朱燕珍 黃妃文 盧錫林

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科（廣州510080）

癲癇是以反復(fù)癲癇發(fā)作為特征的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或綜合征，可由遺傳因素、多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及全身性疾病引起。癲癇發(fā)作是腦內(nèi)神經(jīng)元陣發(fā)性異常超同步化電活動(dòng)的臨床表現(xiàn)［1-2］。癲癇發(fā)作會(huì)導(dǎo)致大腦損害，特別患者出現(xiàn)頻繁的癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)損害更嚴(yán)重，可使患者致殘或死亡，應(yīng)緊急處理，終止患者的發(fā)作，苯二氮類(lèi)藥物常作為首選，但該藥有抑制呼吸的副作用，如何更好地觀察治療效果是值得思考的問(wèn)題，僅靠觀察臨床發(fā)作控制情況及送檢查室行腦電圖或長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)了解腦電變化，有時(shí)不能完全準(zhǔn)確及時(shí)掌握患者癲癇發(fā)作及腦電變化，癲癇發(fā)作及癇樣放電是隨機(jī)事件，在長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)下靜脈注射苯二氮類(lèi)藥物控制癲癇發(fā)作，對(duì)于觀察腦電反應(yīng)更為方便，能直觀用藥反應(yīng)，及時(shí)掌握患者腦電變化及癲癇發(fā)作控制情況，具體介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組患者6例。男4例，女2例，年齡2～55歲，平均19.8歲。診斷：局灶性負(fù)性肌陣攣持續(xù)狀態(tài)1例，復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài)4例，癲癇發(fā)作頻繁1例（復(fù)雜部分性發(fā)作）。原發(fā)?。喊d癇2例，病毒性腦炎3例，線粒體腦肌病1例。影像學(xué)資料：1例MRI示雙側(cè)額葉、左側(cè)枕、頂葉多處皮層腫脹，彌散受限，右枕葉萎縮，雙側(cè)額葉白質(zhì)小缺血灶；左側(cè)基底節(jié)區(qū)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影，1例MRI示腦室擴(kuò)大明顯，腦萎縮，1例CT示中腦前部梗死灶，左側(cè)顳下極蛛網(wǎng)膜囊腫，3例MRI及CT檢查未見(jiàn)異常。意識(shí)狀態(tài)：2例神志清醒，4例意識(shí)障礙。監(jiān)測(cè)時(shí)間2～24 h，平均13 h。

1.2 儀器 采用美國(guó)尼高力Nicolet數(shù)字化視頻腦電圖采集回放系統(tǒng)。

1.3 安放電極及監(jiān)測(cè)方法 按照國(guó)際10-20系統(tǒng)定位，磨砂膏處理局部皮膚，電極盤(pán)凹槽勺滿(mǎn)電極膏，在額、中央、頂、枕、顳部位共放置19個(gè)記錄電極，2個(gè)參考電極，用絲綢膠布先逐個(gè)固定電極，之后再外套彈力網(wǎng)帽加以保護(hù)，測(cè)試阻抗通過(guò)后開(kāi)機(jī)記錄，調(diào)整攝像鏡頭在最佳位置，同步監(jiān)測(cè)心率及肌電。

1.4 治療 長(zhǎng)期醫(yī)囑：3種抗癲癇藥2例，2種抗癲癇藥2例，1種抗癲癇藥1例，1例未用抗癲癇藥。6例患者均靜脈使用苯二氮類(lèi)藥物控制癲癇發(fā)作。苯二氮類(lèi)藥物用法：1例患者靜脈推注力月西5 mg后改用微泵維持，先每小時(shí)5 mg，持續(xù)1 h后改為每小時(shí)2.5 mg；1例患兒靜脈推注安定3 mg后改為每小時(shí)0.3 mg靜脈滴注；2例患者靜脈推注安定5 mg；1例患者靜脈推注安定10 mg；1例患者安定每小時(shí)80 mg微泵維持，根據(jù)病情變化調(diào)整用量。每次藥物干預(yù)都要同步在腦電監(jiān)測(cè)做相應(yīng)標(biāo)記，方便觀察。

