008年發(fā)布的復(fù)檢規(guī)則中，有關(guān)瘧原蟲的復(fù)檢條款也是空白。因此，筆者也建議國(guó)家相關(guān)部門可以發(fā)起全國(guó)性的驗(yàn)證工作，檢驗(yàn)工作者們?cè)谂R床工作中多收集病例，總結(jié)不同品牌血細(xì)胞分析儀的異常散點(diǎn)圖類型及其篩檢瘧原蟲的敏感性和特異性。專家討論或制定新的復(fù)檢規(guī)則時(shí)，可以結(jié)合各地區(qū)發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)大樣本數(shù)據(jù)，加入針對(duì)瘧原蟲的篩檢條款，使得自動(dòng)化儀器全面普及的現(xiàn)狀下，也能夠降低瘧原蟲感染的漏檢率。

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