柯晉 張余 陳玲玲 陳輝強(qiáng) 陳旭瓊 姚孟宇

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)科，廣東省骨科矯形技術(shù)及植入材料重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（廣州 510010）

橈骨遠(yuǎn)端是骨巨細(xì)胞瘤的好發(fā)部位，僅次于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端，約10%，列第3位。骨巨細(xì)胞瘤具有一定的侵襲性，臨床上的傳統(tǒng)治療方法為刮除植骨或骨水泥填充，其目的是保留關(guān)節(jié)功能，但是有報(bào)道尺、橈骨遠(yuǎn)端的巨細(xì)胞瘤采用這種手術(shù)方法術(shù)后局部復(fù)發(fā)的概率較高［1-2］，瘤段切除重建能降低術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，但是術(shù)后如何重建以及重建后的并發(fā)癥問題仍需要進(jìn)一步觀察，采取何種手術(shù)方式有一定的爭議。微波利用高溫殺滅腫瘤的特點(diǎn)，已經(jīng)被廣泛用于腫瘤的治療［3］，其在原位消融滅活腫瘤降低了腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，同時(shí)保留了自身關(guān)節(jié)的功能，一定程度上實(shí)現(xiàn)了“生物重建”，本研究回顧性分析了12例橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的患者進(jìn)行原位微波消融的治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010-2015年于我院接受手術(shù)治療的且隨訪時(shí)間超過2年的橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的患者，其中男9例，女3例，平均年齡33歲；初發(fā)病例11例，復(fù)發(fā)病例1例。

1.2 腫瘤分期 入院后對患者進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查（包括X線、CT、MRI和ECT檢查）和分期，評(píng)估腫瘤的范圍并采用Campanacci影像學(xué)分期方法對患者進(jìn)行分期，其中2期8例，3期4例，其中1例合并病理性骨折。

1.3 手術(shù)方法 采用微波消融、病灶刮除、骨水泥填充內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)均采用掌、背側(cè)聯(lián)合縱行切口，尺側(cè)以骨間膜為界，掌側(cè)顯露分離并保護(hù)好血管、神經(jīng)組織、背側(cè)將未被腫瘤侵及的肌腱牽開保護(hù)，橈側(cè)將皮瓣及其血管、肌腱牽向尺側(cè)，依據(jù)術(shù)前測量腫瘤的范圍將微波針插入瘤體內(nèi)，功率100 W，每個(gè)部位時(shí)間3～5 min，測溫針測量溫度，消融結(jié)束后開槽將橈骨遠(yuǎn)端的腫瘤徹底刮除，滅菌用水反復(fù)沖洗后用電刀將四周的骨壁再行燒灼，瘤腔內(nèi)填充骨水泥聯(lián)合異體骨粒，放置背側(cè)鋼板固定。

1.4 功能評(píng)價(jià) 根據(jù)Enneking的評(píng)分系統(tǒng)對術(shù)后患肢的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。見表1、2。

表1 功能評(píng)價(jià)Tab.1 Functional evaluation

表2 上舉能力Tab.2 Uplift ability evaluation

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 12例橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的患者均采用微波滅活消融的方法，消融滅活結(jié)束后予以刮除骨水泥填充和內(nèi)固定固定的方式，其中1例3期的病例原計(jì)劃采取瘤段切除的方式，因患者拒絕而采用保留關(guān)節(jié)的微波消融治療方式。

2.2 隨訪情況 12例患者術(shù)后隨訪24～80個(gè)月，平均50.7個(gè)月，所有患者術(shù)后均無局部復(fù)發(fā)，無患者出現(xiàn)術(shù)后感染的并發(fā)癥，隨訪期間患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)平均伸75°，屈40°，前臂旋后70°，前臂旋前85°，腕關(guān)節(jié)功能Cooney評(píng)分平均為77.5分，MSTS評(píng)分平均為27.5分。見圖1～6。

