吳際軍 張先庚 梁小利 王紅艷 榮嫻 刁元杰 宋劍英

1成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（成都 611137）；2四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院（成都 610100）；3四川省人民醫(yī)院（成都611137）；4四川省中醫(yī)院（成都 611137）

近年來(lái)，腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，相關(guān)調(diào)查表明，我國(guó)腦卒中的發(fā)病率以每年8.7%的速度上升，高達(dá)217/10萬(wàn)，致殘率為70% ～ 80%［1］。相關(guān)研究顯示［2-3］，康復(fù)鍛煉是腦卒中患者首選的康復(fù)療法，早期持續(xù)康復(fù)鍛煉有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。林蓓蕾等［4］調(diào)查表明，腦卒中患者出院后，功能鍛煉依從性好的只占47.41%，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期康復(fù)療效。而康復(fù)自我效能低是影響腦卒中患者功能鍛煉執(zhí)行情況的重要因素［5］。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中患者康復(fù)自我效能和功能鍛煉依從性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在總結(jié)相關(guān)研究基礎(chǔ)上，選取2016年7-10月在四川省某中醫(yī)院和人民醫(yī)院住院且處于康復(fù)期預(yù)出院的腦卒中患者80例，男52例，女28例。將研究對(duì)象按入組先后順序編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或MRI檢查，符合1995年修定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）首次發(fā)病，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定者。（3）意識(shí)清楚，能熟練使用智能手機(jī)。（4）知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重心、腦、腎等功能不全者，或發(fā)病前已存在不可逆肢體功能障礙者。（2）存在意識(shí)障礙患者。（3）有精神疾病史者。研究過(guò)程中，有3例患者因再入院而未完成隨訪研究，脫落率為3.75%。最終試驗(yàn)組完成38例，對(duì)照組完成39例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 研究方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)及出院指導(dǎo)，住院期間重點(diǎn)教會(huì)患者及主要照顧者功能鍛煉的方法、強(qiáng)度及頻率、情緒調(diào)節(jié)方法、用藥護(hù)理等。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)，具體方案如下：（1）首先對(duì)參與干預(yù)的研究者進(jìn)行相關(guān)認(rèn)知行為干預(yù)知識(shí)培訓(xùn)，掌握干預(yù)技巧和方法，保證干預(yù)行為和過(guò)程的規(guī)范和統(tǒng)一。（2）申請(qǐng)“腦卒中康復(fù)之家”微信公眾號(hào)，并添加試驗(yàn)組成員。（3）具體干預(yù)措施如下：第一階段（第1周）：建立良好護(hù)患關(guān)系，全面評(píng)估患者認(rèn)知與健康行為。通過(guò)與患者及照顧者討論，找出患者對(duì)疾病的不合理認(rèn)知，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心與長(zhǎng)期功能鍛煉的決心。第二階段（第2、3周）：全面整理分析患者心理認(rèn)知，制定個(gè)體化干預(yù)方案。具體措施包括：①腦卒中知識(shí)干預(yù)：剖析腦卒中發(fā)病的病因、機(jī)制及治療護(hù)理要點(diǎn)，采用集體講座與個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合的手段。②功能鍛煉干預(yù)：遵循循序漸進(jìn)原則，制定個(gè)體化功能鍛煉計(jì)劃，主要包括良肢位擺放和肢體功能鍛煉的要領(lǐng)、時(shí)間、注意事項(xiàng)。③情緒管理干預(yù)：鼓勵(lì)患者在功能鍛煉過(guò)程中遇到挫折時(shí)及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃，并向醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和家庭尋求支持與幫助。培養(yǎng)興趣愛(ài)好，愉悅身心。④社會(huì)支持干預(yù)：鼓勵(lì)患者重回社會(huì)，根據(jù)自己愛(ài)好及康復(fù)情況參加相應(yīng)社會(huì)活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的肯定。第三階段（第4周）：強(qiáng)化認(rèn)知，增強(qiáng)康復(fù)信念。總結(jié)分析患者干預(yù)期間遇到的問(wèn)題與收獲，強(qiáng)化患者康復(fù)信心。第四階段：隨訪（共8周）。采用微信平臺(tái)和電話相結(jié)合的手段。實(shí)時(shí)解決患者康復(fù)過(guò)程中的困惑與需求。每周一、五推送腦卒中相關(guān)康復(fù)前沿知識(shí)；每周二、六集中討論患者在康復(fù)鍛煉中遇到的困惑，并根據(jù)患者個(gè)體康復(fù)進(jìn)展調(diào)整康復(fù)方案，分享患者功能鍛煉的成效與經(jīng)驗(yàn)。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問(wèn)卷 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合專家意見(jiàn)自制一般資料問(wèn)卷調(diào)查表，主要包括年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、腦卒中類型等。

