張翔宇，于 寰，段 凱，林麗紅，郭繼文，張 磊

（首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100241）

脊椎左右兩側(cè)均有1支椎動脈穿過橫突孔向頭顱延伸，于腦內(nèi)合二為一成基底動脈。椎基底動脈是腦部最重要的供血動脈，椎動脈和基底動脈會分散出大量粗細不一的小血管，為小腦、腦干、丘腦等提供豐富的血量供應(yīng)［1］。當(dāng)大腦后循環(huán)供血不足時患者會表現(xiàn)為反復(fù)眩暈，而椎基底動脈變異是導(dǎo)致大腦后循環(huán)缺血的常見原因之一。椎基底動脈變異非常復(fù)雜，主要包括管徑異常、行徑異常、椎動脈異位起源、重復(fù)或開窗畸形等，還可能合并其他顱內(nèi)血管病變；了解解剖變異對疾病的診斷及介入手術(shù)的實施有重要的指導(dǎo)意義［2-3］。以往臨床常通過尸檢、DSA、超聲等手段對椎動脈進行診斷，隨著CTA技術(shù)的不斷發(fā)展，其在椎基底動脈變異的診斷中逐漸受到重視［4］。本研究選取2012年8月至2017年2月在我院確診的椎基底動脈變異患者43例，對其DSA及CTA診斷結(jié)果進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例中，男28例，女15例；年齡37～79歲，平均（58.42±18.34）歲。臨床表現(xiàn)為頭暈、目眩、共濟失調(diào)、耳鳴、言語不清等；病程1～4年，平均（2.48±1.23）年。臨床診斷為椎基底動脈供血不足或腦血管意外。

1.2 儀器與方法

1.2.1 DSA診斷 采用Siemens平板減影血管機，經(jīng)股動脈穿刺頸內(nèi)動脈后置入動脈鞘行主動脈弓造影，并根據(jù)造影后主動脈弓形態(tài)的變異情況選擇性血管造影，對比劑劑量7～10 mL，流率5 m/s。采集患者雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)頸外動脈、雙側(cè)椎動脈的正側(cè)位圖像，若發(fā)現(xiàn)椎基底動脈異常可通過旋轉(zhuǎn)采集和三維重建技術(shù)使變異血管及其周圍結(jié)構(gòu)清晰顯示。

1.2.2 CTA診斷 采用GE 64層螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)：100～120 kV，500～650 mA，準(zhǔn)直 64×0.625mm，重建層厚 0.625mm，螺距 0.516，轉(zhuǎn)速0.4 s/r，矩陣512×512。患者取仰臥位，由足部向頭部進行掃描。使用高壓注射器由肘正中靜脈注射20 mL對比劑，流率5.0 mL/s，后以相同流率注射生理鹽水20 mL，于第8秒開始在第3～4頸椎間隙平面進行掃描。

1.3 圖像觀察 將原始圖像重建成層厚1.25mm的薄層圖像傳入GE AW 4.3工作站處理，采用剪影前或剪影后VR、MIP、CPR技術(shù)對圖像進行分析。比較DSA和CTA對椎基底動脈變異診斷的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 椎動脈異位起源 CTA檢查示9例椎動脈起始于主動脈弓，7例為左側(cè)椎動脈，另2例為右側(cè)椎動脈，左側(cè)椎動脈患者開口位于左頸動脈與左鎖骨下動脈間，其中4例異位起源進入C4或C5椎體的橫突間。右側(cè)椎動脈患者開口位于右側(cè)頸動脈與右側(cè)鎖骨下動脈間。5例管徑較對側(cè)健側(cè)椎動脈明顯狹窄，2例由主動脈弓直接延續(xù)發(fā)育至小腦后下動脈。與DSA診斷結(jié)果一致。

2.2 椎動脈行徑變異 CTA檢查示13例共17條椎動脈行徑變異（圖1），主要表現(xiàn)為椎動脈進入橫突孔的位置出現(xiàn)變異，或椎動脈走行表現(xiàn)出明顯迂曲。7條從左側(cè)的C5椎體橫突間異位穿入，3條從右側(cè)的C5椎體橫突間異位穿入，5條從左側(cè)C4椎體橫突間異位穿入，2條從右側(cè)C4椎體橫突間異位穿入。4例椎動脈變異行徑表現(xiàn)為由雙側(cè)橫突孔異位穿入。6例椎底動脈走向明顯過于迂曲，1例基底動脈壓迫延髓。與DSA診斷結(jié)果一致。

