喬世聰 夏敏 侯麗輝 王彩霞

1重慶市中醫(yī)院（重慶400021）；2黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（哈爾濱150040）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性常見一種的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病，育齡期婦女的發(fā)病率為5%～10%，其臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、肥胖、多毛、黑棘皮等。中醫(yī)學(xué)中并無PCOS的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”、“崩漏”等疾病的范疇。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療PCOS效果顯著，而準(zhǔn)確的辨證論治是中醫(yī)藥治療的前提。因此，本課題對(duì)469例PCOS患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及各證型患者臨床特征進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究以截止至2015年10月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診，且臨床資料均已錄入臨床科研一體化系統(tǒng)的PCOS患者作為研究對(duì)象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)專家會(huì)議推薦的標(biāo)準(zhǔn)，即：（1）稀發(fā)排卵或無排卵；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥；（3）超聲檢查提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢多囊改變，上述3項(xiàng)符合2項(xiàng)，同時(shí)排除其他引起雄激素升高的疾病，如分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥等，以及其他引起排卵障礙的疾病，如卵巢早衰、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常等，即可診斷為PCOS。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《24個(gè)專業(yè)105個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》（試行）中不孕癥（PCOS）中醫(yī)診療方案（試行）［1］，將PCOS分為腎虛肝郁證、脾虛痰濕證、腎虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證4種中醫(yī)證型。根據(jù)各證型的證候特點(diǎn)制定《PCOS中醫(yī)證候分級(jí)量化表》，包括癥狀量化和舌脈分型。（1）癥狀量化：根據(jù)現(xiàn)階段患者自覺癥狀的程度分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，依次記為 0、1、2、3分。共29個(gè)條目，其中1～8條代表腎虛的癥狀，9～12條代表脾虛的癥狀，13～19條代表痰濕的癥狀，20～24條代表肝郁的癥狀，25～29條代表血瘀的癥狀；（2）舌質(zhì)分型：淡紅、紅、黯、瘀斑瘀點(diǎn)、淡胖有齒痕；舌苔分型：薄白、白、膩、少；脈象分型：弦、細(xì)、澀、沉、滑、弱。

PCOS中醫(yī)證型的判定方法：（1～ 8）條+（20～24）條的總評(píng)分代表腎虛肝郁證；（13～19）條+（25～29）條的總評(píng)分代表痰瘀互結(jié)證；（9～12）條+（13～19）條的總評(píng)分代表脾虛痰濕證；（1～8）條+（25～29）條的總評(píng)分代表腎虛血瘀證，同時(shí)結(jié)合舌脈特點(diǎn)，得分最高的證型即判定為該P(yáng)COS患者的中醫(yī)證型。

1.4 多毛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用修訂的Ferriman?Gallwey（F?G）評(píng)分法，對(duì)PCOS患者的上唇、下頜、胸部、上腹部、下腹部、上臂、大腿、背上部、背下部共9個(gè)部位的毛發(fā)分布進(jìn)行評(píng)估，參照F?G評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算累積分?jǐn)?shù)，總分在0～36分之間。

1.5 黑棘皮評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用黑棘皮4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1 黑棘皮評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Standards of the score of acanthosis nigricans

1.6 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料信息均來源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)檢驗(yàn)科且數(shù)據(jù)完整；簽署知情同意書。

