劉雙娟 李艷春 魏緒倉

(西安醫(yī)學院 陜西省人民醫(yī)院，西安 710068)

枝孢樣枝孢霉廣泛分布于自然界的土壤、某些動物的糞便、蔬菜、鳥巢、腐爛的樹木和水果中，據(jù)報道枝孢樣枝孢霉孢子可引起過敏反應和呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。若暴露于它們的孢子有可能患過敏性鼻炎、支氣管哮喘或外源性變應性肺泡炎等疾病[3]?，F(xiàn)報道1例罕見的侵襲性肺枝孢樣枝孢霉病，探討該菌的感染途徑、實驗室診斷方法、藥物敏感性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

患者女，52歲，因“反復咳嗽、咳痰1年余，加重伴氣短3周”于2017年10月10日收入院?；颊?年前受涼后出現(xiàn)劇烈性咳嗽，咳痰，易咳出，咳少量白黏痰，無痰中帶血，偶有胸悶氣短，無反酸、燒心、無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，就診多家醫(yī)院查胸部CT：支氣管擴張合并感染。給予輸液以及抗感染治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，上述癥狀反復發(fā)作。3周前無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，活動后伴輕度氣短，間斷有夜間不能平臥，夜間憋醒等癥狀，予抗感染治療無好轉(zhuǎn)，為求進一步診治，遂入我院。病程初期無盜汗、納差，無消瘦。飲食睡眠可。既往有肺結(jié)核史，生長于原籍，一直從事環(huán)衛(wèi)工作，否認其他地方及疫區(qū)居住史。查體：體溫36.6℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓104/60 mmHg。胸廓對稱無畸形，觸覺語顫雙側(cè)對稱，無增強及減弱，無胸膜摩擦感，叩診音清，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及彌漫性喘鳴，未聞及濕鳴，無胸膜摩擦音。輔助檢查：①胸部CT(2017-07-06，外院)：兩肺支氣管炎及肺不均勻空氣潴留，右肺上葉及左肺上葉舌段、下葉背段反復炎癥，氣管前間隙淋巴結(jié)腫大；②痰培養(yǎng) (2017-07-07，外院)：陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、黃曲霉；③肺功能 (2017-07-07，外院)：極重度阻塞性肺通氣功能障礙，重度小氣道功能障礙、重度肺氣腫、輕度限制性通氣功能障礙，氣道總阻力增高，周邊彈性阻力增高；④胸部CT (2017-09-20，外院)：雙肺支氣管擴張并感染，縱膈淋巴結(jié)腫大，考慮變應性支氣管肺曲霉病可能。入院初診：支氣管擴張并感染。

1.2 GM實驗

無菌操作取第2瓶肺泡灌洗液進行真菌聯(lián)合實驗，結(jié)果陽性。

1.3 真菌培養(yǎng)

將肺泡灌洗液接種于不含放線菌酮的沙氏培養(yǎng)基 (SDA)和土豆培養(yǎng)基 (PDA)上，26℃培養(yǎng)10 d，鏡下觀察，未見致病菌。

1.4 液基薄層形態(tài)學檢查

由專業(yè)人員將標本進行處理，經(jīng)過1 000 r/min，5 min離心、制片、瑞吉氏染色、鏡下觀察，兩次送檢標本均查見枝孢樣枝孢霉，其鏡下特征為橢圓形或圓柱形的分生孢子，光滑，淡到深褐色，并有黑暗的臍部 (見圖1)。

1.5 藥物敏感實驗

實驗室檢出枝孢樣枝孢菌后立即與臨床取得聯(lián)系，主管大夫再次留取標本行枝孢樣枝孢霉分離培養(yǎng)及藥敏試驗：參考美國國家實驗室標準委員會(NCCLS)推薦的產(chǎn)孢絲狀真菌試驗方案M27-A和M38-P。微量稀釋法進行最小抑菌濃度 (MIC)測定，所選菌懸液終濃度為 (0.4～0.5)×106CFU/mL，孵育溫度35℃，培養(yǎng)時間5～7 d。藥敏結(jié)果提示：枝孢樣枝孢霉對伊曲康唑 (traconazole)、咪康唑 (miconazole)、特比萘芬 (terbinafine)、酮康唑 (ketoconazole)、聯(lián)苯芐唑 (bifonazole)、制霉菌素 (mycostatin)、益康唑 (econazole)比較敏感，而對氟康唑 (fluconazol)不敏感。

圖1 枝孢樣枝孢霉孢子

2 診斷與治療

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、影像學檢查、G實驗及液基薄層細胞學檢查診斷為侵襲性肺枝孢樣枝孢霉病，依據(jù)藥敏結(jié)果和熱病指南給予患者伊曲康唑0.4 g/d抗真菌治療，依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果 (肺炎克雷伯菌感染)給予頭孢他啶抗細菌感染及對癥治療。2017年10月16日患者病情較前好轉(zhuǎn)，查體雙肺喘鳴音較前明顯減少。經(jīng)過對癥治療后臨床上取得了良好的療效。

3 討 論

枝孢樣枝孢霉屬于半知菌亞門，絲孢菌綱，暗色孢科的枝孢霉菌屬，其特征是：可在沙氏培養(yǎng)基 (SDA)上生長，仔細觀察菌落表面，有短絨毛狀灰色氣生菌絲，中央高于邊緣，黑色，背面同樣呈現(xiàn)黑色，顯微鏡觀察，可見分生孢子梗，頂端有分生孢子鏈，孢子呈向頂性生長。分生孢子梗呈假軸性產(chǎn)孢。孢子有刺或光滑，顏色由淡棕色到深棕色，有明顯的臍部，孢子相互連接，排列成串，但不呈關(guān)節(jié)狀。感染的臨床表現(xiàn)為皮下感染、角膜感染、肺部真菌感染[4]。早些時候，印度報道了第l例由枝孢樣枝孢霉引起的皮膚或皮下感染病例[5]。隨后逐漸報道了其引起的肺部感染、角膜炎[6]、皮膚軟組織感染等[7]。

枝孢樣枝孢霉屬于機會致病菌，迄今所報道的病例不多，由于其診斷和治療比較復雜，致病性及發(fā)病機制尚不十分清楚，容易造成臨床誤診、漏診，延誤患者病情。通過對本病例的分析以及文獻的回顧，我們得到以下提示：①該菌屬于機會致病菌，自然界分布較廣，可引起人體不同部位的感染，感染途徑可經(jīng)過外傷、呼吸道接觸感染。本例患者為中年女性，是一名環(huán)衛(wèi)工人，工作期間沒有很好的防護措施，并且經(jīng)常接觸各種各樣的垃圾，容易感染此菌；②伊曲康唑活性高于氟康唑，若懷疑此病，需經(jīng)驗性用藥時，可首先考慮伊曲康唑[8]。③該菌的快速、準確診斷至關(guān)重要，而液基薄層細胞學檢查，從形態(tài)上對該菌進行了初步鑒別，相對于傳統(tǒng)方法而言，該技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢[9]。④該菌檢測手段較多，如形態(tài)學水平、化學水平以及分子生物學水平檢查，可同時行多個項目檢測以提高陽性率。

4 結(jié) 語

枝孢霉感染對人類健康危害大，發(fā)病比較罕見，臨床重視度不高，易誤診、漏診。本病例患者通過液基薄層形態(tài)學檢查及臨床綜合判斷確診為枝孢樣枝孢霉感染，確診后給予合理用藥及治療，目前患者已經(jīng)康復出院。希望為臨床大夫提供一定的診斷思路和經(jīng)驗用藥指導，同時減輕患者的經(jīng)濟負擔。

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