2.3 椎動脈管徑變異 CTA檢查示9例椎動脈管徑變異。其中左側(cè)椎動脈管徑異常6例，右側(cè)3例（圖2）；椎動脈顱內(nèi)段管徑變異2例，3例一側(cè)椎動脈延生至小腦發(fā)育為下動脈。椎動脈管徑異常的CTA主要表現(xiàn)為一側(cè)的椎動脈直徑較對側(cè)明顯增大，對側(cè)椎動脈全部或部分表現(xiàn)為均勻纖細，患者一側(cè)椎動脈直徑＜3mm。與DSA診斷結(jié)果一致。

2.4 重復(fù)或開窗畸形 CTA檢查示5例為單側(cè)椎動脈開窗畸形（圖3），其中1例合并顱內(nèi)動脈瘤；1例為雙側(cè)椎動脈開窗畸形，均發(fā)生于換取關(guān)節(jié)間隙寰樞關(guān)節(jié)間隙。與DSA診斷結(jié)果一致。

2.5 永存胚胎性血管 CTA檢查示6例永存胚胎性血管，其中1例伴大腦前交通動脈小動脈瘤。與DSA診斷結(jié)果一致。

圖1 男，57歲，椎動脈行徑變異，雙側(cè)椎動脈經(jīng)由C4椎間孔向上走行

圖2 男，63歲，椎動脈異位起源，右側(cè)椎動脈起自主動脈弓繞食管后方向右側(cè)走行

圖3 女，78歲，右側(cè)椎動脈開窗畸形，雙支均起源于右鎖骨下動脈，右支呈明顯扭曲，左側(cè)椎動脈開窗畸形并起源異位

圖4 男，42歲，左側(cè)椎動脈開窗畸形并起源異位

3 討論

椎基底動脈變異非常復(fù)雜，變異包括椎基底的起源部位、行徑、管徑、分支、數(shù)目等，臨床中起源部位及行徑變異的發(fā)生率最高；椎基底動脈變異易造成椎基底動脈供血不足而引發(fā)一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生命健康，因此準(zhǔn)確判斷椎基底動脈變異具有重要的臨床意義［5］。椎動脈起源部位異常會伴隨著行徑及管徑異常，椎動脈異常起源于主動脈弓會導(dǎo)致動脈行徑延長，進入橫突時的位置變高，沒有椎體的保護，椎底動脈易受到刺激而表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，椎動脈會受到周圍肌肉或筋膜的牽扯或擠壓，影響血流循環(huán)，血流量減少會引發(fā)椎底動脈缺血［6-7］。椎動脈起源于鎖骨下動脈第一段，最終對側(cè)椎動脈合并為基底動脈，在此過程中可能出現(xiàn)旁路血管結(jié)構(gòu)，即椎底動脈重復(fù)或成窗變異。血管局部發(fā)生窗式變異會增大血管彎曲度，造成血流流率改變，繼而對血管壁造成繼發(fā)性損害，最終形成粥樣硬化，增加腦血栓或管腔狹窄閉塞的風(fēng)險［8］?；讋用}與頸內(nèi)動脈間出現(xiàn)異常吻合的血管屬先天性變異，常合并顱內(nèi)動脈瘤等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腦梗死［9］。

DSA作為頭頸部血管病變診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能詳細反映血管的動態(tài)信息，對細小血管也有較高的分辨力，能清楚顯示椎基底動脈變異發(fā)生的位置、形態(tài)、類別及其與周圍組織關(guān)系，對后期介入及手術(shù)治療計劃的制訂有重要的臨床意義［10-11］。DSA為創(chuàng)傷性檢查，后期并發(fā)癥發(fā)生概率較大，年齡偏大患者不耐受，臨床應(yīng)用普及率不高；僅能顯示血管管腔的投影，即以二維圖像表達三維病變，血管管壁的結(jié)構(gòu)顯示易出現(xiàn)誤差。CTA對頭頸部血管病變診斷準(zhǔn)確率較高，掃描速度快，后期成像清晰，能清楚顯示椎基底動脈變異情況，且圖像后處理能力更強大，能以任意角度對頭頸部動脈進行重建，腔內(nèi)血管壁鈣化、腔內(nèi)腹壁斑塊等情況均能清晰顯示［12］。

總之，CTA對椎基底動脈變異診斷結(jié)果與DSA檢查相同，具有較高的應(yīng)用價值，能幫助醫(yī)師制訂最佳手術(shù)治療方案，值得臨床應(yīng)用推廣。