1.7 排除標(biāo)準(zhǔn) 近3個(gè)月接受過激素治療者；合并心、肝、腎等重要器官疾病；合并精神異常。

1.8 臨床資料采集 受試者簽署知情同意書后，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的同一研究者對(duì)其進(jìn)行臨床資料采集，包括年齡、家族史、疾病史、身高、體質(zhì)量、腰圍（waist circumference，WC）、臀圍（hip circumfer?ence，HC），計(jì) 算 體 質(zhì) 指 數(shù)（body mass index，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m2），WHR=WC（cm）/HC（cm）。（1）身高、體質(zhì)量的測量標(biāo)準(zhǔn)為：被測量者著單衣赤腳以立正姿勢站在身高體質(zhì)量計(jì)的底板上，上肢自然下垂，足跟并攏，腳跟、骶骨部及兩肩胛骨緊靠身高計(jì)的立柱。身高精確到0.01 m，體質(zhì)量精確到 0.1 kg；（2）WC、HC的測量標(biāo)準(zhǔn)：被測量者著貼身單薄內(nèi)衣，身體直立，雙臂自然下垂，WC為經(jīng)臍一周的長度，TC為臀部向后最突出部位的水平圍長，數(shù)值精確到0.1 cm。《中醫(yī)證候分級(jí)量化表》要求受試者獨(dú)立、如實(shí)填寫。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 待所有受試者的臨床資料收集完畢，將數(shù)據(jù)錄入Excel中，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)時(shí)，采用Shapiro?Wilk法。所有計(jì)量資料均以±s表示，正態(tài)分布的兩組獨(dú)立樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布的多個(gè)獨(dú)立樣本間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布時(shí)采用Kruskal?Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用Fisher確切概率法卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCOS患者不同中醫(yī)證型的分布情況 本研究共納入469例PCOS患者，根據(jù)《PCOS中醫(yī)證候分級(jí)量化表》中關(guān)于中醫(yī)證型的判定標(biāo)準(zhǔn)，痰瘀互結(jié)證患者163例、脾虛痰濕證患者157例、腎虛肝郁證患者90例、腎虛血瘀證患者59例，4種證型患者占全部PCOS患者的百分比依次為：34.75%、33.48%、19.19%、12.58%。

2.2 不同中醫(yī)證型PCOS患者臨床特征的比較

不同中醫(yī)證型PCOS患者的年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），4組患者存在可比性。與腎虛肝郁證和腎虛血瘀證PCOS患者比，痰瘀互結(jié)證和脾虛痰濕證患者的BMI、WC、HC、黑棘皮評(píng)分、性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone?binding globulin，SH?BG）、游離雄激素指數(shù)（free androgen index，F(xiàn)AI）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resis?tance，HOMA?IR）、膽固醇（cholesterol，CHOL）、甘油三酯（triglycerides，TG）、低密度脂蛋白（low den?sity lipoprotein，LDL）、載脂蛋白（apolipoprotein，Apo）B、ApoB/ApoA?I比值均升高，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、ApoA?I水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且痰瘀互結(jié)證PCOS患者的WHR顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，痰瘀互結(jié)證PCOS患者的促卵泡激素（follicle?stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteotrophic hormone，LH）水平均低于腎虛血瘀證患者（P＜0.05），ApoB水平及ApoB/ApoA?I比值均高于脾虛痰濕證PCOS患者（P＜0.05）；脾虛痰濕證PCOS患者的LH水平低于腎虛血瘀證患者，T水平顯著高于腎虛肝郁證患者，各組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4組患者的LH/FSH比值、E2、DHEAS、雄激素水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。上述各指標(biāo)在腎虛痰瘀型和腎虛肝郁證PCOS患者間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者4種中醫(yī)證型構(gòu)成比由高到低排序依次為：痰瘀互結(jié)證、脾虛痰濕證、腎虛肝郁證、腎虛血瘀證，其中痰瘀互結(jié)證PCOS患者所占比率最高（34.75%），該結(jié)果與目前的一些關(guān)于PCOS證候要素分布特點(diǎn)的研究結(jié)果一致。史梅瑩［2］、徐琬梨等［3］、馬紅麗等［4］在各自對(duì)PCOS中醫(yī)證候要素的分布特征的研究均中發(fā)現(xiàn)，痰濕+瘀血的證候要素組合在PCOS兩個(gè)病性類證候要素組合中出現(xiàn)的頻率最高。PCOS發(fā)病于青春期前后，育齡期PCOS患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)和不孕。在本研究中，469例PCOS患者的年齡14～38歲，平均（24.81±5.09）歲，以育齡期PCOS患者為主。大多數(shù)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者研究認(rèn)為，PCOS是一種本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)。青春期的PCOS患者多表現(xiàn)為先天不足，腎陽虛衰，脾陽失于溫煦，脾腎陽虛，津液運(yùn)化失司，水濕停滯，日久凝聚成痰，故青春期PCOS患者主要表現(xiàn)為痰濕證。若疾病未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療，隨著病程進(jìn)展至育齡期，由于痰濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，血行不暢，形成瘀血；瘀血阻滯，津液失于輸布，凝津成痰，痰瘀相互膠結(jié)，最終形成痰瘀互結(jié)之證。痰瘀阻滯胞脈胞絡(luò)，血海不能按時(shí)滿溢，故見月經(jīng)后期、閉經(jīng)等；痰瘀壅塞胞宮，不能攝精成孕，導(dǎo)致育齡期PCOS患者不孕。