1.3.2 康復(fù)自我效能量表 采用李鴻艷等［6］翻譯、調(diào)適的腦卒中康復(fù)自我效能量表，該量表是由JONES等研制的，專門(mén)為腦卒中康復(fù)期患者研發(fā)，具有良好的信度、效度，可用于臨床科學(xué)研究，Cronbach′α系數(shù)為0.965。該量表包括日常生活活動(dòng)效能與自我管理效能2個(gè)維度，11個(gè)條目，采用0～10級(jí)計(jì)分法，總分為0～110分，得分越高代表康復(fù)自我效能越高。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 General history of patients in two groups例

1.3.3 功能鍛煉依從性量表 該量表由林蓓蕾等［7］編制，具有良好的信度、結(jié)構(gòu)效度和校標(biāo)效度，可用于臨床科學(xué)研究，Cronbach′α系數(shù)為0.923。該量表包括與堅(jiān)持參與鍛煉有關(guān)依從性、與鍛煉時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)依從性、與保持患者功能有關(guān)依從性3個(gè)維度，14個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法，總分為14～56分，得分越高代表依從性越好。

1.4 盲法設(shè)計(jì) 本研究分別對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)實(shí)施者、資料收集者及統(tǒng)計(jì)分析者實(shí)施盲法。干預(yù)前后試驗(yàn)組與對(duì)照組所有數(shù)據(jù)資料收集分別由1名護(hù)理碩士研究生獨(dú)立完成。避免實(shí)施性偏倚與測(cè)量性偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05作為差異有顯著性的界值。計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)，組間、組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)自我效能比較 干預(yù)后，各時(shí)間點(diǎn)試驗(yàn)組康復(fù)自我效能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析：時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)與交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示認(rèn)知行為干預(yù)能提高患者康復(fù)自我效能。見(jiàn)表2。

2.2 功能鍛煉依從性比較 干預(yù)后，試驗(yàn)組在各時(shí)間點(diǎn)功能鍛煉依從性評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析：時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)與交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)改變疾病認(rèn)知，能提高患者功能鍛煉依從性。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者康復(fù)自我效能比較Tab.2 Comparison of rehabilitation self?efficacy in two groups x ± s

表3 兩組患者功能鍛煉依從性比較Tab.3 Comparison of Functional exercise adherence in two groups ±s

表3 兩組患者功能鍛煉依從性比較Tab.3 Comparison of Functional exercise adherence in two groups ±s

注：A1代表與堅(jiān)持參與鍛煉有關(guān)依從性；A2代表與鍛煉時(shí)主動(dòng)學(xué)習(xí)有關(guān)依從性；A3代表與保持患者功能有關(guān)依從性；*P＜0.001

干預(yù)后F時(shí)間F組間F交互項(xiàng)目A1組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)38 39 38.227*60.084*3.653*t值P值A(chǔ)2試驗(yàn)組對(duì)照組38 39 32.895*69.716*10.666*t值P值A(chǔ)3試驗(yàn)組對(duì)照組40 40 16.715*23.616*7.634*t值P值總分 試驗(yàn)組對(duì)照組40 40 92.595*148.405*18.462*t值P值干預(yù)前12.10±2.383 11.85±2.190 0.463 0.488 10.48±1.867 10.95±2.342-1.003 0.319 2.95±0.959 3.30±0.992-1.604 0.113 25.58±2.916 26.10±3.095-0.781 0.437 4周14.28±1.974 12.10±2.216 4.635＜0.001 12.48±1.881 10.88±1.556 4.146＜0.001 4.08±1.095 3.05±0.815 4.749＜0.001 30.83±3.210 26.03±2.815 7.111＜0.001 8周14.53±1.519 13.10±1.661 4.004＜0.001 13.10±1.464 11.15±1.762 5.383＜0.001 4.05±1.011 3.23±0.891 3.871＜0.001 31.70±2.431 27.48±2.470 7.711＜0.001 12周16.20±1.344 14.34±1.670 5.533＜0.001 14.88±1.381 12.20±1.620 7.946＜0.001 4.46±1.037 3.90±1.081 2.745 0.008 35.63±2.133 30.43±2.427 10.179＜0.001