1.5 病情觀察 給心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度變化，密切觀察患者意識(shí)、發(fā)作表現(xiàn)及演變過(guò)程，持續(xù)時(shí)間，間隔時(shí)間，發(fā)作次數(shù)等，并做好記錄。

1.6 安全護(hù)理 留家屬陪護(hù)，床旁備好急救用物及藥物，加床欄，并鋪上軟的墊子，床要離開(kāi)墻、床頭柜及一些銳利的物品等，以免碰傷患者。不要強(qiáng)行按壓肢體，頭、背墊上軟枕，以免過(guò)度用力，造成骨折、關(guān)節(jié)脫臼。及時(shí)給頭側(cè)位，以利于呼吸道分泌物及嘔吐物排出，必要時(shí)用負(fù)壓吸引及時(shí)清除呼吸道分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢并給予吸氧，注意保護(hù)舌頭，在上下叩齒之間放置纏有紗布的壓舌板或開(kāi)口器，以免咬傷舌頭，緊急時(shí)就地取材，用軟的布類(lèi)以長(zhǎng)條形狀置于上下叩齒之間也能達(dá)到防止舌頭咬傷的效果?；颊邿┰陼r(shí)，要適當(dāng)約束，防止傷人或自傷。

1.7 確保視頻腦電監(jiān)測(cè)質(zhì)量的護(hù)理 視頻腦電監(jiān)測(cè)質(zhì)量直接影響結(jié)果判斷，本組患者有5例為臥床患者，生活不能自理，在安放電極時(shí)除用磨砂膏處理局部皮膚外，還要用無(wú)水酒精清洗局部皮膚，保證電極接觸良好，以減少快活動(dòng)的干擾，有利于對(duì)β活動(dòng)或棘波的分析，監(jiān)測(cè)過(guò)程盡量少動(dòng)患者，少用電子產(chǎn)品，包括醫(yī)療儀器，減少外來(lái)干擾，工作人員及家屬切記不要遮擋鏡頭，被子不要蓋得太嚴(yán)，使患者充分暴露在攝像范圍。監(jiān)測(cè)過(guò)程注意觀察顯示屏腦電圖基線是否平穩(wěn)，有無(wú)明顯的腦電背景改變，患者是否在最佳攝像范圍內(nèi)，電極有無(wú)松脫，如有異常，及時(shí)處理，有發(fā)作事件或可疑發(fā)作時(shí)按標(biāo)記按鈕，并立即觀察腦電背景有無(wú)改變，或出現(xiàn)腦電背景改變時(shí)要立即看患者有無(wú)臨床表現(xiàn)，典型的臨床表現(xiàn)觀察較易，要注意觀察患者細(xì)微變化，與患者做一些簡(jiǎn)單的交流，如問(wèn)患者名字，電話(huà)號(hào)碼，看患者回答是否完整，以判斷患者意識(shí)內(nèi)容及意識(shí)水平有無(wú)改變，還要觀察患者有無(wú)與當(dāng)時(shí)情景不相適應(yīng)的情況，例如，周?chē)髅鳑](méi)什么東西，可患者還四處張望等，為腦電分析時(shí)提供詳細(xì)的有價(jià)值的臨床資料。

圖1 1例患者用苯二氮類(lèi)藥物前發(fā)作期的腦電圖Fig.1 EEG before treatment of epileptic seizure with benzodiazepines in one case

2 結(jié)果

2.1 臨床發(fā)作控制情況 4例患者用苯二氮類(lèi)藥物后臨床發(fā)作有效控制，1例患者臨床發(fā)作次數(shù)明顯減少，1例患者未見(jiàn)明顯效果。

2.2 腦電改善情況 1例患者使用該藥后未再監(jiān)測(cè)到發(fā)作期的異常腦電活動(dòng)（圖1、2），3例患者癇性放電明顯減少，1例患者仍見(jiàn)頻繁的臨床下放電，1例患者未見(jiàn)明顯效果。

2.3 藥物不良反應(yīng)情況 6例患者均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討論

圖2 1例患者用苯二氮類(lèi)藥物后的腦電圖Fig.2 EEG after treatment of epileptic seizure with benzodiazepines in one case