本研究在對(duì)不同中醫(yī)證型PCOS患者臨床特征的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與其他3種證型患者相比，痰瘀互結(jié)證PCOS患者的內(nèi)分泌及糖脂代謝紊亂程度最嚴(yán)重。PCOS患者血脂異常主要表現(xiàn)為 HDL、ApoA?I水平降低，TG、LDL、ApoB 水平及ApoB/ApoA?I比值升高［5］，這些脂代謝異常是導(dǎo)致冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］，若診治不當(dāng)，遠(yuǎn)期會(huì)增加PCOS患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。PCOS患者的血脂異?？赡芘c肥胖、HA、IR等相關(guān)。肥胖型PCOS患者BMI升高時(shí)常伴有三酰甘油的增高，而三酰甘油及LDL的升高是PCOS患者血脂異常的主要表現(xiàn)。PCOS與代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）有許多相同的臨床及病理表現(xiàn)，IR是二者共同的病理基礎(chǔ)。研究表明，IR也是PCOS患者脂代謝發(fā)生紊亂過程中的中心環(huán)節(jié)［7］。高雄激素血癥是PCOS患者發(fā)生血脂異常的關(guān)鍵因素，其導(dǎo)致的血脂異常最常見的是HDL降低，TG和CHOL水平升高［8］。雄激素可通過抑制LDL脂解，增強(qiáng)脂蛋白酶活性等途徑影響PCOS患者的脂代謝過程［9］?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，痰濕質(zhì)的人血質(zhì)黏稠，血液流動(dòng)緩慢，在IR的患者中更為明顯。痰瘀是肥胖和IR的病理基礎(chǔ)，而肥胖人群多數(shù)存在血脂異常。由此可知，痰瘀是導(dǎo)致PCOS患者脂代謝異常的重要因素。

肥胖是PCOS的主要特征，約35%～60%的PCOS患者均存在肥胖的問題［10］，其中以向心性肥胖為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，肥胖是T2DM、心腦血管疾病、高血脂癥等疾病的高危因素［11］。世界衛(wèi)生組織關(guān)于亞洲人群肥胖的定義為：BMI≥25 kg/m2為Ⅰ度肥胖，≥30 kg/m2為Ⅱ度肥胖，≥40 kg/m2為Ⅲ度肥胖；對(duì)于腹型肥胖的定義為：女性WC＞80 cm 或 WHR＞0.85［12］。本研究中，痰瘀互結(jié)證PCOS患者的BMI、WC、WHR的均值分別為28.20 kg/m2、94.89 cm、0.95，三項(xiàng)數(shù)值高于其他3 種證型的PCOS患者，說明痰瘀互結(jié)證PCOS患者表現(xiàn)為明顯的腹型肥胖。有研究［13］報(bào)道，成年人WC每增加1 cm，發(fā)生糖尿病的概率就會(huì)增加6%。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與非肥胖型PCOS患者相比，肥胖型PCOS患者更易發(fā)生經(jīng)期延長或者閉經(jīng)［14］。本研究中痰瘀互結(jié)證PCOS患者的F?G評(píng)分顯著高于脾虛痰濕證患者，但DHEAS和雄激素水平在4種中醫(yī)證型的PCOS患者間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明PCOS患者的多毛程度與雄激素水平不呈正相關(guān)。此外，與腎虛肝郁證和腎虛血瘀證PCOS患者比，痰瘀互結(jié)證PCOS患者的黑棘皮評(píng)分、FPG、FINS、HOMA?IR水平均顯著升高，但SHBG水平顯著下降。黑棘皮是IR和嚴(yán)重HI引起的一種皮膚改變，而IR和HI是PCOS糖代謝異常的主要特征，50%～60%的PCOS患者存在IR。HI會(huì)抑制肝臟合成SHBG，從而使具有生物活性的游離睪酮和雙氫睪酮濃度升高，放大雄激素作用，加重PCOS患者的多毛、痤瘡、溢脂等高雄激素血癥表現(xiàn)。