3 討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)能提高腦卒中患者康復(fù)自我效能 自我效能是個(gè)體對(duì)完成某項(xiàng)行為活動(dòng)所具有的主體自我感受或信念判斷［8］。腦卒中患者康復(fù)的重點(diǎn)是挖掘患者的最大自我潛力，以獲得最大功能改善，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和日常活動(dòng)能力的提升，從而以最佳狀態(tài)回歸家庭與社會(huì)［9-10］。由于疾病恢復(fù)慢，肢體功能障礙，社會(huì)支持等原因，使其對(duì)康復(fù)的自信心下降，出現(xiàn)抵觸、不配合或不堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練等自我效能低的現(xiàn)象。以往研究證實(shí)［11-12］：提高自我效能有利于促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)與提高治療依從性。本研究通過(guò)對(duì)80例腦卒中康復(fù)期患者實(shí)施隨機(jī)對(duì)照干預(yù)，結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組患者康復(fù)自我效能總分分別為（50.60±4.66）分與（49.75±3.39）分，處于中等水平；干預(yù)后，試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)康復(fù)自我效能總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：兩組患者康復(fù)自我效能總分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)與交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)提高患者對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及康復(fù)訓(xùn)練的正確認(rèn)知，轉(zhuǎn)變情緒管理方法與社會(huì)支持，可有效提高患者康復(fù)自我效能，且隨著時(shí)間推移，效果愈佳。考慮與以下原因有關(guān)：認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)改變患者心理認(rèn)知，最大程度激發(fā)患者心理資源而達(dá)到行為轉(zhuǎn)變；以患者為中心，挖掘其內(nèi)心潛在不正確認(rèn)知，并進(jìn)行針對(duì)性個(gè)體干預(yù)；患者在行為改變中獲得康復(fù)療效，增強(qiáng)康復(fù)信心；家庭支持、社會(huì)支持與隨訪使患者獲得尊重與被關(guān)心需求，增加患者主觀康復(fù)信心。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)能提高腦卒中患者居家功能鍛煉依從性 功能鍛煉是降低腦卒中患者致殘率和復(fù)發(fā)率最有效的方法，能最大程度改善患者功能狀態(tài)［13］。由于自我效能水平、疾病知識(shí)掌握、社會(huì)支持等原因，使患者居家功能鍛煉依從性較差，其中自我效能對(duì)康復(fù)期患者應(yīng)對(duì)能力具有正向預(yù)測(cè)作用。鄭舟軍等［14］研究表明，腦卒中患者自我效能水平與其肢體功能康復(fù)進(jìn)程呈正相關(guān)，即提高患者自我效能水平有利于肢體功能康復(fù)進(jìn)程。DAVID等［15］的研究也表明，積極的態(tài)度、認(rèn)知有利于改善患者功能鍛煉依從性。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組患者功能鍛煉依從性總分分別為（25.58±2.916）分與（26.10±3.095）分，兩組患者功能鍛煉依從性較差；干預(yù)后，試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)功能鍛煉依從性評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），重復(fù)測(cè)量方差分析顯示：兩組患者功能鍛煉依從性總分的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)與交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)提高患者康復(fù)自我效能，轉(zhuǎn)變對(duì)康復(fù)功能鍛煉不合理的認(rèn)知，規(guī)范患者鍛煉方法，能提高患者功能鍛煉依從性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能和日?；顒?dòng)能力的改善［16］，提高康復(fù)效果。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)以患者個(gè)體為中心，以改變心理認(rèn)知為前提，通過(guò)認(rèn)知改變促進(jìn)行為改變，可提高腦卒中患者康復(fù)自我效能水平與功能鍛煉依從性，值得臨床借鑒。由于條件限制，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探索。

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