2.3 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國骨與軟組織腫瘤學(xué)會(huì)MSTS制定的適用于上肢保肢手術(shù)的功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤的微波治療 骨巨細(xì)胞瘤多為青壯年發(fā)病，橈骨遠(yuǎn)端發(fā)病率位于第3位，發(fā)病率大約為8% ～13%［4］，橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤由于其部位的特殊性，其較脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端巨細(xì)胞瘤有著更高的復(fù)發(fā)概率，近來國內(nèi)多中心一篇研究提示橈骨遠(yuǎn)端巨細(xì)胞瘤采取刮除手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)的概率為30%［5］，具體原因尚不明確，可能與該部位Campanacci分級(jí)較高、刮除手術(shù)難以徹底有關(guān)，CampanacciⅢ級(jí)的發(fā)病率為79.2%，目前對于這個(gè)部位的手術(shù)治療采取刮除植骨或骨水泥填充還是瘤段切除、重建仍具有一定的爭議［6］，瘤段切除重建術(shù)后近期、遠(yuǎn)期的并發(fā)癥較多，療效還有待觀察［7］。

微波滅活作為骨腫瘤保肢治療-瘤段原位滅活的一種方式，其原理是利用水分子之間摩擦產(chǎn)生的熱量促使局部溫度增高、蛋白變性、細(xì)胞出現(xiàn)不可逆地凝固性壞死，達(dá)到殺滅腫瘤的目的，同時(shí)由于其保持骨的原有形狀及連續(xù)性，待到血管化形成后，則能恢復(fù)正常骨的強(qiáng)度，真正實(shí)現(xiàn)“生物重建”。微波治療骨腫瘤其關(guān)鍵還是對腫瘤組織溫度的輸出，任何組織正常溫度的上限是50℃，當(dāng)溫度介于60～100℃之間時(shí)，腫瘤細(xì)胞瞬間會(huì)出現(xiàn)壞死［8］，因此橈骨遠(yuǎn)端巨細(xì)胞瘤的治療我們認(rèn)為要充分利用微波的這些特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)對腫瘤的全覆蓋，術(shù)前根據(jù)MRI在軸位以及橫斷位測量病灶的范圍，做好充分的術(shù)前計(jì)劃，術(shù)中根據(jù)計(jì)劃將微波針置入腫瘤骨內(nèi)進(jìn)行消融，確保消融范圍超出正常邊界2 cm以上，同時(shí)將測溫針監(jiān)測瘤灶內(nèi)各個(gè)位置的溫度，確定其中心溫度大于60℃，消融結(jié)束后徹底刮除壞死的腫瘤組織（術(shù)后病理明確為壞死的腫瘤組織），為避免壞死腫瘤組織的殘留，術(shù)中選用脈沖槍對瘤腔進(jìn)行充分地沖洗。另有研究表明［9］微波消融治療不僅可直接殺滅腫瘤細(xì)胞，還可在一定程度上改變腫瘤微環(huán)境，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗腫瘤免疫效應(yīng)，對機(jī)體的免疫狀態(tài)具有正向調(diào)節(jié)作用，在防止腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)方面起到積極作用。

3.2 術(shù)后功能的介紹 有學(xué)者［10］認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端的腫瘤行瘤段切除定制假體重建能夠獲得一個(gè)較好的功能和活動(dòng)度，ZHANG等［11］認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端巨細(xì)胞瘤采取瘤段切除假體重建術(shù)后背伸平均 40.9°，掌屈平均 30°，前臂旋后平均46.4°，前臂旋前平均38.2°，MSTS功能評(píng)分優(yōu)良率為80.3%。本組12例骨巨細(xì)胞瘤的患者平均隨訪50.7個(gè)月，未見腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)中顯露合理、消融徹底、對周圍組織保護(hù)得當(dāng)、患者術(shù)后即能在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)的功能康復(fù)鍛煉，隨訪腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能平均背伸75°，屈曲40°，前 臂 旋 后 50°，前 臂 旋 前 85°，MSTS功能評(píng)分平均為27.5分，腕關(guān)節(jié)功能Cooney評(píng)分平均為77.5分，總體而言活動(dòng)功能較為滿意，相比較而言我們認(rèn)為微波治療腕關(guān)節(jié)部位的腫瘤有一定的優(yōu)勢。

3.3 本研究的不足 本研究證明采用微波消融治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤近期效果較為滿意，但由于病例數(shù)較少，因此大宗遠(yuǎn)期隨訪還有待進(jìn)一步的觀察，且相關(guān)的免疫機(jī)制需進(jìn)一步探索。

圖1 、4 術(shù)前正側(cè)位X線片F(xiàn)ig.1 and 4 Preoperativ film

圖2 、5 術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X 線片F(xiàn)ig.2 and 5 Post?operative film

圖3 、6 術(shù)后48個(gè)月正側(cè)位X線片F(xiàn)ig.3 and 6 Post?operative follow 48 months

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