導(dǎo)師侯麗輝教授提出的PCOS“痰瘀胞宮”病機(jī)理論，將“痰”、“瘀”兩種證候要素的靶點(diǎn)厘定于肌膚，痰瘀壅塞肌膚，故可見肥胖、多毛、黑棘皮。痰瘀日久化火，郁熱蒸騰，發(fā)為痤瘡。叢惠芳教授［15］認(rèn)為痰瘀膏脂壅塞于帶脈，故PCOS患者表現(xiàn)為帶脈循行部位的“腹?jié)M”之象，也就是腹型肥胖。綜上可知，針對(duì)PCOS本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，兼顧痰瘀互結(jié)證的病癥特點(diǎn)，從痰瘀角度論治，采用化痰祛瘀法補(bǔ)腎法治療PCOS，可有效改善PCOS患者的內(nèi)分泌代謝紊亂，預(yù)防遠(yuǎn)期MS、心血管疾病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 不同中醫(yī)證型PCOS患者臨床特征的比較Tab.2 Comparison of clinical characteristics of PCOS patients with different TCM syndromes ±s

表2 不同中醫(yī)證型PCOS患者臨床特征的比較Tab.2 Comparison of clinical characteristics of PCOS patients with different TCM syndromes ±s

注：痰瘀互結(jié)證與脾虛痰濕證比較，★P＜0.05；痰瘀互結(jié)證與腎虛肝郁證比較，▲P＜0.05；痰瘀互結(jié)證與腎虛血瘀證比較，●P＜0.05；脾虛痰濕證與腎虛肝郁證比較，?P＜0.05；脾虛痰濕證與腎虛血瘀證比較，?P＜0.05

組別年齡（歲）BMI（kg/m2）WC（cm）HC（cm）WHR黑棘皮評(píng)分F?G 評(píng)分FSH（mIU/mL）LH（mIU/mL）LH/FSH E2（pg/mL）T（ng/dL）DHEAS（μg/dL）雄激素（ng/mL）SHBG（nmol/L）FAI FPG（pmol/L）FINS（pmol/L）HOMA?IR TG（mmol/L）CHOL（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）ApoA?I（g/L）APOB（g/L）ApoB/ApoA?I痰瘀互結(jié)證（n=163）25.14±5.44 28.20 ± 4.19▲●94.89 ± 10.73▲●103.33 ± 11.38▲●0.95± 0.43▲●0.74± 0.80▲●5.07±4.77★4.68± 1.06●8.28± 4.00●1.82±0.90 59.39±28.31 51.72±19.38 230.10±93.62 4.86±2.83 22.88 ± 16.99▲●4.93± 3.69▲●5.23± 0.64▲●20.16± 9.73▲●4.73± 2.42▲●1.76± 1.13▲●4.91± 1.02▲●1.19± 0.24▲●3.14± 0.95▲●1.29± 0.17▲●1.03 ± 0.27★▲●0.81 ± 0.24★▲●脾虛痰濕證（n=157）25.61±5.16 27.83± 3.57??94.13± 9.63??104.56± 8.14??0.90±0.06 0.64± 0.71??3.51±3.27 4.89±1.21 9.08±4.78?1.88±0.93 59.50±24.95 54.97±22.87?256.28±120.04 4.87±2.31 22.49± 12.82??4.93± 3.23??5.13± 0.95??20.61± 14.41??4.84± 4.02??1.59± 0.95??4.70±0.84 1.19± 0.21??2.92± 0.69??1.31± 0.15??0.93± 0.23??0.72± 0.17??腎虛肝郁證（n=90）24.24±5.35 20.44±2.28 77.18±7.84 92.05±5.40 0.83±0.05 0.19±0.40 3.98±3.32 4.85±1.43 9.41±5.94 2.00±1.33 59.37±27.13 43.31±20.50 244.85±96.19 4.80±2.72 44.01±27.52 2.25±2.37 4.65±0.26 10.00±4.60 2.07±0.97 0.92±0.38 4.54±0.84 1.53±0.31 2.62±0.81 1.49±0.20 0.79±0.21 0.54±0.15腎虛血瘀證（n=59）24.13±4.76 20.07±2.42 74.40±7.61 90.29±4.82 0.82±0.06 0.19±0.40 5.06±3.85 5.31±1.24 12.76±6.67 2.40±1.18 65.90±33.65 54.81±17.97 252.92±103.08 4.80±2.56 44.06±22.01 2.33±1.09 4.73±0.37 9.90±3.89 2.08±0.82 0.92±0.48 4.48±0.63 1.50±0.22 2.57±0.60 1.44±0.14 0.80±0.16 0.56±0.12

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