利用事件標(biāo)記功能，在給患者開(kāi)始注射苯二氮類(lèi)藥物時(shí)就在顯示屏上同步做注釋?zhuān)蓽?zhǔn)確計(jì)算藥物起效、維持時(shí)間，苯二氮類(lèi)藥物會(huì)使腦電活動(dòng)變快，引起廣泛性β活動(dòng)增加，當(dāng)患者腦電活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)棣禄顒?dòng)時(shí)，提示藥物起效、藥量也夠了，這給個(gè)體化用藥也提供了指導(dǎo)，起到安全、有效用藥的作用，避免藥量不足而導(dǎo)致的療效不佳，或藥量過(guò)大引起的過(guò)度抑制。在回放分析腦電圖時(shí)，每次發(fā)作開(kāi)始、發(fā)作結(jié)束都做好標(biāo)記，可較準(zhǔn)確計(jì)算發(fā)作持續(xù)時(shí)間及發(fā)作次數(shù)，為判斷療效提供及時(shí)、可靠、全面的信息，指導(dǎo)治療。本組4例復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài)，1例復(fù)雜部分性發(fā)作，病因分別為病毒性腦炎3例，線粒體腦肌病1例，原發(fā)性癲癇2例。病毒性腦炎及線粒體腦肌病都可以引起患者肢體抖動(dòng)，復(fù)雜部分性發(fā)作時(shí)也會(huì)有肢體抖動(dòng)表現(xiàn)，而病毒性腦炎及復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài)的患者意識(shí)都會(huì)有障礙，如果不行視頻腦電監(jiān)測(cè)，僅靠臨床判斷，難以準(zhǔn)確判斷是癇性發(fā)作還是非癇性發(fā)作，尤其在患者意識(shí)障礙的情況下判斷就更難了。通過(guò)視頻腦電監(jiān)測(cè)，可準(zhǔn)確對(duì)患者的臨床癥狀作出判斷，從而制定科學(xué)的治療方案，也為后續(xù)的病情觀察提供參考。本研究1例原發(fā)病為腦炎的患者，意識(shí)不清，靜脈推注安定前的發(fā)作表現(xiàn)為雙眼凝視、頭、肢體抖動(dòng)，靜脈推注安定后臨床觀察不到上述表現(xiàn)，但同步腦電監(jiān)測(cè)見(jiàn)頻繁的臨床下發(fā)作，為臨床的診治提供了重要的信息，對(duì)患者病情有了充分的掌握。其中1例未見(jiàn)明顯效果，予調(diào)整安定用量后仍未見(jiàn)腦電活動(dòng)有明顯改善，考慮可能與原發(fā)病未控制有關(guān)，繼續(xù)回NICU嚴(yán)密觀察治療。研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者對(duì)苯二氮類(lèi)藥物沒(méi)有反應(yīng)，其腦電圖也缺乏明顯的變化［12-13］。本組樣本量相對(duì)較少，且僅局限于本院的研究病例，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，進(jìn)一步研究尚需擴(kuò)大樣本量或多中心協(xié)作，為今后在臨床上可提供更多更準(zhǔn)確的研究依據(jù)。

視頻腦電監(jiān)測(cè)下使用苯二氮類(lèi)藥物控制癲癇發(fā)作，對(duì)護(hù)士的知識(shí)結(jié)構(gòu)和自身素質(zhì)提出了更高的要求，護(hù)士不僅要嫻熟癲癇發(fā)作的表現(xiàn)、處理等，還要懂得對(duì)腦電監(jiān)測(cè)方面的觀察、配合，及時(shí)處理異常，以獲取高質(zhì)量的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，給臨床提供快速、全面、細(xì)致的可靠信息，為安全、科學(xué)、有效的治療方案奠定基礎(chǔ)。

總之，長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)下使用苯二氮類(lèi)藥物控制癲癇發(fā)作，解決了病情觀察的難點(diǎn)，能實(shí)時(shí)觀察療效，準(zhǔn)確判斷發(fā)作情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，安全、有效，值得推廣。

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